王秋桐,周瑋瑋,安躍震,劉穎,王明,趙瑞
肺癌是全球最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,2020年癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告指出,肺癌發(fā)病率僅次于乳腺癌,而死亡人數(shù)依舊高居全球榜首,達(dá)180萬(wàn)人[1]。原發(fā)性肺癌以非小細(xì)胞肺癌(non-small-cell lung cancer,NSCLC)為主(占85%),近年來(lái),雖然NSCLC的早期診斷、靶向治療、免疫治療等方式提高了患者的生存率,但肺癌患者總體預(yù)后仍較差,轉(zhuǎn)移性肺癌5年總體生存率約為19%,晚期(ⅢB~Ⅳ期)NSCLC患者5年生存率低于5%[2]。在中國(guó),NSCLC發(fā)病率和死亡率均列首位,而局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移是NSCLC患者高死亡率的主要原因[3],其中遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移主要有骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,以腦轉(zhuǎn)移較為常見(jiàn)[4]。SONG等[5]研究顯示,NSCLC骨轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的主要影響因素包括肺癌病理亞型和肝轉(zhuǎn)移,且年齡與預(yù)后有關(guān)。CHEN等[6]還指出,年齡是NSCLC患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素,且與遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移存在相關(guān)性。NSCLC患者預(yù)后與臨床病理特征密切相關(guān),如腫瘤分期[6]、病理學(xué)分型[7]、腫瘤原發(fā)位置[8]等。目前通過(guò)大樣本量數(shù)據(jù)分析年齡、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移情況、病理學(xué)分型與NSCLC患者預(yù)后關(guān)系的研究較少。本研究回顧性納入23 731例NSCLC患者,并基于年齡、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移情況、病理學(xué)分型分析NSCLC患者的生存情況,以期為臨床診療NSCLC提供參考依據(jù)。
1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2015—2020年滄州市中心醫(yī)院腫瘤科、呼吸科、心胸外科收治的NSCLC患者23 731例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2018年版)》[9]中NSCLC的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)鏡檢確定了病理學(xué)分型;(2)年齡≥18歲;(3)病歷資料完整;(4)遵循國(guó)際疾病腫瘤學(xué)分類(lèi)第三版(International Classification of Diseases for Oncology Third Edition,ICD-O-3)[10]要求,病理學(xué)分型為腺癌、鱗癌或大細(xì)胞癌;(5)術(shù)后生存期>1個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):NSCLC不是第一原發(fā)性腫瘤。
1.2 資料收集 收集患者臨床資料,包括性別、年齡、病變側(cè)別、腫瘤原發(fā)部位、組織學(xué)分級(jí)、T分期、N分期、M分期、外科手術(shù)情況、放療情況、化療情況、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移情況、病理學(xué)分型。其中T、N、M分期符合美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(American Joint Committee on Cancer,AJCC)制定的第7版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[11]。從患者確診NSCLC到發(fā)生終點(diǎn)事件(死亡)或2020-12-31記為患者的總生存期,統(tǒng)計(jì)患者預(yù)后指標(biāo),包括中位生存期(median survival time,mST)、1年生存率、3年生存率。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);NSCLC患者預(yù)后影響因素分析采用多因素Cox回歸分析;利用Graphpad Prsim軟件、采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線,生存曲線間的比較采用Log-rank檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 一般情況 23 731例患者中,最終死亡18 231例(76.82%),其中15 927例死于肺癌。不同性別、病變側(cè)別、腫瘤原發(fā)部位、組織學(xué)分級(jí)、T分期、N分期、M分期、外科手術(shù)情況、放療情況、化療情況、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移情況、病理學(xué)分型患者生存率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);不同年齡患者生存率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。
