不同通氣方式對老年腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者肺氧合功能及肺部并發(fā)癥的影響

王亞林 徐 鵬 郭東旭

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八九醫(yī)院麻醉科，河南平頂山 467000）

由于老年人呼吸系統(tǒng)退化，胃癌發(fā)病率、病死率隨著人口老齡化逐漸上升，臨床常用手術(shù)治療老年胃癌患者[1]，但腹腔鏡胃癌根治術(shù)時頭低足高位、氣腹引起膈肌抬高，增加胸腔內(nèi)壓，胸肺下降，引起肺泡不張，損傷術(shù)后肺功能，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥，常規(guī)采用呼氣末正壓、肺復(fù)張、減少吸收CO2、維護肌張力等預(yù)防肺不張[2]，本研究探討不同通氣方式對老年腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者肺氧合功能及肺部并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2018 年6 月至2019 年8 月至我院行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的60 例老年患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為容量控制通氣組（VCV）、壓力控制通氣組（PCV）、容量控制通氣聯(lián)合呼氣末正壓通氣組（VP）、壓力控制通氣聯(lián)合呼氣末正壓組（PP），每組15 人，各組性別、年齡、BMI、ASA 分級的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①患者癥狀及臨床診斷均符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②胃癌無周圍組織器官廣泛浸潤和遠處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除全身性疾病，包括嚴(yán)重肝、肺、心、腎功能不全者；②合并嚴(yán)重肺部疾??；③伴有認(rèn)知功能障礙者。本研究經(jīng)我院倫理委員會同意批準(zhǔn)。

1.2 方法：患者進入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測脈搏氧飽合度、心電圖、無創(chuàng)血壓，開放外周靜脈通路，行橈動脈穿刺置管術(shù)，監(jiān)測動脈壓傳感器，4 組患者均行全麻，純氧加壓通氣3min，BIS 值降至60 后進行氣管插管，連通麻醉機通氣，控制通氣模式、氧流量、氧濃度、潮氣量、呼吸頻率，呼氣末二氧化碳分壓為35～40mmHg。取30°頭低腳高位后，VCV 組參數(shù)不變，VP 組加5cmH2O PEEP，P 組調(diào)節(jié)潮氣量為8mL/kg，呼氣末二氧化碳分壓為35～40mmHg，PP 組在P 組基礎(chǔ)上加用5cmH2O PEEP，術(shù)中氣腹壓力控制在11～13mmHg。

1.3 觀察指標(biāo)[4]：比較4 組患者不同時間點呼吸力學(xué)指標(biāo)Ppeak、Cdyn 和肺功能指標(biāo)OI、A-aDO2以及術(shù)后3d 內(nèi)肺部并發(fā)癥發(fā)生情況。①記錄氣腹前5min（T1）、氣腹后30min（T2）、氣腹后90min（T3）、氣腹結(jié)束后10min（T4）時患者的氣道峰壓（Ppeak）、動態(tài)肺順應(yīng)性Cdyn=VT/（Ppeak-PEEP）；②計算患者不同時間點肺氧和指數(shù)（OI）、肺泡—動脈氧分壓差（A-aDO2），OI = PaO2/FiO2，A-aDO2=（PB-PH2O）×FiO2-PaCO2/R-PaO2；③肺部并發(fā)癥包括：低氧血癥，指吸空氣時SpO<90%、肺炎。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：運用SPSS20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4 組患者不同時間點呼吸力學(xué)指標(biāo)對比：4 組患者T2-3 時Ppeak 較T1 時增高，Cdyn 較T1 時降低，Ppeak 水平依次為PCV 組、PP 組、VCV 組、VP組，Cdyn 水平依次為PP 組、PCV 組、VP 組、VCV組，T3-4 時PP 組Cdyn 水平與VP 組相比顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

表1 4 組患者不同時間點呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

表1 4 組患者不同時間點呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

注：與T1 時比較*P<0.05；與V 組比較aP<0.05；與P 組比較bP<0.05；與VP 組比較cP<0.05

指標(biāo) T1 T2 T3 T4 Ppeak（cmH2O） VCV 組 14.23±1.02 26.91±2.36* 26.35±2.51* 15.10±2.15 PCV 組 14.03±1.20 24.65±2.31*a 24.10±2.36*a 14.65±1.98 VP 組 14.26±1.33 28.98±2.54*ab 28.96±2.45*ab 15.36±2.19 PP 組 14.45±1.59 25.13±2.35*abc 25.56±2.34*abc 14.36±1.38 F 值 0.260 10.130 10.670 0.790 P 值 0.852 0.000 0.000 0.505 Cdyn（ml/cmH2O） VCV 組 38.94±5.47 20.36±5.98* 20.13±5.65* 31.52±6.95*PCV 組 35.67±5.15 27.68±6.98*a 25.96±4.41*a 33.64±6.85*VP 組 38.68±5.42 24.36±7.12*ab 24.36±5.26*ab 34.65±6.77*PP 組 34.52±5.06 30.97±6.86*abc 28.96±6.32*abc 36.12±7.25*F 值 2.600 6.805 6.835 1.165 P 值 0.060 0.000 0.000 0.334

