肱骨近端腫瘤切除術(shù)后不同類型假體置換的肩關(guān)節(jié)功能評價

畢竟優(yōu) 廖松 李健雄 韓雨辰 畢文志

肩關(guān)節(jié)周圍包括肱骨近端、肩胛骨和鎖骨，是骨腫瘤發(fā)生的常見部位，約占所有骨腫瘤的 10%。肱骨近端是骨原發(fā)腫瘤的好發(fā)部位，也是骨轉(zhuǎn)移瘤的常見部位之一[1-3]。發(fā)生于肱骨的原發(fā)性惡性腫瘤包括骨肉瘤、軟骨肉瘤和尤文肉瘤等。肩關(guān)節(jié)周圍的解剖復(fù)雜，上肢神經(jīng)血管毗鄰緊密，肱骨近端腫瘤容易侵犯重要的神經(jīng)血管，既往肱骨近端惡性骨腫瘤的常規(guī)治療方法為截肢。自 20 世紀(jì) 70 年代，新輔助化療治療惡性骨腫瘤得以廣泛開展，Marcove等學(xué)者相繼報道了保肢手術(shù)與截肢手術(shù)遠(yuǎn)期生存率無明顯差異[4-5]，新輔助化療結(jié)合保肢手術(shù)逐漸成為治療肱骨近端惡性腫瘤的主要方式。

獲得安全的外科邊界是保肢手術(shù)的先決條件，而腫瘤擴(kuò)大切除后軟組織缺損較大，重建關(guān)節(jié)功能尤為重要[3]。肩關(guān)節(jié)的重建方式包括懸吊固定、異體骨重建、異體骨 - 假體復(fù)合體重建、假體重建、自體骨重建等[6-8]。其中人工假體重建的應(yīng)用最為廣泛，其原因包括容易獲得、恢復(fù)外觀、個體化匹配及不存在異體骨傳播疾病的風(fēng)險等[9]。肩關(guān)節(jié)置換早期為定制肱骨近端假體，后逐漸發(fā)展為組配式假體，隨著材料工程學(xué)的進(jìn)步，人工韌帶加強(qiáng)縫合進(jìn)行軟組織重建以及反式肩關(guān)節(jié)置換等逐漸展開。

不同假體置換術(shù)后關(guān)節(jié)活動度，關(guān)節(jié)功能存在差異，本研究旨在比較肱骨腫瘤假體置換、人工韌帶加強(qiáng)系統(tǒng) ( ligament advanced reinforcement system，LARS ) 人工韌帶重建肩袖以及反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的肢體功能及并發(fā)癥發(fā)生情況，為肱骨近端腫瘤切除后的重建方式選擇提供依據(jù)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2005 年 1 月至 2017 年12 月，我院骨科腫瘤病區(qū)治療的采用人工假體置換的肱骨腫瘤患者；( 2 ) 肱骨腫瘤未累及肩胛骨及肘關(guān)節(jié)者；( 3 ) 高度惡性腫瘤如骨肉瘤、尤文肉瘤等均按期完成術(shù)前新輔助化療和術(shù)后輔助化療者；( 4 )腫瘤未侵犯上肢主要神經(jīng)血管者；( 5 ) 隨訪時間 >2 年者；( 6 ) 隨訪資料完整者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 腫瘤累及肩胛骨需行關(guān)節(jié)外切除者；( 2 ) 上肢主要神經(jīng)損傷者；( 3 ) 圍術(shù)期死亡者；( 4 ) 隨訪時間 < 2 年者；( 5 ) 隨訪資料不全者。

