泛影葡胺在1例PICC患者淋巴液滲漏的應(yīng)用效果觀察及護(hù)理體會(huì)

王俊 張瑜

摘要：目的 通過分析1例PICC患者淋巴液滲漏的原因，局部使用泛影葡胺后的效果觀察，并總結(jié)其護(hù)理體會(huì)，為以后護(hù)理工作提供依據(jù)。方法：總結(jié)1例PICC淋巴液滲漏患者的主要臨床資料，分析發(fā)生淋巴液滲漏的原因，以及使用泛影葡胺前后的效果觀察。并總結(jié)其護(hù)理體會(huì)。結(jié)果：此例患者局部使用泛影葡胺3天后滲液停止。提高患者舒適度，并取得患者及家屬的信任，治療也得以順利進(jìn)行。在護(hù)理過程中，此方法效果良好，值得在此類病人中推廣。結(jié)論 PICC淋巴液滲漏的原因較多且復(fù)雜，一旦發(fā)生，患者會(huì)出現(xiàn)焦慮與不滿情緒，增加患者的治療費(fèi)用，加大護(hù)士的工作量。為提高患者的帶管舒適度和滿意度，我們應(yīng)采取合理護(hù)理措施，做好患者及家屬心理護(hù)理，減輕患者的焦慮情緒，使PICC淋巴液滲漏得到較好的護(hù)理結(jié)局。

關(guān)鍵詞：泛影葡胺;PICC;淋巴液滲漏;護(hù)理體會(huì)

經(jīng)外周靜脈置人的中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinserted central catheter，PICC）是指由外周靜脈（貴要靜脈，肘正中靜脈，頭靜 脈、大隱靜脈等）置管，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的方法[1-2]。

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC），因其創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用于臨床靜脈治療[3]，能夠?yàn)榛颊咛峁└咝У闹委熗緩?，降低藥物外滲風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可延長導(dǎo)管留置時(shí)間，減輕反復(fù)穿刺的痛苦[4]。但其使用過程中不可避免地存在各類并發(fā)癥現(xiàn)象，其中包括置管后穿刺點(diǎn)滲液。 相關(guān)研究指出， 國內(nèi)穿刺點(diǎn)滲液發(fā)生率為 1.61%～ 2.4%[5]，國外研究報(bào)道持續(xù)滲血和滲液（>3 d）的發(fā)生率為 24.1%[5]。一旦穿刺點(diǎn)發(fā)生滲液，需要頻繁更換貼膜，不僅增加了護(hù)士的工作量，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有的患者無法耐受因此帶來的種種不便而提前拔管。本科室于2020年6月收治 1 例宮頸癌術(shù)后同步放化療患者在超聲引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)置入PICC 患者。術(shù)中過程順利，術(shù)后患者發(fā)生穿刺點(diǎn)滲液，采取有效措施，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，56歲，于2020年6月3日主因?qū)m頸癌術(shù)后你行同步放化療收住入院，入院時(shí)完善相關(guān)檢查后，遵醫(yī)囑給予同步放化療。入院后于2020年6月5日遵醫(yī)囑在超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)給予右上肢肘上貴要靜脈置入舒貝康4FrPICC導(dǎo)管，置管者由本科室經(jīng)驗(yàn)豐富并具有置管資質(zhì)的腫瘤專科護(hù)士嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作。置管過程順利，一次成功，置管后穿刺點(diǎn)加壓包扎，穿刺點(diǎn)紗布無滲血、滲液，置入深度43cm，外漏5cm，臂圍25cm。術(shù)畢前往放射科拍片定位，尖端位置在第7肋間，心包切記處。當(dāng)日給予TP方案化療，輸液過程順利，無堵管等現(xiàn)象。置管后第2天，穿刺點(diǎn)少量出現(xiàn)淡黃色清水樣滲液，約為4ml，當(dāng)班護(hù)士給予PICC維護(hù)，穿刺點(diǎn)繼續(xù)墊紗布，外貼3M敷貼，并用自粘彈力繃帶加壓包扎24小時(shí)，同上方法繼續(xù)維護(hù)qd，持續(xù)7天。06-14患者仍有少量滲液，淡黃色清水樣，約3ml，PICC貼膜覆蓋皮膚出現(xiàn)瘙癢，有散在紅色皮疹，遵醫(yī)囑給予局部用藥，每次PICC維護(hù)時(shí)給予寶寶膚專家局部外涂，持續(xù)3天，皮疹好轉(zhuǎn)，但穿刺點(diǎn)仍有滲液?？紤]頻繁換藥對(duì)局部的刺激，后改為每兩天維護(hù)一次，仍有滲液，患者滲液長達(dá)近2月，在這期間，用過藻酸鹽敷料，均效果不佳，皮疹因滲液侵蝕反復(fù)出現(xiàn)。08-02患者穿刺點(diǎn)仍有滲液，穿刺點(diǎn)滴1-2滴泛影葡胺，再墊無菌紗布，外貼3M敷貼，嚴(yán)密觀察48小時(shí)，穿刺點(diǎn)紗布干燥無滲液。08-04滲液停止，為防止再滲液，重復(fù)上述方法，08-06患者滲液完全停止，PICC穿刺點(diǎn)局部皮膚清潔干燥，皮膚紅疹消退。08-07患者放療結(jié)束帶管出院。

