李福春,李超,鄧瑀
(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨四科,黑龍江哈爾濱150000)
脛骨與股骨下端接觸面在骨科解剖學(xué)中稱為脛骨平臺,是機(jī)體膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu),在機(jī)體正?;顒又邪l(fā)揮重要作用[1-2]。同時脛骨平臺缺乏相應(yīng)的肌肉組織保護(hù),在外界暴力作用下易出現(xiàn)骨折,特別是隨著車禍、事故的頻發(fā),近年來脛骨平臺骨折發(fā)生率呈升高趨勢[3-4]。對于脛骨平臺骨折嚴(yán)重的患者,如出現(xiàn)脛骨干骺端粉碎性移位、關(guān)節(jié)面塌陷、周圍韌帶撕裂等,同時還伴有肢體腫脹、軟組織損傷等,在入院后的治療應(yīng)以恢復(fù)軟組織損傷和骨折處的牽引復(fù)位為首要任務(wù)[5-6]。根據(jù)患者的軟組織損傷恢復(fù)情況及骨折牽引復(fù)位效果擇期進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)已成為臨床治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的主要思路。目前臨床常用的術(shù)前處理方案有跟骨牽引和臨時外固定架,而既往多項報道顯示,臨時外固定架在各型開放性骨折損傷的初始治療中有良好的表現(xiàn)[7-8]。為此,本研究以哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院近期收治的復(fù)雜脛骨平臺骨折患者作為研究對象,患者均進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療,分別比較患者術(shù)前給予臨時外固定架和跟骨牽引處理的療效,以期為臨床治療提供參考。
選取2020年1月—2020年12月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的復(fù)雜脛骨平臺骨折患者104 例作為研究對象。根據(jù)不同的手術(shù)方式將患者分為外固定組(55 例)和牽引組(49 例)。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)CT、X 射線檢查確診為復(fù)雜脛骨平臺骨折;②新鮮骨折;③Schatzker 骨折分型為Ⅳ、Ⅴ型;④具有手術(shù)治療的指征,能夠耐受本研究的手術(shù)治療方式;⑤自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①陳舊性骨折患者;②有手術(shù)禁忌證患者;③合并骨質(zhì)疏松患者;④凝血功能障礙患者;⑤精神狀態(tài)異?;颊?。脫落剔除標(biāo)準(zhǔn):①基礎(chǔ)資料、臨床資料缺失或不完善的患者;②隨訪期間失訪的患者。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。
表1 兩組患者一般資料比較
1.2.1 外固定組患者進(jìn)行復(fù)雜脛骨平臺骨折內(nèi)固定術(shù)治療,術(shù)前予以臨床外固定架處理和硬膜外麻醉。在患者的股骨髁及脛骨平臺骨折遠(yuǎn)端骨干處置入2 枚Schanz 釘,同時采用專業(yè)的固定夾和連接桿以盡可能達(dá)到解剖復(fù)位狀態(tài),實現(xiàn)生物力線恢復(fù)。然后在C 型臂X 射線透視下觀察患者骨折處的復(fù)位效果,確認(rèn)復(fù)位效果良好后將外固定架上的螺栓擰緊,完成內(nèi)固定術(shù)的前處理操作。待患者骨折處皮膚或軟組織腫脹消退后,進(jìn)而用二期的鋼板內(nèi)固定術(shù)治療?;颊呷盱o脈麻醉,平臥位,對骨折處進(jìn)行牽引復(fù)位。然后在骨折外側(cè)切開單切口,充分暴露患者的脛骨平臺,將塌陷處骨塊撬起,有骨實質(zhì)缺損的患者予以異體骨植入。骨折處復(fù)位修補滿意后以克氏針先行固定,置入鋼板完成內(nèi)固定治療。
1.2.2 牽引組患者進(jìn)行復(fù)雜脛骨平臺骨折內(nèi)固定術(shù)治療,術(shù)前予以跟骨牽引處理。操作步驟:從內(nèi)踝尖部與足跟后下緣聯(lián)線中點,由內(nèi)向外穿入(避免傷及脛后神經(jīng)),傷肢用枕墊起,局部麻醉后將鋼針與手術(shù)臺平行,由內(nèi)向外刺入軟組織直達(dá)跟骨,然后用骨錘或手搖鉆促其穿通跟骨,穿出對側(cè)皮膚,鋼針兩側(cè)皮外部分需等長,且牽引的力線應(yīng)與骨折近端的軸線一致。牽引的重量為患者體重的10%~15%,牽引完成后擇期進(jìn)行鋼板內(nèi)固定治療,內(nèi)固定操作方法同外固定架組。兩組患者的手術(shù)操作均由同一醫(yī)師完成。
①手術(shù)指標(biāo)。包括接診至內(nèi)固定術(shù)時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。②術(shù)后并發(fā)癥。③手術(shù)效果。用手術(shù)優(yōu)良率表示,以HSS 膝關(guān)節(jié)功能評分評估患者的手術(shù)優(yōu)良率,HSS評分包括疼痛(30分)、功能(22分)、肌力(10分)、活動度(18分)、屈曲畸形(10 分)、穩(wěn)定性(10 分),總分100 分,分值越高患者的膝關(guān)節(jié)功能越好。評分≥85分為優(yōu),70~84 分為良,60~69 分為可,< 60 分為差[9]。手術(shù)優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/每組例數(shù)×100%。④隨訪。患者進(jìn)行為期3個月的門診隨訪,記錄骨折愈合時間、膝關(guān)節(jié)活動度、HSS膝關(guān)節(jié)評分,骨折愈合時間判斷標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)X射線檢查顯示患者的骨痂形成、骨折線模糊或消失。