二、一般資料

本組共納入 84 例，其中男 51 例，女 33 例，年齡 8～78 歲，平均 ( 34±18 ) 歲。骨肉瘤 36 例，軟骨肉瘤 13 例，骨轉(zhuǎn)移瘤 10 例，尤文肉瘤 2 例，滑膜肉瘤 1 例，侵襲性和復(fù)發(fā)性骨巨細(xì)胞瘤 14 例，纖維肉瘤 2 例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤 1 例，動脈瘤樣骨囊腫 2 例，骨髓瘤 3 例。36 例骨肉瘤患者中，除2 例高分化骨肉瘤外，其余患者均接受了規(guī)范的新輔助化療，其中 21 例采用腫瘤假體置換術(shù)，7 例采用腫瘤假體置換 + LARS 人工韌帶肩袖重建術(shù)，8 例采用反式人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。13 例轉(zhuǎn)移瘤和骨髓瘤患者均合并肱骨病理性骨折，11 例采用腫瘤假體置換術(shù)，2 例采用腫瘤假體置換 + LARS 人工韌帶肩袖重建術(shù)。14 例骨巨細(xì)胞瘤和 2 例動脈瘤樣骨囊腫患者中 6 例合并病理性骨折，4 例為初次行刮除術(shù)后復(fù)發(fā)，6 例經(jīng)評估為 Campanacci 分期 Ⅲ 期且未應(yīng)用地諾單抗等輔助治療；其中 11 例采用腫瘤假體置換術(shù)，3 例采用腫瘤假體置換 + LARS 人工韌帶肩袖重建術(shù)，2 例采用反式人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。所有患者的 Malawer 分型均為 I 型。

本組 84 例按手術(shù)方式分為 A 組 56 例，B 組16 例，C 組 12 例。年齡、截骨長度、手術(shù)時間、末次隨訪 MSTS 評分、末次隨訪肩關(guān)節(jié)活動度見表 1。受限于材料及器械的普及，手術(shù)時間在 2013 年以前的病例均單純應(yīng)用肱骨腫瘤假體置換；自 2013 年9 月起，主治醫(yī)師建議所有患者在行肱骨近端腫瘤假體置換術(shù)時接受 LARS 人工韌帶進(jìn)行軟組織重建。同時也告知患者，無法確定應(yīng)用 LARS 人工韌帶進(jìn)行重建后肩關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性是否能得到提升，并且可能會延長手術(shù)時間、增加出血量、導(dǎo)致不可預(yù)知的并發(fā)癥，最終是否應(yīng)用 LARS 人工韌帶進(jìn)行重建由患者及其主治醫(yī)師共同商討決定；2016年引入了反式肩關(guān)節(jié)后，根據(jù)肩袖是否受累、患者年齡以及腫瘤類型等多種因素綜合決定采用何種手術(shù)方式。

三、手術(shù)適應(yīng)證及方法

適應(yīng)證：( 1 ) 肱骨近端惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤；( 2 ) 腫瘤未累及肩胛骨及肘關(guān)節(jié)；( 3 ) 腫瘤未侵犯上肢主要神經(jīng)血管。

1. 肱骨近端腫瘤切除 + 腫瘤假體置換術(shù) ( A 組 )

方法：患者全身麻醉后，呈沙灘椅位，經(jīng)胸大肌三角肌間溝入路暴露肱骨近端，保留周圍正常肌肉覆蓋向遠(yuǎn)端顯露，以大結(jié)節(jié)頂端為起點測量截骨長度，根據(jù)術(shù)前 MRI T1WI 確定的腫瘤髓內(nèi)邊界以遠(yuǎn)2～3 cm 截骨，穿刺活檢通道一并切除。根據(jù)截骨長度組配肱骨近端假體 ( 肩關(guān)節(jié)假體，春立正達(dá)醫(yī)療器械有限公司，中國 )，肱骨頭呈 30°～40 ° 后傾角，骨水泥固定髓內(nèi)桿，用不可吸收縫線將肩袖殘端縫合固定在假體預(yù)留孔 ( 圖 1 )。

圖1 A 組病例：男，24 歲，右肱骨近端骨肉瘤，行 3 個周期新輔助化療后接受肱骨近端腫瘤切除 + 腫瘤假體置換術(shù) a、b：術(shù)前上臂正側(cè)位 X 線片；c、d：術(shù)前上臂 MRI；e：行腫瘤假體置換術(shù)后上臂 X 線片，可見假體位置良好；f、g：術(shù)后 18 個月出現(xiàn)假體脫位；h、i：術(shù)后 9 年出現(xiàn)肩部竇道，可見金屬假體外露，行假體取出 + 骨水泥占位器植入翻修術(shù)；j：翻修術(shù)后 3 個月取出骨水泥占位器，再次行腫瘤假體置換術(shù)，肩關(guān)節(jié)功能外相Fig.1 Group A: A 24-year-old man, osteosarcoma of the proximal humerus. He underwent tumor resection and tumor prosthesis replacement of the proximal humerus after 3 cycles of neoadjuvant chemotherapy a - b: X-ray of the upper arm before operation; c - d: Preoperative MRI of the upper arm; e: X-ray of the upper arm after tumor prosthesis replacement showed that the prosthesis was in good position; f - g: Prosthesis dislocation occurred 18 months after operation; h - i: Sinus appeared on the shoulder 9 years after operation, and metal prosthesis was exposed. Prosthesis removal and bone cement spacer implantation were performed; j: Shoulder joint 3 months after revision. The bone cement spacer was taken out, and the tumor prosthesis was replaced again

