骨質(zhì)疏松性髖臼骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響因素分析

羅盧，熊川，羅程

（武警四川省總隊(duì)醫(yī)院1.衛(wèi)勤處，2.骨科，3康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川樂(lè)山614000）

髖臼骨折是指因車(chē)禍、墜落等因素誘發(fā)的髖臼關(guān)節(jié)的高能量骨折，臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)功能受限等，若合并骨質(zhì)疏松癥，將會(huì)增加疾病的治療難度，影響患者生活質(zhì)量[1-2]。骨質(zhì)疏松性髖臼骨折早期以緩解疼痛和抗骨質(zhì)疏松治療為主，可有效改善患者生活質(zhì)量，但保守治療無(wú)法有效恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的推廣和普及，手術(shù)逐步成為骨質(zhì)疏松性髖臼骨折的首選治療方案，其中切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是常用的手術(shù)療法，其在恢復(fù)股骨頭臼匹配關(guān)系、固定髖關(guān)節(jié)等方面具有良好的臨床療效[4]。目前已有研究證實(shí)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)髖臼骨折的臨床療效，但術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳事件，嚴(yán)重降低患者生存質(zhì)量，甚至引發(fā)醫(yī)鬧糾紛[5]，而臨床對(duì)影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素尚無(wú)定論。因此本文研究骨質(zhì)疏松性髖臼骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響因素，旨在為提高患者髖關(guān)節(jié)功能提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月—2018年4月武警四川省總隊(duì)醫(yī)院骨科收治的341 例骨質(zhì)疏松性髖臼骨折患者，隨訪12 個(gè)月，因地址遷移等因素失訪23 例。根據(jù)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，將患者分成康復(fù)良好組257 例和康復(fù)不良組61 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，所有患者及其家屬簽屬知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)X 射線和CT 等影像學(xué)技術(shù)檢查確診為髖臼骨折，髖骨移位>5 mm，影響正?；顒?dòng)[6]；②摔倒、墜落或車(chē)禍等引發(fā)的新鮮的髖臼骨折，且均能耐受切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；③年齡60～75 歲；④骨密度≤-2.5 SD，且臨床病歷資料完整；⑤麻醉分級(jí)ASA為Ⅰ或Ⅱ型，能耐受全身麻醉誘導(dǎo)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并患有惡性腫瘤、凝血功能障礙及自身免疫疾病者；②合并病理性骨折等其他類(lèi)型骨折者；③合并吸毒或?yàn)E用抗生素病史者；④合并患有急性感染者；⑤合并患有心、腎及肝等重要臟器官?lài)?yán)重?fù)p害者；⑥髖臼骨折前有外傷史、骨科相關(guān)疾病或已存在髖關(guān)節(jié)受限情況者；⑦手術(shù)失敗或不配合者。

1.3 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

本研究患者由同一團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前均行常規(guī)X 射線、CT 和磁共振等影像學(xué)檢查，以全面評(píng)估患者髖臼骨折病情、軟組織損傷等；同時(shí)有針對(duì)性地設(shè)計(jì)手術(shù)入路方案，如后壁骨折、T 型骨折、后壁伴后柱骨折宜行K-L 后入路，前壁骨折和前柱骨折等行髂腹股溝前入路和雙柱骨折等行聯(lián)合入路。所有患者行連續(xù)硬膜外麻醉誘導(dǎo)，手術(shù)過(guò)程中需充分、完全剝離和暴露髖臼關(guān)節(jié)骨折端。首先針對(duì)簡(jiǎn)單骨折端行復(fù)位和固定操作，其次整體復(fù)位和固定髖臼骨折線部分，如髂骨、坐骨及骶髂關(guān)節(jié)等，重新恢復(fù)股骨臼初始位置，建立并固定接骨板。針對(duì)后壁缺損者，應(yīng)用自體髂骨修復(fù)缺損骨塊，同時(shí)修復(fù)后壁軟組織以增加骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。術(shù)后放置常規(guī)負(fù)壓引流，并給予抗感染治療。術(shù)后72 h拔除引流管，并根據(jù)恢復(fù)情況，行屈髖、屈膝和下肢負(fù)重等康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后即開(kāi)始隨訪，以門(mén)診或電話(huà)為主要形式，每3 個(gè)月隨訪1 次。

