羅盧,熊川,羅程
(武警四川省總隊(duì)醫(yī)院1.衛(wèi)勤處,2.骨科,3康復(fù)醫(yī)學(xué)科,四川樂山614000)
髖臼骨折是指因車禍、墜落等因素誘發(fā)的髖臼關(guān)節(jié)的高能量骨折,臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛和活動功能受限等,若合并骨質(zhì)疏松癥,將會增加疾病的治療難度,影響患者生活質(zhì)量[1-2]。骨質(zhì)疏松性髖臼骨折早期以緩解疼痛和抗骨質(zhì)疏松治療為主,可有效改善患者生活質(zhì)量,但保守治療無法有效恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的推廣和普及,手術(shù)逐步成為骨質(zhì)疏松性髖臼骨折的首選治療方案,其中切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是常用的手術(shù)療法,其在恢復(fù)股骨頭臼匹配關(guān)系、固定髖關(guān)節(jié)等方面具有良好的臨床療效[4]。目前已有研究證實(shí)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對髖臼骨折的臨床療效,但術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳事件,嚴(yán)重降低患者生存質(zhì)量,甚至引發(fā)醫(yī)鬧糾紛[5],而臨床對影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素尚無定論。因此本文研究骨質(zhì)疏松性髖臼骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響因素,旨在為提高患者髖關(guān)節(jié)功能提供依據(jù)。
選取2015年6月—2018年4月武警四川省總隊(duì)醫(yī)院骨科收治的341 例骨質(zhì)疏松性髖臼骨折患者,隨訪12 個月,因地址遷移等因素失訪23 例。根據(jù)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況,將患者分成康復(fù)良好組257 例和康復(fù)不良組61 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn),所有患者及其家屬簽屬知情同意書。
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)X 射線和CT 等影像學(xué)技術(shù)檢查確診為髖臼骨折,髖骨移位>5 mm,影響正?;顒覽6];②摔倒、墜落或車禍等引發(fā)的新鮮的髖臼骨折,且均能耐受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù);③年齡60~75 歲;④骨密度≤-2.5 SD,且臨床病歷資料完整;⑤麻醉分級ASA為Ⅰ或Ⅱ型,能耐受全身麻醉誘導(dǎo)。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并患有惡性腫瘤、凝血功能障礙及自身免疫疾病者;②合并病理性骨折等其他類型骨折者;③合并吸毒或?yàn)E用抗生素病史者;④合并患有急性感染者;⑤合并患有心、腎及肝等重要臟器官嚴(yán)重?fù)p害者;⑥髖臼骨折前有外傷史、骨科相關(guān)疾病或已存在髖關(guān)節(jié)受限情況者;⑦手術(shù)失敗或不配合者。
本研究患者由同一團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù),術(shù)前均行常規(guī)X 射線、CT 和磁共振等影像學(xué)檢查,以全面評估患者髖臼骨折病情、軟組織損傷等;同時有針對性地設(shè)計(jì)手術(shù)入路方案,如后壁骨折、T 型骨折、后壁伴后柱骨折宜行K-L 后入路,前壁骨折和前柱骨折等行髂腹股溝前入路和雙柱骨折等行聯(lián)合入路。所有患者行連續(xù)硬膜外麻醉誘導(dǎo),手術(shù)過程中需充分、完全剝離和暴露髖臼關(guān)節(jié)骨折端。首先針對簡單骨折端行復(fù)位和固定操作,其次整體復(fù)位和固定髖臼骨折線部分,如髂骨、坐骨及骶髂關(guān)節(jié)等,重新恢復(fù)股骨臼初始位置,建立并固定接骨板。針對后壁缺損者,應(yīng)用自體髂骨修復(fù)缺損骨塊,同時修復(fù)后壁軟組織以增加骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。術(shù)后放置常規(guī)負(fù)壓引流,并給予抗感染治療。術(shù)后72 h拔除引流管,并根據(jù)恢復(fù)情況,行屈髖、屈膝和下肢負(fù)重等康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后即開始隨訪,以門診或電話為主要形式,每3 個月隨訪1 次。
于術(shù)后1年應(yīng)用D′Aubigne 和Postal 評分[7]評估患者術(shù)后康復(fù)情況,包括疼痛、關(guān)節(jié)活動范圍和運(yùn)動方面,每個維度6 分,滿分18 分,分值越高,表明患者關(guān)節(jié)恢復(fù)程度越佳。具體標(biāo)準(zhǔn):18 分為優(yōu);15~17 分為良;13~14 分為一般,< 13 分為差。本文中康復(fù)良好組為恢復(fù)程度優(yōu)良患者,而康復(fù)不良組為恢復(fù)程度一般和差的患者。