2. 肱骨近端腫瘤切除 + 腫瘤假體置換 + LARS人工韌帶肩袖重建術(shù) ( B 組 )

方法：腫瘤切除步驟同上。組配假體后將筒狀LARS 人工韌帶 ( 韌帶加強(qiáng)和重建系統(tǒng)，拉思科學(xué)研究與應(yīng)用實驗室公司，法國 ) 套置于假體外周，遠(yuǎn)端于假體髓外段起始點用不可吸收縫線進(jìn)行套扎縫合，而后向近端牽拉固定牢固，修剪人工韌帶近端使假體肱骨頭完全顯露。骨水泥固定假體髓內(nèi)桿，用不可吸收縫線將肩袖、三角肌、胸大肌、背闊肌殘端重建于人工韌帶上 ( 圖 2 )。

3. 肱骨近端腫瘤切除 + 反式人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù) ( C 組 )

方法：腫瘤切除步驟同上。根據(jù)關(guān)節(jié)盂大小選擇合適假體型號 ( 反置式肩關(guān)節(jié)假體，春立正達(dá)醫(yī)療器械有限公司，中國 )，定位假體中心后磨除關(guān)節(jié)軟骨至骨面滲血，安裝關(guān)節(jié)孟假體底座，沿肩胛岡和肩胛骨腋緣植入 2 枚螺釘牢固固定，安裝肩盂關(guān)節(jié)球頭。組配肱骨近端假體試模，根據(jù)關(guān)節(jié)松緊程度選擇合適墊片，按試模型號組配假體并安裝襯墊，骨水泥固定髓內(nèi)桿，用不可吸收縫線將肩袖殘端重建于假體預(yù)留孔 ( 圖 3 )。

四、術(shù)后處理及功能鍛煉

引流量 24 h 少于 50 ml 時拔除負(fù)壓引流，并復(fù)查肩關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片。肩關(guān)節(jié)外展支具固定，鼓勵患者主動進(jìn)行肌肉等長收縮，積極活動肘、腕關(guān)節(jié)。術(shù)后 6 周拆除外固定架后積極行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

五、隨訪

治療結(jié)束后 2 年內(nèi)，每 3 個月門診復(fù)查隨訪，完成上臂正側(cè)位 X 線、胸部 CT、必要時行骨掃描檢查，監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。體外測量患者肩關(guān)節(jié)活動度，評估肩關(guān)節(jié)功能，進(jìn)行 MSTS 評分。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計患者年齡、性別、截骨長度、手術(shù)時間、關(guān)節(jié)活動度、末次隨訪 MSTS 評分，并記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。應(yīng)用 SPSS 22.0 ( SPSS Inc，Chicago，IL，USA ) 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所有計數(shù)資料及計量資料均進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述，采用單因素方差分析比較組間差異，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

共 84 例獲 24～140 個月的隨訪，中位時間 42 個月。36 例骨肉瘤患者的 3 年總生存率( overall survival，OS ) 為 83.3%，3 年無進(jìn)展生存率( progression-free survival，PFS ) 為 50.0%；MSTS 分期為 ⅡB 期的共 34 例，Ⅲ 期共 2 例。局部復(fù)發(fā) 6 例，A 組 5 例，B 組 1 例，均接受二次手術(shù)；3 例行肩關(guān)節(jié)離斷、3 例行局部腫瘤擴(kuò)大切除，均未再復(fù)發(fā)。脫位 6 例，其中 A 組 4 例，B 組 1 例，C 組 1 例。A 組中 2 例出現(xiàn)無菌性松動；深部感染 2 例，A、B 組各1 例。所有患者的手部精細(xì)動作功能得以保留，疼痛癥狀均獲得明顯緩解 ( 表 1 )。