數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較用t檢驗,計數(shù)資料以率(%)表示,比較用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
兩組患者手術(shù)情況比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),外固定組接診至內(nèi)固定術(shù)時間、手術(shù)時間、住院時間較牽引組短,術(shù)中出血量較牽引組少。見表2。
表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 (±s)
表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 (±s)
組別外固定組牽引組t 值P 值n 55 49接診至內(nèi)固定術(shù)時間/d 6.17±2.36 8.58±2.62 4.935 0.000手術(shù)時間/min 109.32±13.87 127.38±15.69 6.231 0.000術(shù)中出血量/ml 186.37±28.26 245.72±32.64 9.938 0.000住院時間/d 14.62±4.72 18.09±5.23 3.557 0.001
兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.835,P=0.028),外固定組低于牽引組。見表3。
表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 例(%)
兩組患者術(shù)后手術(shù)優(yōu)良率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.235,P=0.040),外固定組高于牽引組。見表4。
表4 兩組患者術(shù)后手術(shù)優(yōu)良率比較
兩組患者術(shù)后隨訪情況比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),外固定組骨折愈合時間短于牽引組,膝關(guān)節(jié)活動度大于牽引組,HSS 膝關(guān)節(jié)評分高于牽引組。見表5。
表5 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較 (±s)
表5 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較 (±s)
組別n外固定組牽引組t 值P 值55 49骨折愈合時間/d 67.28±7.72 76.21±8.89 5.483 0.000膝關(guān)節(jié)活動度/(°)108.37±12.27 99.21±10.28 4.099 0.000 HSS膝關(guān)節(jié)評分86.17±7.82 80.29±6.92 4.039 0.000
復(fù)雜脛骨平臺骨折是臨床骨科中較為嚴(yán)重的骨折損傷,經(jīng)CT 檢查顯示為脛骨干骺端粉碎性移位、關(guān)節(jié)面塌陷等。同時該類患者還伴有骨折區(qū)域的肌肉筋膜組織的損傷,入院后即開展早期內(nèi)固定手術(shù)會增加患者的手術(shù)并發(fā)癥,如術(shù)后感染、皮膚壞死、軟組織損傷加重、愈合不良等,嚴(yán)重影響患者的手術(shù)療效。根據(jù)既往的研究報道及骨科臨床治療理論實踐發(fā)展,應(yīng)先行處理復(fù)雜型脛骨平臺骨折患者的軟組織損傷并對骨折處推廣牽引復(fù)位[10-11]。而內(nèi)固定術(shù)前的臨床固定處理可即時穩(wěn)定骨折,初始、快速有效固定不再加重軟組織損傷,并避免鋼板內(nèi)固定手術(shù)給患者帶來的軟組織和骨組織感染高風(fēng)險,減少并發(fā)癥發(fā)生。目前臨床常用的術(shù)前處理方案有跟骨牽引和臨時外固定架兩種,但以何種處理方式有助于提高患者的手術(shù)效果,目前尚未形成統(tǒng)一共識[12-13]。
本研究結(jié)果顯示,①外固定組接診至內(nèi)固定術(shù)時間、手術(shù)時間、住院時間較牽引組短,術(shù)中出血量較牽引組少。表明應(yīng)用外固定架能夠縮短患者的術(shù)前等待時間和術(shù)中操作時間,并降低患者的手術(shù)損傷,有助于內(nèi)固定手術(shù)的順利完成。這是因為臨時外固定架的放置可以初步發(fā)揮良好的固定作用,減少患者骨折端的移位和局部軟組織的滲出[14-15]。避免骨折區(qū)域及周圍軟組織再次損傷,降低手術(shù)難度[16]。而跟骨牽引復(fù)位多存在骨折端穩(wěn)定性差和易在外力作用下發(fā)生骨塊移位等問題,并可能造成患者軟組織、肌肉組織的二次損傷,骨折區(qū)的腫脹難以快速消失,進(jìn)而增加患者的手術(shù)等待時間及手術(shù)操作難度[17]。②外固定組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于牽引組。這是因為外固定架固定穩(wěn)固,極大地降低對患者周圍肌肉、神經(jīng)及血管再次損傷,手術(shù)的安全性得以提高[18-19]。③外固定組手術(shù)優(yōu)良率高于牽引組,提示應(yīng)用外固定架能夠取得好的手術(shù)效果。④臨時外固定架能夠促進(jìn)骨折愈合,提高患者預(yù)后[20]。這是因為跟骨牽引對周圍肌肉、神經(jīng)及血管再次損傷,給術(shù)后康復(fù)進(jìn)程帶來嚴(yán)重影響,骨折區(qū)域腫脹疼痛還導(dǎo)致患者難以耐受早期主動功能鍛煉,而外固定架的應(yīng)用能大大降低患者的相關(guān)損傷風(fēng)險,患者內(nèi)固定術(shù)后可順利開展早期功能訓(xùn)練,提高手術(shù)的優(yōu)良率,骨折愈合時間顯著縮短[21-22]。
綜上所述,對復(fù)雜脛骨平臺骨折患者在內(nèi)固定術(shù)前予以臨時外固定架處理能夠發(fā)揮良好的術(shù)前輔助作用,保障內(nèi)固定手術(shù)順利進(jìn)行,提高手術(shù)優(yōu)良率,降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)患者骨折愈合及獲得良好的預(yù)后,值得臨床推薦。