2 護(hù)理方法

2.1滲液原因分析

①淋巴管特征原因?由于上肢淺淋巴管內(nèi)側(cè)部分起自手掌和前臂尺側(cè)的淋巴管，數(shù)量多，循貴要靜脈方向行進(jìn)，淺淋巴管位于皮下，與淺靜脈伴行，肘部淋巴管叢與淺靜脈伴行，任何介入性操作均可引起組織不同程度的損傷，而 且淋巴管在B超下沒有辦法進(jìn)行辨認(rèn)，使得置管后淋巴液滲漏仍 然會(huì)有發(fā)生。②護(hù)理操作因素：由于置管常于皮下 0.5cm 到 2.5cm 進(jìn)行，導(dǎo)管、血管鞘與穿刺針行走在皮下的距離較長，損傷到皮下組織，修復(fù)時(shí)有一定的難度，組織間液或淋巴液滲出，極可能引起穿刺點(diǎn)滲液。 穿刺點(diǎn)與擴(kuò)皮深度、范圍，置管鞘旋入與麻醉劑皮下注射亦有一定的關(guān)聯(lián)。③病情原因：患者為宮頸癌術(shù)后同步放化療，機(jī)體免疫力低下，血管彈性差，皮下脂肪少，組織松弛，置管后周圍組織包裹不嚴(yán)，組織液會(huì)自穿刺部位滲出，引起滲液。

2.2護(hù)理措施

（1）觀察與記錄：置管后嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液，局部皮膚有無異常，導(dǎo)管是否固定妥當(dāng)，并做好交接班。置管后24h除更換敷料外， 若出現(xiàn)滲液及滲血，需將敷料及時(shí)更換，使穿刺部位的皮膚保持干燥清潔，避免感染。另外，在敷料更換時(shí)還應(yīng)對(duì)滲液顏色、量加強(qiáng)觀察，了解是否存在感染跡象， 例如穿刺處皮膚是否存在膿性分泌物、紅腫等。護(hù)理人員每班進(jìn)行仔細(xì)交接，每日測量并記錄患者臂圍情況，記錄患者敷料情況以及患者主觀感受，發(fā)現(xiàn)異常情 況及時(shí)處理。

（2）換藥方法

在滲液期間，經(jīng)過多種換藥方法均效果不佳，我們采用穿刺點(diǎn)滴泛影葡胺后換藥。

①用物準(zhǔn)備?3MPICC換藥包1個(gè)，5ml空針1個(gè)。

②藥物準(zhǔn)備?泛影葡胺1支，必須確?；颊叻河捌习菲ぴ囮幮?。

③具體方法?先以常規(guī)消毒后充分待干，再將泛影葡胺抽吸在5ml空針內(nèi)，去掉針頭，在穿刺點(diǎn)滴1-2滴泛影葡胺，然后取出換藥包內(nèi)的小方紗，將1ml左右泛影葡胺滴在小方紗的中央，待穿刺點(diǎn)的泛影葡胺完全待干后，將滴有泛影葡胺的小方紗壓在穿刺點(diǎn)，最后按常規(guī)換藥方法貼上敷貼，并固定好導(dǎo)管。48h后再重復(fù)上述方法換藥一次。期間必須嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)滲液情況，詢問病人局部有無不良反應(yīng)。

（3）心理護(hù)理

患者本身患者癌癥，心情比較復(fù)雜，再加上PICC長時(shí)間的滲液給患者帶來不適，頻繁地?fù)Q藥不但會(huì)延長住院時(shí)間，而且會(huì)增加住院費(fèi)用，加大病人經(jīng)濟(jì)上的分擔(dān)，會(huì)使病人產(chǎn)生緊張焦慮和不滿的情緒。因此，對(duì)患者及家屬的心理護(hù)理尤為重要。首先，護(hù)理人員需要耐心細(xì)致的向患者解釋情況，并盡力取得患者的信任與配合，尤其是出院患者需要按時(shí)回院進(jìn)行管道維護(hù)，保證護(hù)理的質(zhì)量。與此同時(shí)，應(yīng)該根據(jù)情況采取不同措施對(duì)患者的情況進(jìn)行積極處理，在取得一定效果時(shí)就需要不斷給患者信心，除外，盡可能滿足患者一些合理要求，為我們的進(jìn)一步護(hù)理提供有效保障。

（4）健康教育

告知患者日常生活中的注意事項(xiàng)，學(xué)會(huì)自我觀察，如發(fā)現(xiàn)異常可及時(shí)告知護(hù)士及時(shí)處理。置管側(cè)手臂勿出現(xiàn)大幅度運(yùn)動(dòng)，加壓包扎期間觀察患者置管側(cè)手臂情況，如出現(xiàn)腫脹等不適需要告之護(hù)理人員及時(shí)調(diào)整彈力繃帶的松緊程度。

3 討論與總結(jié)

PICC在腫瘤化療患者中已廣泛應(yīng)用，對(duì)于腫瘤患者起到重要的作用。但PICC置管期間并發(fā)癥也給患者及護(hù)士帶來很多困擾。如PICC 置管后穿刺點(diǎn)滲液，一旦出現(xiàn)，處理不當(dāng)容易增加感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，更甚者只能拔出導(dǎo)管[6]，不但影響患者的治療舒適度的同時(shí)，還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而引起患者的不滿情緒。因此，我們首先要進(jìn)行原因分析總結(jié)，采取有效措施盡量避免此類情況發(fā)生。如果最終無法避免此情況發(fā)生，需要首先做好患者的心理護(hù)理，取得患者的理解信任與配合，根據(jù)患者具體情況采取有效的護(hù)理措施積極進(jìn)行處理。此病例在穿刺點(diǎn)滴泛影葡胺后再換藥，效果較好，而且避免長期滲液引起的皮疹，甚至感染發(fā)生，從而提高患者的舒適程度及滿意度，治療值得在此類患者中推廣使用。

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