2.2 4 組患者不同時間點肺功能指標(biāo)對比：4 組患者T2-3 時A-aDO2較T1 時增高，OI 較T1 時降低，與VCV 組相比，PCV 組、VP 組、PP 組OI 顯著增高、A-aDO2顯著降低，T3-4 時PP 組、VP 組與VCV組、PCV 組相比A-aDO2降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

表2 4 組患者不同時間點肺功能指標(biāo)比較 （±s）

表2 4 組患者不同時間點肺功能指標(biāo)比較 （±s）

注：與T1 時比較*P<0.05；與V 組比較aP<0.05；與P 組比較bP<0.05；與VP 組比較cP<0.05

指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 T4 OI( mmHg) VCV 組 460.23±50.36 390.24±30.28* 385.62±30.11* 440.61±40.93*PCV 組 465.21±50.35 400.20±35.41*a 400.34±35.14*a 435.60±40.21*VP 組 473.65±51.52 429.32±35.25*ab 430.68±35.94*ab 445.63±45.63*PP 組 468.05±50.66 435.63±40.21*abc 438.96±40.98*abc 448.64±50.34*F 值 0.185 5.796 7.413 0.254 P 值 0.907 0.001 0.000 0.861 A-aDO2( mmHg) VCV 組 84.63±1.45 145.36±2.61* 147.94±2.14* 98.56±1.64*PCV 組 82.31±1.67 143.31±2.25*a 141.64±2.64*a 101.15±1.69*a VP 組 83.36±1.52 130.14±2.31*ab 130.33±2.52*ab 96.85±1.31*ab PP 組 80.20±1.96 124.31±2.12*abc 125.36±2.65*abc 95.02±1.63*abc F 值 0.188 287.350 256.260 41.120 P 值 0.912 0.000 0.000 0.000

2.3 4 組患者的并發(fā)癥發(fā)生率：VCV 組患者的并發(fā)癥發(fā)生率（40.00%）高于PCV 組（26.67%）及VP 組（26.67%），同時均高于PP 組（6.67%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值=8.910，P 值=0.003），詳見表3。

表3 4 組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 [n（%）]

3 討論

隨人口老齡化老人胃癌發(fā)病率升高，治療胃癌以根治性手術(shù)為主，老年患者合并多種疾病，圍手術(shù)期風(fēng)險增大，腹腔鏡手術(shù)增大視野范圍、對器官牽拉小、減少損傷、疼痛輕、出血少、有利于康復(fù)但手術(shù)麻醉會導(dǎo)致患者肺不張，肺內(nèi)分流增加，引起老年患者氣體交換障礙[5]。

本研究結(jié)果顯示，4 組患者T2-3 時Ppeak 較T1 時增高，Cdyn 較T1 時降低，Ppeak 水平依次為PCV 組、PP 組、VCV 組、VP 組，Cdyn 水平依次為PP組、PCV 組、VP 組、VCV 組，T3-4 時PP 組Cdyn 水平與VP 組相比顯著增加，說明PCV 組呼吸機高速氣流使氣道達到預(yù)設(shè)值壓力再減速，肺泡逐漸膨脹，通氣、血流改善，提高肺順應(yīng)性，VCV 組氣道壓力無限制，呼吸機發(fā)出的恒速氣流無法改變不同阻力的肺泡，PP 組得以改善肺順應(yīng)性、氧合功能的目的，但腹腔鏡術(shù)中人工氣腹機械通氣導(dǎo)致膈肌上移、阻礙胸廓擴張，氣腹期間持續(xù)給予肺泡呼氣末正壓，使Cdyn 增加[6]。4 組患者T2-3 時A-aDO2較T1 時增高，OI 較T1 時降低，與V 組相比P 組、VP組、PP 組OI 顯著增高、A-aDO2顯著降低，T3-4 時PP 組、VP 組與V 組、P 組相比A-aDO2降低，PP 組患者的并發(fā)癥發(fā)生率最低，說明PP 組可阻止肺泡萎陷并重新擴張，肺泡攝氧能力增加，氧合指數(shù)升高，使A-aDO2減低[7]。PCV 模式氣流減速復(fù)張部分肺泡得到，加用PEEP 后患者肺順應(yīng)性較高，使氣腹時萎陷肺泡復(fù)張并保持開放，改善肺換氣功能，增加呼氣末肺容量，減小呼吸系統(tǒng)彈性阻力，有效預(yù)防術(shù)中肺不張[8]。

綜上所述，PP 模式可減少腹腔鏡胃癌根治術(shù)老年患者術(shù)后肺部感染，改善肺氧合功能，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。