研究人員自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷以采集研究對象的基本信息,包括性別、年齡、民族、文化程度、居住狀態(tài)、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史和飲酒史等人口學(xué)資料;冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心?。?、糖尿病、高血壓及肺炎等基礎(chǔ)疾??;致傷原因、骨折類型、髖關(guān)節(jié)脫位、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度、手術(shù)入路、受傷至手術(shù)時間、復(fù)位質(zhì)量、下肢深靜脈血栓、神經(jīng)損傷、異位骨化、術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時間等疾病情況。
本研究均由高年資、經(jīng)驗(yàn)豐富的同一團(tuán)隊(duì)執(zhí)行,以確保切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的質(zhì)量,降低手術(shù)本身因素。由研究人員對問卷和量表進(jìn)行專業(yè)講解,指導(dǎo)患者獨(dú)立填寫,且不得有暗示性或傾向性語言干擾患者或其家屬。調(diào)查結(jié)束后復(fù)查10%患者,不匹配率≤0.5%,以保證研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。
數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,比較用χ2檢驗(yàn);影響因素的分析采用多因素Logistics 回歸模型。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組患者在年齡、飲酒史、肺炎、Letoune1-Judet 骨折分型、髖關(guān)節(jié)脫位、受傷至手術(shù)時間、復(fù)位質(zhì)量、下肢深靜脈血栓、異位骨化、神經(jīng)損傷、術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時間方面比較,經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者在性別、居住狀態(tài)、民族、文化程度、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度、吸煙史、BMI、冠心病、糖尿病、高血壓、致傷原因和手術(shù)入路方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 兩組患者臨床資料比較 例(%)
續(xù)表1
以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量,以術(shù)后髖關(guān)節(jié)是否恢復(fù)是否良好為因變量,行非條件多因素Logistic 逐步回歸分析,引入水準(zhǔn)為0.05,剔除水準(zhǔn)為0.10。結(jié)果顯示:復(fù)位質(zhì)量[=2.748(95% CI:1.700,4.442)]、下肢深靜脈血栓[=2.440(95% CI:1.258,4.733)]、受傷至手術(shù)時間[=2.140(95% CI:1.393,3.288)]、術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療[=0.458(95% CI:0.213,0.985)]、異位骨化[=1.842(95% CI:1.021,3.323)]、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時間[=0.582(95% CI:0.398,0.851)]及年齡[=1.523(95% CI:1.252,1.853)]是患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)不良的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表2、3。
表2 賦值表
表3 骨質(zhì)疏松性髖臼骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)影響因素的多因素Logistic回歸分析參數(shù)
解剖學(xué)研究表明,髖臼是髖關(guān)節(jié)的重要組成部分,其骨折主要由擠壓暴力或間接暴力等引發(fā),臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛、活動范圍障礙及盆腔出血等病癥[8]。老年髖臼骨折患者,尤其是伴骨質(zhì)疏松癥者,具有骨密度降低、身體機(jī)能退化及骨折端愈合緩慢等特點(diǎn),給臨床治療帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[9]?,F(xiàn)階段臨床治療骨質(zhì)疏松性髖臼骨折的基本策略為緩解疼痛、復(fù)位骨折端及固定髖關(guān)節(jié)等[10]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前臨床治療髖臼骨折的常見方法,可有效復(fù)位骨折端,縮短骨折端愈合時間,恢復(fù)髖關(guān)節(jié)活動能力[11]。但術(shù)后仍有部分患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳,而臨床針對其獨(dú)立影響因素尚無定論[12]。