表1 不同臨床資料患者生存率比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of survival rates of patients with different clinical data
2.2 NSCLC患者預(yù)后影響因素的多因素Cox回歸分析 以性別(賦值:男=1,女=2)、年齡(賦值:<50歲=1,50~65歲=2,>65歲=3)、病變側(cè)別(賦值:左側(cè)=1,右側(cè)=2,雙側(cè)=3)、腫瘤原發(fā)部位(賦值:主支氣管=1,肺上葉=2,肺中葉=3,肺下葉=4,其他=5)、組織學(xué)分級(jí)(賦值:Ⅰ級(jí)=1,Ⅱ級(jí)=2,Ⅲ級(jí)=3,Ⅳ級(jí)=4)、T分期(賦值:T0期=1,T1期=2,T2期=3,T3期=4,T4期=5,Tx期=6)、N分期(賦值:N0期 =1,N1期 =2,N2期 =3,N3期 =4,Nx期=5)、M分期(賦值:M0期=1,M1期=2)、外科手術(shù)情況(賦值:是=1,否=2)、放療情況(賦值:是=1,否=2)、化療情況(賦值:是=1,否=2)、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移情況(賦值:僅骨轉(zhuǎn)移=1,僅腦轉(zhuǎn)移=2,僅肝轉(zhuǎn)移=3,僅肺轉(zhuǎn)移=4,僅淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移=5,其他=6)、病理學(xué)分型(賦值:腺癌=1,鱗癌=2,大細(xì)胞癌=3)為自變量,NSCLC患者預(yù)后為因變量(賦值:生存=1,死亡=2),進(jìn)行多因素Cox回歸分析,結(jié)果顯示,<50歲、50~65歲、M分期、外科手術(shù)、僅腦轉(zhuǎn)移、僅淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鱗癌是NSCLC患者預(yù)后的影響因素(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 NSCLC患者預(yù)后影響因素的多因素Cox回歸分析Table 2 Multivariate Cox regression analysis of prognostic factors in patients with NSCLC
2.3 <50歲、50~65歲、>65歲患者預(yù)后比較<50歲、50~65歲、>65歲患者mST分別為14.00〔95%CI(12.53,15.47)〕、13.00〔95%CI(12.59,13.41)〕、13.00〔95%CI(12.62,13.38)〕 個(gè) 月,1年 生 存 率 分 別 為52.40%(622/1 187)、50.44%(4 570/9 060)、49.60%(6 688/13 484),3年生存率分別為16.51%(196/1 187)、13.85%(1 255/9 060)、12.65%(1 706/13 484)。<50歲患者7年累積生存率高于50~65歲、>65歲患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為7.846、14.32,P值分別為0.005、<0.001);50~65歲患者7年累積生存率高于>65歲患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.334,P=0.037),見(jiàn)圖1。
圖1 <50歲、50~65歲、>65歲患者生存曲線Figure 1 Survival curve of patients< 50 years old,50-65 years old,>65 years old
2.4 僅骨轉(zhuǎn)移、僅腦轉(zhuǎn)移、僅肝轉(zhuǎn)移、僅肺轉(zhuǎn)移、僅淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后比較 僅骨轉(zhuǎn)移、僅腦轉(zhuǎn)移、僅肝轉(zhuǎn)移、僅肺轉(zhuǎn)移、僅淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者mST分別為5.00〔95%CI(4.77,5.23)〕、6.00〔95%CI(5.71,6.29)〕、4.00〔95%CI(3.68,4.32)〕、6.00〔95%CI(5.63,6.37)〕、6.00〔95%CI(5.63,6.37)〕個(gè)月,1年生存率分別為 24.42%(1 003/4 108)、28.29%(1 263/4 464)、16.42%(206/1 254)、29.04%(817/2 813)、26.05%(447/1 716),3年生存率分別為3.75%(154/4 108)、4.48%(200/4 464)、1.52%(19/1 254)、4.05%(114/2 813)、3.50%(60/1 716)。僅骨轉(zhuǎn)移患者7年累積生存率低于僅腦轉(zhuǎn)移、僅肺轉(zhuǎn)移、僅淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者,高于僅肝轉(zhuǎn)移患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為 18.530、23.280、5.371、39.120,P值分別為<0.001、<0.001、0.020、<0.001);僅腦轉(zhuǎn)移患者7年累積生存率高于僅肝轉(zhuǎn)移患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=86.230,P<0.001);僅腦轉(zhuǎn)移患者與僅肺轉(zhuǎn)移、僅淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者7年累積生存率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為1.006、0.997,P值分別為0.316、0.318);僅肝轉(zhuǎn)移患者7年累積生存率低于僅肺轉(zhuǎn)移、僅淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為89.940、51.870,P值分別為<0.001、<0.001);僅肺轉(zhuǎn)移患者與僅淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者7年累積生存率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.106,P=0.078)。
