直接前入路與后外側(cè)入路初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床療效比較*

白文藝，吳晗，吳一博，于浩然，呂浩，姚運(yùn)峰，程文丹

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，安徽合肥230601）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty, THA）常用于治療股骨頭壞死、髖骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折等終末髖部疾病[1-2]。目前THA 最常使用的兩種手術(shù)入路方式為直接前入路（direct anterior approach,DAA）和后外側(cè)入路（posterolateral approach, PLA）[3]。DAA 是從股直肌與縫匠肌、闊筋膜張肌的肌間隙實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換，較PLA 具有微創(chuàng)、損傷小、早期功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4]，且DAA 患者出血量較少[5-6]。近年來，隱性失血逐漸引起臨床醫(yī)師的重視，被作為關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)的一項(xiàng)參考指標(biāo)。在關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后發(fā)現(xiàn)隱性失血并及時(shí)處理，充分恢復(fù)血液循環(huán)功能，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。本研究回顧性分析了安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科收治的初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床資料，探究?jī)煞N入路方式在初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效，為骨科臨床醫(yī)師行THA 時(shí)提供一定的借鑒依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2019年7月于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科行初次單側(cè)THA 285例患者的臨床資料。其中采用DAA 患者100 例作為DAA 組，PLA患者185例作為PLA組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次單側(cè)THA；②采用DAA或PLA入路；③病因?yàn)楣晒穷^壞死（FicatⅢ或Ⅳ期）、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折（GardenⅣ型）、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（Crowe Ⅲ型[7]）；④手術(shù)由同一手術(shù)、護(hù)理團(tuán)隊(duì)完成；⑤術(shù)前凝血功能正常；⑥使用生物型假體；⑦圍手術(shù)期外未輸自體或異體血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①一期雙側(cè)THA；②病歷資料不完整；③初次置換前有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；④體重指數(shù)≥30 kg/m2；⑤髖關(guān)節(jié)感染治愈后繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎；⑥合并多種內(nèi)科疾病；⑦術(shù)后未行抗凝治療；⑧術(shù)中及術(shù)后顯性失血量>1 000 ml；⑨全髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)；⑩血友病性髖關(guān)節(jié)炎。其中，股骨頸骨折69 例（DAA 組25 例，PLA 組44 例）；骨性關(guān)節(jié)炎101 例（DAA 組37 例，PLA組64例）；股骨頭壞死90例（DAA組31例，PLA 組59 例）；先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良25 例（DAA 組7 例，PLA 組18 例）。手術(shù)均由2 位有10年以上關(guān)節(jié)置換術(shù)經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)的熟練醫(yī)生完成。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備患者均已完善術(shù)前常規(guī)檢查：血常規(guī)、生物化學(xué)檢查、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、空腹血糖、凝血功能、下肢血管彩色超聲、心臟彩色超聲等。詳細(xì)評(píng)估患者凝血功能及血液系統(tǒng)指標(biāo)，通過術(shù)前模板測(cè)量選擇合適的假體類型及放置位置。

1.2.2 DAA組患者全身麻醉，側(cè)臥位。自髂前上棘遠(yuǎn)端向下、向后各2 cm，朝向腓骨小頭，做一長(zhǎng)8～10 cm 切口。切開皮膚、皮下組織，沿闊筋膜張肌與縫匠肌間隙進(jìn)入，顯露并切除前方關(guān)節(jié)囊。顯露股骨頸，沿轉(zhuǎn)子間線水平（約小轉(zhuǎn)子上方1 cm）截?cái)喙晒穷i，用取頭器取出股骨頭，使髖臼顯露充分，銼磨髖臼，植入髖臼假體及內(nèi)襯。松解并翹起股骨近端，髓腔銼逐步擴(kuò)髓至合適位置，安裝假體試模，復(fù)位檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)至滿意程度，透視見假體大小適合，雙下肢等長(zhǎng)，取出試模，植入相應(yīng)股骨柄及股骨頭假體，逐層關(guān)閉切口。

1.2.3 PLA 組患者全身麻醉，側(cè)臥位。以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為中心，自髂后上棘至股骨大粗隆沿股骨干延伸，做一長(zhǎng)10～12 cm 切口。逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜，鈍性分離臀大肌纖維，下肢屈曲和內(nèi)旋，顯露外旋肌群在大粗隆后的止點(diǎn)，于止點(diǎn)處切斷，切開關(guān)節(jié)囊，顯露髖關(guān)節(jié)。于小轉(zhuǎn)子上方1.0～1.5 cm 截?cái)喙晒穷i，去除股骨頭，暴露髖臼，銼磨髖臼，植入假體和內(nèi)襯。將髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、屈曲和內(nèi)收，顯露股骨近端，髓腔銼逐步擴(kuò)髓至合適位置，安裝假體試模，復(fù)位檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)至滿意程度，透視見假體大小適合，雙下肢等長(zhǎng)，取出試模，植入相應(yīng)股骨柄及股骨頭假體。修復(fù)主要的髖周肌肉，逐層關(guān)閉切口。