1.4 髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)

于術(shù)后1年應(yīng)用D′Aubigne 和Postal 評(píng)分[7]評(píng)估患者術(shù)后康復(fù)情況，包括疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和運(yùn)動(dòng)方面，每個(gè)維度6 分，滿(mǎn)分18 分，分值越高，表明患者關(guān)節(jié)恢復(fù)程度越佳。具體標(biāo)準(zhǔn)：18 分為優(yōu)；15～17 分為良；13～14 分為一般，< 13 分為差。本文中康復(fù)良好組為恢復(fù)程度優(yōu)良患者，而康復(fù)不良組為恢復(fù)程度一般和差的患者。

1.5 臨床資料采集

研究人員自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷以采集研究對(duì)象的基本信息，包括性別、年齡、民族、文化程度、居住狀態(tài)、體重指數(shù)（BMI）、吸煙史和飲酒史等人口學(xué)資料；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)冠心?。?、糖尿病、高血壓及肺炎等基礎(chǔ)疾??；致傷原因、骨折類(lèi)型、髖關(guān)節(jié)脫位、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度、手術(shù)入路、受傷至手術(shù)時(shí)間、復(fù)位質(zhì)量、下肢深靜脈血栓、神經(jīng)損傷、異位骨化、術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間等疾病情況。

1.6 質(zhì)量控制

本研究均由高年資、經(jīng)驗(yàn)豐富的同一團(tuán)隊(duì)執(zhí)行，以確保切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的質(zhì)量，降低手術(shù)本身因素。由研究人員對(duì)問(wèn)卷和量表進(jìn)行專(zhuān)業(yè)講解，指導(dǎo)患者獨(dú)立填寫(xiě)，且不得有暗示性或傾向性語(yǔ)言干擾患者或其家屬。調(diào)查結(jié)束后復(fù)查10%患者，不匹配率≤0.5%，以保證研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；影響因素的分析采用多因素Logistics 回歸模型。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者在年齡、飲酒史、肺炎、Letoune1-Judet 骨折分型、髖關(guān)節(jié)脫位、受傷至手術(shù)時(shí)間、復(fù)位質(zhì)量、下肢深靜脈血栓、異位骨化、神經(jīng)損傷、術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間方面比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者在性別、居住狀態(tài)、民族、文化程度、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度、吸煙史、BMI、冠心病、糖尿病、高血壓、致傷原因和手術(shù)入路方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較 例（%）

續(xù)表1

2.2 骨質(zhì)疏松性髖臼骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)影響因素的多因素Logistic回歸分析

以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，以術(shù)后髖關(guān)節(jié)是否恢復(fù)是否良好為因變量，行非條件多因素Logistic 逐步回歸分析，引入水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10。結(jié)果顯示：復(fù)位質(zhì)量[=2.748（95% CI：1.700，4.442）]、下肢深靜脈血栓[=2.440（95% CI：1.258，4.733）]、受傷至手術(shù)時(shí)間[=2.140（95% CI：1.393，3.288）]、術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療[=0.458（95% CI：0.213，0.985）]、異位骨化[=1.842（95% CI：1.021，3.323）]、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間[=0.582（95% CI：0.398，0.851）]及年齡[=1.523（95% CI：1.252，1.853）]是患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)不良的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。見(jiàn)表2、3。

表2 賦值表

表3 骨質(zhì)疏松性髖臼骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)影響因素的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

解剖學(xué)研究表明，髖臼是髖關(guān)節(jié)的重要組成部分，其骨折主要由擠壓暴力或間接暴力等引發(fā)，臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)范圍障礙及盆腔出血等病癥[8]。老年髖臼骨折患者，尤其是伴骨質(zhì)疏松癥者，具有骨密度降低、身體機(jī)能退化及骨折端愈合緩慢等特點(diǎn)，給臨床治療帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[9]。現(xiàn)階段臨床治療骨質(zhì)疏松性髖臼骨折的基本策略為緩解疼痛、復(fù)位骨折端及固定髖關(guān)節(jié)等[10]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前臨床治療髖臼骨折的常見(jiàn)方法，可有效復(fù)位骨折端，縮短骨折端愈合時(shí)間，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)能力[11]。但術(shù)后仍有部分患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，而臨床針對(duì)其獨(dú)立影響因素尚無(wú)定論[12]。