(續(xù)表1)
2.5 腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌患者預(yù)后比較 腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌患者mST分別為13.00〔95%CI(12.60,13.40)〕、13.00〔95%CI(12.61,13.39)〕、8.00〔95%CI(6.75,9.25)〕個(gè)月,1年生存率分別為50.86%(6 671/13 116)、49.59%(5 078/10 239)、34.84%(131/376),3年 生 存 率 分 別 為 14.01%(1 838/13 116)、12.46%(1 276/10 239)、11.44%(43/376)。腺癌患者7年累積生存率高于鱗癌、大細(xì)胞癌患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為3.878、46.120,P值分別為0.049、<0.001);鱗癌患者7年累積生存率高于大細(xì)胞癌患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=43.030,P<0.001),見(jiàn)圖2。
圖2 腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌患者生存曲線Figure 2 Survival curve of patients with adenocarcinoma,squamous cell carcinoma and large cell carcinoma
近十年來(lái),肺癌診療手段的革新使NSCLC患者預(yù)后有了明顯改變,尤其是腺癌和鱗癌患者的總體生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)[12]。但NSCLC患者往往確診即晚期,且伴隨不同程度的遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移,造成其預(yù)后較差。肺癌遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移過(guò)程較復(fù)雜,從癌細(xì)胞離開(kāi)原發(fā)灶、侵入血管和淋巴系統(tǒng),再到癌細(xì)胞進(jìn)入遠(yuǎn)端器官生長(zhǎng),整個(gè)過(guò)程均與癌細(xì)胞生物學(xué)特性存在關(guān)聯(lián)[13]。年齡作為影響人體生理功能和治療效果及耐受性的關(guān)鍵因素之一,相關(guān)研究指出,年齡是影響NSCLC患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素[14-16],肺癌不同遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移情況[17-18]和病理學(xué)分型[19]也與肺癌患者預(yù)后存在密切聯(lián)系。
本研究多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示,<50歲、50~65歲是NSCLC患者預(yù)后的影響因素;生存曲線分析結(jié)果顯示,<50歲患者7年累積生存率高于50~65歲、>65歲患者,50~65歲患者7年累積生存率高于>65歲患者。分析原因,老年(>65歲)NSCLC患者預(yù)后較差與自身生理儲(chǔ)備降低,對(duì)化療、免疫治療等耐受程度和治療獲益較小及治療毒性、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。HSU等[20]指出,高齡(>80歲)患者相較于低齡(≤65歲)患者接受一線化療的概率更低(12.3%比40.9%,P<0.001);WONG等[21]研究也提示,老年組患者(≥75歲)積極接受外科手術(shù)和放療的概率低于低齡組(<55歲)。還有一種關(guān)于年齡與預(yù)后的解釋?zhuān)邮馨邢蛑委煹幕颊咧校?0歲患者生存期明顯短于<50歲和50~59歲患者;非靶向治療的患者中,不同年齡患者的生存期無(wú)差異(P=0.41),可能是由于在青年(<50歲)患者中,表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)、間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase,ALK)等可靶向的基因組改變頻率比老年患者(>70歲)高(P<0.01),也可能與青年患者的合并癥和功能障礙發(fā)生率較低有關(guān)[22]。