本研究結(jié)果表明,318 例髖臼骨折患者中,術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)康復(fù)優(yōu)良率為80.82%(257/318)。張?jiān)獎椎萚13]治療的77 例髖臼骨折患者優(yōu)良率為80.5%,與本研究結(jié)果一致。兩組患者在飲酒史、年齡、肺炎、骨折類型、髖關(guān)節(jié)脫位、受傷至手術(shù)時間、復(fù)位質(zhì)量、下肢深靜脈血栓、異位骨化、術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時間等方面有差異。進(jìn)一步行非條件多因素Logistics 回歸分析結(jié)果顯示,復(fù)位質(zhì)量、下肢深靜脈血栓、受傷至手術(shù)時間、術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療、異位骨化、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時間及年齡是患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)不良的獨(dú)立影響因素。髖臼骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,復(fù)位質(zhì)量和關(guān)節(jié)面穩(wěn)定性是其正常功能恢復(fù)的重要保證。亦有研究表明,復(fù)位質(zhì)量與異位骨化、關(guān)節(jié)炎等發(fā)生有關(guān),因而復(fù)位質(zhì)量是髖臼骨折臨床療效和功能恢復(fù)的重要因素[14]。手術(shù)時機(jī)選擇是影響骨折類疾病康復(fù)的重要因素,研究發(fā)現(xiàn)髖臼骨折最佳手術(shù)時間為傷后1 周,骨折后10 d 機(jī)體會產(chǎn)生瘢痕,而骨折后3 周骨折端會生成瘢痕和骨痂,嚴(yán)重降低復(fù)位質(zhì)量,影響術(shù)后恢復(fù)[15]。老年患者因其重要器官、身體機(jī)能逐步衰退,骨密度降低會誘發(fā)其產(chǎn)生骨質(zhì)疏松癥,且年齡越高,癥狀越明顯,因而術(shù)后宜同步進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療,以增加患者骨密度含量,縮短骨折端愈合時間,同時術(shù)后及時進(jìn)行循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練,不僅可以促進(jìn)血液循環(huán)、消除腫脹,降低下肢靜脈血栓發(fā)生率,而且可以促進(jìn)骨折端愈合,縮短患者住院時間[16-17]。本研究結(jié)果表明,術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時間是患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)的獨(dú)立保護(hù)因素。因而臨床需針對上述因素制定適宜的干預(yù)措施,首先加強(qiáng)患者及其家屬髖臼骨折疾病相關(guān)知識的健康宣教,提高患者及其家屬對疾病關(guān)注度;其次臨床醫(yī)師需綜合、全方位評估患者病情嚴(yán)重程度,并制定針對性治療措施,以提高骨折復(fù)位質(zhì)量;術(shù)后需加強(qiáng)抗感染和骨質(zhì)疏松治療,建議患者在醫(yī)師指導(dǎo)下適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,以降低長期臥床誘發(fā)的下肢深靜脈血栓;為降低異位骨化對患者的影響,患者可適當(dāng)服用非甾體抗炎藥;患者受傷后需選擇適宜手術(shù)治療時機(jī),降低骨痂和骨痕對復(fù)位的影響。本研究對象僅限于武警四川省總隊(duì)醫(yī)院一段時間內(nèi)收治的341 例髖臼骨折患者,并未能全面反映影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的全部因素,且樣本量和隨訪時間較短,因此仍需擴(kuò)大研究樣本量,延長隨訪時間,以驗(yàn)證并補(bǔ)充本文結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性。
綜上所述,復(fù)位質(zhì)量、下肢深靜脈血栓、受傷至手術(shù)時間、術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療、異位骨化、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時間及年齡是影響骨質(zhì)疏松性髖臼骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)的獨(dú)立影響因素,臨床醫(yī)師宜根據(jù)上述指標(biāo)制定干預(yù)措施,以提高患者關(guān)節(jié)活動能力,改善患者生活質(zhì)量。