1.2.4 圍手術(shù)期管理兩組患者的圍手術(shù)期處理方案相同。術(shù)前均預(yù)防性應(yīng)用氨甲環(huán)酸2.0 g（靜脈輸液手術(shù)前30 min），均未放置引流關(guān)節(jié)及輸自體血或異體血治療?；颊呔谑中g(shù)后第1 天給予皮下注射低分子肝素鈉4 000 IU/d（意大利阿爾法韋士曼制藥公司）或口服利伐沙班10 mg/d（德國拜耳醫(yī)藥保健公司）的抗凝治療，患者手術(shù)后第1 天復(fù)查血常規(guī)。兩組患者均接受相同的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，麻醉清醒后即開始髖、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)和主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，術(shù)后第1 天開始行股四頭肌功能鍛煉，并在助行器輔助下下地行走，通過術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練后，可逐漸棄助行器直至患肢完全負(fù)重行走。

1.2.5 隨訪術(shù)后12～18 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪。獲得隨訪結(jié)果240 例，其中，DAA 組80 例，PLA 組160 例。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床指標(biāo)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、圍手術(shù)期失血總量、隱性失血量、隱性失血量占比、直腿抬高時(shí)間、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM），視覺模擬評(píng)分法（VAS）和Harris 評(píng)分。

1.3.2 隱性失血量隱性失血量=由GROSS 方程計(jì)算的失血總量-直接測(cè)量的顯性失血+輸入異體血或引流血回輸?shù)目偭縖8]。其中，根據(jù)GROSS 方程計(jì)算的失血總量理論值=術(shù)前血容量（PBV）×（術(shù)前Hct-術(shù)后Hct）。PBV=K1×身高（m）+K2×體重（kg）+K3（男性患者K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女性患者K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。DAA 組失血總量、隱性失血量、隱性失血量占比小于PLA 組，手術(shù)時(shí)間、直腿抬高時(shí)間短于PLA 組。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后Harris評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后4 周、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后12 個(gè)月的Harris 評(píng)分比較，經(jīng)重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)Harris 評(píng)分有差異（F=3 835.903，P=0.000）；②兩組患者Harris 評(píng)分有差異（F=18.649，P=0.000），DAA 組較PLA 組高；③兩組患者Harris 評(píng)分變化趨勢(shì)有差異（F=20.339，P=0.000）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后Harris評(píng)分比較 （分，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后Harris評(píng)分比較 （分，±s）

組別DAA組PLA組n 80 160術(shù)前30.90±8.57 30.45±6.92術(shù)后1周64.45±6.26 56.35±9.29術(shù)后4周77.80±5.30 73.15±6.64術(shù)后3個(gè)月85.80±3.84 84.95±5.00術(shù)后6個(gè)月91.95±2.26 91.65±3.43術(shù)后12個(gè)月93.70±1.43 93.30±2.15

2.4 兩組患者手術(shù)前后靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前，術(shù)后1 周、術(shù)后4 周、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分比較，經(jīng)重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)靜息狀態(tài)下的組內(nèi)VAS 評(píng)分有差異（F=2784.609，P=0.000）；②兩組患者靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分有差異（F=4.489，P=0.035）；③兩組患者靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分變化趨勢(shì)有差異（F=9.354，P=0.000）。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分比較 （±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分比較 （±s）

組別DAA組PLA組n 80 160術(shù)前6.85±0.97 6.80±0.98術(shù)后1周3.55±0.67 3.95±0.74術(shù)后4周1.45±0.50 1.65±0.48術(shù)后3個(gè)月0.38±0.18 0.39±0.19術(shù)后6個(gè)月0.30±0.10 0.33±0.13

2.5 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)ROM比較

兩組患者術(shù)后1周、術(shù)后4周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后12 個(gè)月的ROM 比較，經(jīng)重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)間屈曲、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)度有差異（F=552.025、1 469.583、1 510.920、1 341.713、1 684.888和1 002.958，均P=0.000）；②兩組患者屈曲、外旋活動(dòng)度有差異（F=9.600 和9.282，P=0.002 和0.003），而后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋活動(dòng)度無差異（F=0.114、2.275、0.252 和1.505，P=0.736、0.133、0.616 和0.221）；③兩組患者屈曲、后伸、內(nèi)收、外旋活動(dòng)度變化趨勢(shì)有差異（F=14.589、2.573、2.577 和12.765，P=0.000、0.039、0.038 和0.000），而外展、內(nèi)旋活動(dòng)度變化趨勢(shì)無差異（F=0.542 和1.058，P=0.705 和0.378）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)ROM指標(biāo)比較 [（°），±s]

表5 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)ROM指標(biāo)比較 [（°），±s]