本研究結(jié)果顯示,僅肺轉(zhuǎn)移患者mST為6.00〔95%CI(5.63,6.37)〕個(gè)月,1年生存率為29.04%,這可能與人體呼吸功能儲(chǔ)備有關(guān)。僅腦轉(zhuǎn)移患者mST為6.00〔95%CI(5.71,6.29)〕個(gè)月,1年生存率為28.29%,且僅腦轉(zhuǎn)移是NSCLC患者預(yù)后的影響因素,提示NSCLC僅腦轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較差,臨床需積極篩查與治療。既往研究顯示,年齡<60歲的肺癌患者更容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移,其腦轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)44%,而且治療失敗率較高,與老年(>60歲)患者相比,年輕患者腦轉(zhuǎn)移時(shí)間也明顯縮短(19.5個(gè)月比13.5個(gè)月)[23-25]。僅骨轉(zhuǎn)移患者mST為5.00〔95%CI(4.77,5.23)〕個(gè)月,1年生存率為24.42%,其生存率低于僅腦轉(zhuǎn)移患者、僅肺轉(zhuǎn)移患者和僅淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者,可能與近年來(lái)NSCLC腦轉(zhuǎn)移治療手段和療效逐步提升有關(guān)。再者,也可能與NSCLC骨轉(zhuǎn)移患者生存狀態(tài)的影響因素(如是單發(fā)性骨轉(zhuǎn)移還是多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移、是否合并病理性骨折)有關(guān)。YANG等[26]研究指出,肺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率僅次于肝轉(zhuǎn)移,預(yù)后也較差。本研究結(jié)果顯示,僅淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是NSCLC患者預(yù)后的影響因素,CHEN等[27]研究也得出肺癌腦轉(zhuǎn)移患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔OR=2.43,95%CI(1.76,3.36),P<0.001〕。TAMURA等[28]和WU等[29]研究發(fā)現(xiàn),NSCLC肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后很差,且無(wú)肝轉(zhuǎn)移的NSCLC患者無(wú)進(jìn)展生存期(progress free survival,PFS)明顯長(zhǎng)于有肝轉(zhuǎn)移的NSCLC患者(11.2個(gè)月比6.7個(gè)月,P<0.001),尤其是肺腺癌患者(6.3個(gè)月比2.5個(gè)月,P<0.001)。本研究結(jié)果顯示,僅肝轉(zhuǎn)移患者7年累積生存率低于僅骨轉(zhuǎn)移、僅腦轉(zhuǎn)、僅肺轉(zhuǎn)移、僅淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者,與既往研究結(jié)果[30]一致,提示雖然肝轉(zhuǎn)移在NSCLC遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移中發(fā)生率較低,但患者預(yù)后極差,臨床需高度關(guān)注。
本研究生存曲線分析結(jié)果顯示,腺癌患者7年累積生存率高于鱗癌、大細(xì)胞癌患者,與LOPEZ GUERRA等[31]研究結(jié)果一致,但CHANSKY等[32]卻指出鱗癌患者的預(yù)后優(yōu)于腺癌患者,而PURI等[33]認(rèn)為腺癌和鱗癌患者預(yù)后并無(wú)明顯差異,這可能與納入研究對(duì)象的生存情況和樣本量不同有關(guān),而本研究樣本量較大,較既往研究[31-33]更有說(shuō)服力。本研究結(jié)果顯示,鱗癌患者7年累積生存率高于大細(xì)胞癌患者,鱗癌是NSCLC患者預(yù)后的影響因素,雖然鱗癌在臨床發(fā)病率低于腺癌,仍需多關(guān)注鱗癌患者的預(yù)后。
此外,本研究結(jié)果顯示,M分期、外科手術(shù)是NSCLC患者預(yù)后的影響因素,提示對(duì)于NSCLC患者預(yù)后預(yù)測(cè),要從年齡等多個(gè)因素進(jìn)行綜合考慮和評(píng)估。
綜上所述,NSCLC患者預(yù)后的影響因素眾多,包括<50歲、50~65歲、M分期、外科手術(shù)、僅腦轉(zhuǎn)移、僅淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鱗癌。<50歲患者預(yù)后最好,其次是50~65歲患者,>60歲患者預(yù)后最差;僅腦轉(zhuǎn)移、僅肺轉(zhuǎn)移、僅淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較好,其次是僅骨轉(zhuǎn)移患者,僅肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后最差;腺癌患者預(yù)后最好,其次是鱗癌患者,大細(xì)胞癌患者預(yù)后最差。但本研究?jī)H從年齡、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移情況、病理學(xué)分型的角度分析NSCLC患者的預(yù)后,難免造成一定的偏倚,還需要前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。
作者貢獻(xiàn):王秋桐、周瑋瑋、趙瑞進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理;王秋桐撰寫(xiě)與修訂論文;安躍震、劉穎、王明進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理;王秋桐、劉穎、趙瑞進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋?zhuān)悔w瑞負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校,并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。
本文無(wú)利益沖突。