老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者感染現(xiàn)狀及其影響因素分析*

李丹，馬秀紅，李春影，李曉晨，劉威，陳炳鵬

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院1.感染管理部，2.眼底病科，3.關(guān)節(jié)外科，吉林長春130041）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科較為常見的手術(shù)之一，主要用于股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死、髖關(guān)節(jié)病、股骨粗隆間骨折及骨性關(guān)節(jié)炎等疾病的治療，是一種已經(jīng)成熟的外科技術(shù)[1-2]。老年人群由于存在骨質(zhì)脫鈣，多伴有骨質(zhì)疏松，加之其活動能力下降易摔倒，是行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要人群[3]。醫(yī)院作為病原微生物較為集中的場所，術(shù)后醫(yī)院感染是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生感染不利于患者術(shù)后恢復(fù)，甚至可引起患者死亡，增加患者的心理及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[4-5]。本研究選取在吉林大學(xué)第二醫(yī)院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的411 例老年患者為研究對象，通過回顧性分析其臨床特征，探討患者術(shù)后醫(yī)院感染現(xiàn)狀及其危險因素，從而提出具有針對性的管理措施，以期降低醫(yī)院感染發(fā)生率，改善老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2019年12月在吉林大學(xué)第二醫(yī)院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者411 例作為研究對象。其中，男性151例，女性260例；年齡65～91 歲，平均（70.73±5.14）歲；股骨頸骨折167 例，股骨頭缺血性壞死127 例，髖關(guān)節(jié)病86 例，股骨粗隆間骨折21 例，骨性關(guān)節(jié)炎10 例；合并高血壓143 例，糖尿病72 例，心臟病14 例。根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[6]，將411 例患者分為感染組（23 例）與未感染組（388 例）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參加實驗并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)及麻醉指征；②年齡≥65 歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①術(shù)前診斷為關(guān)節(jié)感染患者；②貧血、凝血功能障礙患者；③長期應(yīng)用免疫抑制劑、激素類藥物者；④合并惡性腫瘤患者。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者感染部位，采用VITEK 全自動細(xì)菌鑒定儀（法國生物梅里埃中國有限公司）鑒定病原菌。以銅綠假單胞桿菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922 及肺炎克雷伯菌ATCC700603 為質(zhì)控菌株（廣東環(huán)凱微生物科技有限公司）。比較感染組與未感染組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病、心臟?。┖喜⑶闆r等一般資料，血紅蛋白、白蛋白等實驗室生化指標(biāo)，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、尿管滯留時間、抗菌藥物方案（方案A：連續(xù)應(yīng)用抗菌藥物≥7 d；方案B：術(shù)前30 min 給予抗菌藥物，術(shù)后連續(xù)應(yīng)用抗菌藥物3 d）等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗；影響因素的分析用多因素Logistic 回歸分析模型。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 411 例老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者醫(yī)院感染情況

411 例患者有23 例發(fā)生醫(yī)院感染，發(fā)生率為5.60%。感染部位為呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚感染、血行感染的患者分別為11 例（47.83%）、8 例（34.78%）、2 例（8.70%）、2 例（8.70%）。

2.2 23例醫(yī)院感染患者病原菌分布情況

23 例醫(yī)院感染患者中共檢測出35 株病原菌，其中大腸埃希菌9 株（25.71%）、金黃色葡萄球菌7 株（20.00%）、 凝固酶陰性葡萄球菌7 株（20.00%）、肺炎克雷伯菌6 株（17.14%）、表皮葡萄球菌4 株（11.43%）、糞腸球菌2 株（5.71%）。

2.3 感染組與未感染組患者臨床資料比較

兩組性別、合并高血壓、心臟病、抗菌藥物方案及假體產(chǎn)地比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組年齡、合并糖尿病、血紅蛋白、白蛋白、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、異體輸血及尿管滯留時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），感染組年齡高于非感染組，血紅蛋白、白蛋白水平低于非感染組，手術(shù)時間及尿管滯留時間較非感染組延長，術(shù)中出血量、異體輸血、合并糖尿病患者比例高于非感染組。見表1。

表1 感染組與未感染組患者臨床資料比較

2.4 老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后醫(yī)院感染影響因素的Logistic回歸分析

對表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行量化賦值，以年齡、糖尿病、血紅蛋白、白蛋白、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、異體輸血及尿管滯留時間為自變量，以是否感染為因變量（見表2）。為提高統(tǒng)計效率并使回歸結(jié)果清晰，將部分為連續(xù)數(shù)值的自變量按兩組總均值進(jìn)行分段（分層），轉(zhuǎn)化成兩分類變量。采用逐步多因素Logistic 回歸分析，α入=0.05，α出=0.10。結(jié)果顯示，年齡> 75 歲[=3.328（95% CI：1.727，8.414）]、合并糖尿病[=17.201（95% CI：1.201，36.352）]、手術(shù)時間> 2 h[=6.424（95% CI：3.262，21.197）]、術(shù)中出血量> 600 ml[=1.015（95% CI：1.005，10.025）]、異體輸血[=12.026（95% CI：1.246，26.045）]、尿管滯留時間> 48 h[=1.545（95% CI：1.178，12.028）]是老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后醫(yī)院感染的危險因素（P<0.05）；血紅蛋白>100 g/L [=0.237（95% CI：0.086，6.652）]、白蛋白>28 g/L [=0.762（95% CI：0.615，9.944）]是其保護(hù)因素（P<0.05）。見表3。