表1 腫瘤假體置換 ( A 組 )、腫瘤假體置換 LARS 重建 ( B 組 )、反肩置換 ( C 組 ) 的對比Tab.1 Comparison of tumor prosthesis replacement ( group A ), tumor prosthesis replacement with LARS reconstruction ( group B ) and reverse shoulder arthroplasty ( group C )

典型病例：

例 1，男，24 歲，因右肩部疼痛、活動受限3 個月。右肱骨近端骨肉瘤，Enneking 分期 ⅡB期，3 個周期新輔助化療后行腫瘤擴(kuò)大切除 + 腫瘤假體置換術(shù)。術(shù)后 18 個月出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動受限，復(fù)查 X 線片顯示假體脫位，予以三角巾懸吊 6 周，未行切開復(fù)位；術(shù)后 9 年肩部出現(xiàn)竇道，可見金屬假體外露，結(jié)合實驗室檢查診斷為假體周圍感染，行假體取出 + 骨水泥占位器植入翻修術(shù)；翻修術(shù)后3 個月取出骨水泥占位器，再次行腫瘤假體置換術(shù)，術(shù)后行肩關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線檢查；再次植入假體后肩關(guān)節(jié)功能外相示外展功能可 ( 圖 1 )。

例 2，女，10 歲，因右肩部疼痛半年入院，右肱骨近端骨肉瘤合并病理性骨折，行 3 個周期新輔助化療后接受肱骨近端腫瘤切除 + 腫瘤假體置換 +LARS 人工韌帶肩袖重建術(shù)。化療后上臂 MRI 可見腫瘤邊界相對清晰，T1像可見腫瘤外形成脂肪邊界，T2像可見軟組織包塊和水腫范圍明顯縮小，根據(jù) MRI 所見確定術(shù)中腫瘤切除范圍；術(shù)中切除腫瘤標(biāo)本及假體外相，假體外包裹筒狀 LARS 韌帶；術(shù)中將肩袖、三角肌、胸大肌、背闊肌殘端用不可吸收縫線重建于人工韌帶；術(shù)后半年復(fù)查 X 線片見假體位置良好；術(shù)后 2 年復(fù)查，展示肩關(guān)節(jié)外展、前屈功能良好 ( 圖 2 )。

例 3，女，14 歲，因右肩部疼痛伴活動受限2 月入院，診斷為右肱骨近端骨肉瘤，行 3 個周期新輔助化療后接受肱骨近端腫瘤切除 + 反式人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù) ( 圖 3 )。

化療前上臂 X 線片和 MRI 檢查，可見腫瘤呈長 T1長 T2信號，邊界不清，軟組織包塊明顯，水腫范圍廣 ( 圖 3a )；3 個周期新輔助化療后復(fù)查上臂 X線片和 MRI，X 線片可見腫瘤侵蝕部位形成鈣化骨化，MRI 示腫瘤信號變得均一，邊界相對清晰，T1像可見腫瘤外形成脂肪邊界，軟組織包塊和水腫范圍明顯縮小 ( 圖 3d )；綜合評估化療反應(yīng)良好，個性化定制反式肩關(guān)節(jié)后行手術(shù) ( 圖 3f )；術(shù)后半年復(fù)查上臂正側(cè)位見假體位置良好 ( 圖 3h )；術(shù)后 2 年復(fù)查可見肩關(guān)節(jié)外展、前屈功能良好 ( 圖 3i、j )。

例 4，女，40 歲，因右肱骨近端軟骨肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)入院，行瘤段切除 + 反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。肱骨近端軟骨肉瘤刮除術(shù)后 1 年復(fù)發(fā)，接受反肩關(guān)節(jié)置換；術(shù)后 40 天局部可觸及肱骨假體，外展及前屈功能受限，復(fù)查 X 線片可見假體脫位；切開復(fù)位后復(fù)查上臂 X 線片，見位置良好，隨訪 36 個月未再出現(xiàn)脫位 ( 圖 4 )。