本研究結(jié)果表明，318 例髖臼骨折患者中，術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)康復(fù)優(yōu)良率為80.82%（257/318）。張?jiān)獎(jiǎng)椎萚13]治療的77 例髖臼骨折患者優(yōu)良率為80.5%，與本研究結(jié)果一致。兩組患者在飲酒史、年齡、肺炎、骨折類(lèi)型、髖關(guān)節(jié)脫位、受傷至手術(shù)時(shí)間、復(fù)位質(zhì)量、下肢深靜脈血栓、異位骨化、術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間等方面有差異。進(jìn)一步行非條件多因素Logistics 回歸分析結(jié)果顯示，復(fù)位質(zhì)量、下肢深靜脈血栓、受傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療、異位骨化、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間及年齡是患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)不良的獨(dú)立影響因素。髖臼骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，復(fù)位質(zhì)量和關(guān)節(jié)面穩(wěn)定性是其正常功能恢復(fù)的重要保證。亦有研究表明，復(fù)位質(zhì)量與異位骨化、關(guān)節(jié)炎等發(fā)生有關(guān)，因而復(fù)位質(zhì)量是髖臼骨折臨床療效和功能恢復(fù)的重要因素[14]。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇是影響骨折類(lèi)疾病康復(fù)的重要因素，研究發(fā)現(xiàn)髖臼骨折最佳手術(shù)時(shí)間為傷后1 周，骨折后10 d 機(jī)體會(huì)產(chǎn)生瘢痕，而骨折后3 周骨折端會(huì)生成瘢痕和骨痂，嚴(yán)重降低復(fù)位質(zhì)量，影響術(shù)后恢復(fù)[15]。老年患者因其重要器官、身體機(jī)能逐步衰退，骨密度降低會(huì)誘發(fā)其產(chǎn)生骨質(zhì)疏松癥，且年齡越高，癥狀越明顯，因而術(shù)后宜同步進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，以增加患者骨密度含量，縮短骨折端愈合時(shí)間，同時(shí)術(shù)后及時(shí)進(jìn)行循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練，不僅可以促進(jìn)血液循環(huán)、消除腫脹，降低下肢靜脈血栓發(fā)生率，而且可以促進(jìn)骨折端愈合，縮短患者住院時(shí)間[16-17]。本研究結(jié)果表明，術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間是患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)的獨(dú)立保護(hù)因素。因而臨床需針對(duì)上述因素制定適宜的干預(yù)措施，首先加強(qiáng)患者及其家屬髖臼骨折疾病相關(guān)知識(shí)的健康宣教，提高患者及其家屬對(duì)疾病關(guān)注度；其次臨床醫(yī)師需綜合、全方位評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，并制定針對(duì)性治療措施，以提高骨折復(fù)位質(zhì)量；術(shù)后需加強(qiáng)抗感染和骨質(zhì)疏松治療，建議患者在醫(yī)師指導(dǎo)下適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以降低長(zhǎng)期臥床誘發(fā)的下肢深靜脈血栓；為降低異位骨化對(duì)患者的影響，患者可適當(dāng)服用非甾體抗炎藥；患者受傷后需選擇適宜手術(shù)治療時(shí)機(jī)，降低骨痂和骨痕對(duì)復(fù)位的影響。本研究對(duì)象僅限于武警四川省總隊(duì)醫(yī)院一段時(shí)間內(nèi)收治的341 例髖臼骨折患者，并未能全面反映影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的全部因素，且樣本量和隨訪時(shí)間較短，因此仍需擴(kuò)大研究樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以驗(yàn)證并補(bǔ)充本文結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性。

綜上所述，復(fù)位質(zhì)量、下肢深靜脈血栓、受傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療、異位骨化、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間及年齡是影響骨質(zhì)疏松性髖臼骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)的獨(dú)立影響因素，臨床醫(yī)師宜根據(jù)上述指標(biāo)制定干預(yù)措施，以提高患者關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，改善患者生活質(zhì)量。