表2 賦值表

表3 老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后醫(yī)院感染影響因素的Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

本研究中，411 例患者中23 例發(fā)生醫(yī)院感染，發(fā)生率為5.60%，略高于湯華林等[7]提出的3.11%，分析其原因為本研究對象為老年患者，術(shù)后感染風(fēng)險較高，其中感染部位包括呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚感染、血行感染，與周佩敏等[8]研究結(jié)果基本一致；此外，相較于未感染組，感染組患者年齡、血紅蛋白、白蛋白水平較高，手術(shù)時間及尿管滯留時間較長，術(shù)中出血量、異體輸血及合并糖尿病患者比例較高，且多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示上述因素是老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后醫(yī)院感染的獨立影響因素，分析其原因可能包括以下方面：①高齡患者免疫力相對低下，身體各器官、機能處于衰退狀態(tài)，一旦細(xì)菌入侵，易發(fā)生感染[9]；②合并糖尿病患者由于血糖較高，影響白細(xì)胞的黏附與吞噬能力，更利于細(xì)菌的生長與繁殖[10]；③白蛋白及血紅蛋白水平較低，反映機體免疫能力下降，白蛋白水平降低可導(dǎo)致傷口延遲愈合，血紅蛋白水平降低可引起各臟器輸氧量降低，最終導(dǎo)致感染風(fēng)險增加[11]；④手術(shù)時間長增加在空氣中暴露的時間，尿管滯留時間長可引起病原微生物沿導(dǎo)管逆行，增加尿路感染風(fēng)險[12]，術(shù)中出血量大需要異體輸血的患者，由于供體血液中的白細(xì)胞及血小板與患者不同，可能產(chǎn)生輸血反應(yīng)，導(dǎo)致患者白細(xì)胞水平降低、抵抗力下降，從而引起感染。卞榮鵬等[13]以516 例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對象，通過多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染與患者年齡、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)中出血量及輸血量密切相關(guān)；楊登峰等[14]對390 例行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染組患者手術(shù)時間較長，且合并糖尿病患者比例較高；LENGUERRAND 等[15]對2 705 例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行2.6～7.0年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，年齡、BMI 指數(shù)及合并糖尿病是術(shù)后關(guān)節(jié)感染的危險因素；祖華燕等[16]對行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間長、糖尿病史及術(shù)后引流時間長是其術(shù)后感染的危險因素，上述研究均與本研究結(jié)論一致。

針對上述老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后醫(yī)院感染的危險因素，提出以下相應(yīng)管理措施，加大對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，尤其是開展醫(yī)務(wù)人員?？瓶垢腥緲I(yè)務(wù)培訓(xùn)：①術(shù)前應(yīng)對老年患者進(jìn)行全面檢查，掌握其基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀況等，對于營養(yǎng)不良患者可通過營養(yǎng)支持等方式加強營養(yǎng)供應(yīng)，必要時可輸注紅細(xì)胞；②針對糖尿病患者，應(yīng)于術(shù)前動態(tài)監(jiān)測其血糖變化，對于血糖較高或不穩(wěn)定的患者可采取注射胰島素的方式將其血糖控制在8～10 mmol/L 方可進(jìn)行手術(shù)；③對于術(shù)中出血量較多的患者，可采取低血壓麻醉下自體血回輸?shù)姆绞浇档彤愺w輸血應(yīng)用率，并在保障手術(shù)質(zhì)量的前提下，對手術(shù)室內(nèi)人數(shù)進(jìn)行縮減、適當(dāng)縮短手術(shù)時間，尿管滯留時可選取氣囊尿管，降低脫落風(fēng)險，并在過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，且盡量控制在48 h 以內(nèi)將其拔除；④為了降低感染發(fā)生風(fēng)險，醫(yī)師在術(shù)后還應(yīng)做好創(chuàng)口清潔及抗感染工作。由于研究樣本受限，感染組患者例數(shù)相對較少，后期還需進(jìn)一步擴大樣本量，通過多中心研究對引起醫(yī)院感染的危險因素進(jìn)行篩選；⑤出臺相應(yīng)的管理措施和指導(dǎo)方案，通過制定宣教手冊等方式指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員在術(shù)后做好手管理、創(chuàng)口清潔、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等抗感染工作，同時加大對臨床科室的督導(dǎo)力度，將感染發(fā)生率納入臨床科室的績效考核。

綜上所述，年齡、營養(yǎng)狀況、合并糖尿病、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、異體輸血及尿管滯留時間與老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后醫(yī)院感染關(guān)系密切，對高?；颊邞?yīng)及早采取相應(yīng)管理措施，降低患者術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險。