組別n 屈曲DAA組PLA組80 160術(shù)后1周68.75±11.01 59.30±13.03術(shù)后4周75.75±11.06 73.50±11.77術(shù)后3個(gè)月84.25±7.676 82.25±7.00術(shù)后6個(gè)月91.19±5.75 91.62±5.79術(shù)后12個(gè)月95.75±3.99 94.75±3.71后伸組別術(shù)后1周5.45±1.40 5.65±1.42 DAA組PLA組術(shù)后4周8.70±2.06 8.85±1.43術(shù)后3個(gè)月12.40±2.60 12.85±2.56術(shù)后6個(gè)月13.13±2.11 12.95±2.25術(shù)后12個(gè)月14.00±1.88 13.75±1.95組別內(nèi)收術(shù)后1周7.25±2.50 6.90±2.26術(shù)后4周12.30±1.96 12.35±2.32 DAA組PLA組術(shù)后3個(gè)月16.75±2.40 16.20±3.09術(shù)后6個(gè)月18.80±3.18 18.50±2.92術(shù)后12個(gè)月22.15±2.55 21.10±3.28組別外展術(shù)后1周7.75±3.72 7.30±4.10術(shù)后4周10.00±2.25 9.90±2.39術(shù)后3個(gè)月17.20±2.50 16.90±3.07 DAA組PLA組術(shù)后6個(gè)月21.50±4.23 21.70±4.37術(shù)后12個(gè)月22.85±3.35 22.60±3.47內(nèi)旋組別術(shù)后1周7.75±3.38 7.30±3.32 DAA組PLA組術(shù)后4周12.75±3.72 12.25±3.35術(shù)后3個(gè)月17.50±4.06 17.25±3.35術(shù)后6個(gè)月23.75±6.73 22.10±6.00術(shù)后12個(gè)月30.25±5.84 30.30±5.37

續(xù)表5

3 討論

THA 是目前報(bào)道的存在大失血量的手術(shù)之一（平均1 735 ml）[9]。為了能夠充分暴露股骨和髖臼側(cè)，THA 術(shù)中一定程度的軟組織松解與剝離通常是必須的，而且為了準(zhǔn)確地安裝假體，還需對(duì)股骨進(jìn)行充分?jǐn)U髓，這些操作不可避免地增加術(shù)中失血量[10]和術(shù)后引流量[11]。THA 術(shù)中及術(shù)后血液大量丟失，不僅增加術(shù)后疼痛發(fā)生率，而且增加術(shù)后貧血、感染、心臟衰竭等圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[12]。失血過多可導(dǎo)致術(shù)后假體周圍感染、傷口愈合緩慢和住院時(shí)間延長(zhǎng)[13-15]。雖然輸血可有效解決THA 術(shù)中、術(shù)后大量失血問題，但高輸血率及輸血量也可能發(fā)生過敏反應(yīng)、血管內(nèi)溶血和傳染血源性疾病等不良反應(yīng)。同時(shí)血液制品數(shù)量限制和高昂的費(fèi)用，也會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，減少THA 圍手術(shù)期失血成為臨床骨科醫(yī)師密切關(guān)注并急需解決的問題。

有研究表明，除顯性失血外，術(shù)中創(chuàng)傷引起機(jī)體纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)而導(dǎo)致的隱性失血也是THA 圍手術(shù)期大量失血的主要原因[16-17]。隱性失血約占THA 圍手術(shù)期失血總量的26%～60%[18]。近期有報(bào)道提到，THA 術(shù)后隱性失血量可作為關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)的一項(xiàng)參考指標(biāo)[19-21]。而隱性失血的存在可進(jìn)一步加劇THA 術(shù)后貧血，增加術(shù)后假體周圍感染及傷口愈合緩慢的可能，故臨床骨科醫(yī)師不僅要注意到顯性失血，也要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理隱性失血。

隨著THA 微創(chuàng)快速康復(fù)技術(shù)的不斷發(fā)展，DAA 在THA 術(shù)中的應(yīng)用得到了廣泛推廣。目前，關(guān)于微創(chuàng)小切口能減少術(shù)中隱性失血量的報(bào)道較少，且意見不一[22]。臨床上，DAA 和PLA 是THA術(shù)中應(yīng)用較為廣泛的兩種入路。傅維德等[5]、倪喆等[6]研究發(fā)現(xiàn)，相較于PLA，DAA 患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均減少，具有術(shù)后疼痛較輕、假體位置良好、下地時(shí)間較早、住院時(shí)間縮短等優(yōu)點(diǎn)，且兩種入路的術(shù)后短期療效均較為滿意。查小偉等[23]研究發(fā)現(xiàn)DAA 不僅術(shù)中切口小、出血量少，且有助于患者術(shù)后早期功能鍛煉。

綜上所述，與PLA 入路相比，DAA 入路的手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，術(shù)后疼痛較輕，有利于早期功能恢復(fù)，可以減少THA 圍手術(shù)期的失血總量、隱性失血量及隱性失血量占比。