討 論

肱骨近端惡性骨腫瘤的治療以往以截肢為主，隨著化療和保肢技術(shù)的進(jìn)步，人工假體重建肢體逐漸成為首選[8-9]。通過假體重建，患者肢體形態(tài)和肩關(guān)節(jié)的大部分功能得以保留，配合精細(xì)的手肘功能，能滿足日常生活需要，顯著提高了患者的生活質(zhì)量。肩關(guān)節(jié)置換的目的是獲得穩(wěn)定的關(guān)節(jié)和最大的活動度，但二者通常是矛盾存在的，人工關(guān)節(jié)尚未發(fā)展之前，通過關(guān)節(jié)融合術(shù)能獲得穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，意味著犧牲了關(guān)節(jié)活動。

一、肩關(guān)節(jié)置換方式的選擇

肱骨近端腫瘤切除后重建方式包括：同種異體骨移植、骨水泥假體、鎖骨翻轉(zhuǎn)固定、肱骨近端假體置換和反式肩關(guān)節(jié)置換。早期目的是懸吊上肢獲得良好的外形，對關(guān)節(jié)面的要求不高。同種異體骨移植能實現(xiàn)關(guān)節(jié)面的重建，以期獲得較好的肩關(guān)節(jié)功能，但異體骨愈合較差，早期易出現(xiàn)骨吸收，而后出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂或內(nèi)固定向頭端移位裸露等并發(fā)癥[9]。人工假體相比異體骨減少了疾病傳播的風(fēng)險，不存在骨吸收、骨愈合等問題，且使用便捷，能根據(jù)不同截骨長度進(jìn)行適當(dāng)選擇。

反式肩關(guān)節(jié)創(chuàng)造性地將肱骨關(guān)節(jié)頭轉(zhuǎn)換為肩盂球頭，提供了肩關(guān)節(jié)活動的支點，使其不依賴岡上肌功能[10]。Flatow 等[11]認(rèn)為，三角肌止點不能保留是反式肩關(guān)節(jié)的禁忌證，隨著病例數(shù)的積累又有學(xué)者認(rèn)為，三角肌止點不能保留是相對禁忌證，認(rèn)為通過重建三角肌止點能恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。L?dermann等[12]通過分析 49 例接受反肩置換的三角肌受損患者，認(rèn)為反式肩關(guān)節(jié)的功能與三角肌止點能否保留無聯(lián)系。本組病例中，9 例截骨在三角肌止點近端，3 例在三角肌止點遠(yuǎn)端，兩組功能差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。因此認(rèn)為，反式肩關(guān)節(jié)在治療肱骨近端腫瘤中應(yīng)用范圍較廣，Malawer Ⅰ 型切除患者均可行反式肩關(guān)節(jié)置換。

二、關(guān)節(jié)功能評價

肱骨近端假體置換后軟組織的重建對于肩關(guān)節(jié)活動至關(guān)重要，岡上肌殘端固定在假體是常規(guī)手術(shù)步驟，目的是獲得肩關(guān)節(jié)的軟組織穩(wěn)定，為關(guān)節(jié)活動奠定基礎(chǔ)。軟組織和金屬假體很難活動牢固固定，因此部分學(xué)者探索了采用合成網(wǎng)片技術(shù)或人工韌帶縫合進(jìn)行加固。湯小東等[13]報道了 14 例 LARS韌帶重建肩周軟組織，MSTS 評分為 ( 24±2 ) 分，15 例未使用 LARS 韌帶為 ( 20±3 ) 分，認(rèn)為應(yīng)用LARS 韌帶重建肩周軟組織能夠增加關(guān)節(jié)功能評分(P= 0.001 )，同時也增加了肩關(guān)節(jié)主動前屈、外展及外旋活動度。本研究中應(yīng)用 LARS 韌帶的腫瘤假體置換組患者術(shù)后 MSTS 評分高于單純假體置換組，與既往研究結(jié)果相仿，人工韌帶重建肩袖能夠獲得更好的關(guān)節(jié)活動。

反式肩關(guān)節(jié)將關(guān)節(jié)球頭固定在關(guān)節(jié)盂，肱骨側(cè)關(guān)節(jié)窩進(jìn)行覆蓋，肩關(guān)節(jié)活動的支點較普通關(guān)節(jié)向上移動，增加了三角肌的張力，有利于更好地發(fā)揮作用。反肩的活動度與關(guān)節(jié)球頭大小和位置有關(guān)，直徑較大球頭和安放位置偏下均有利于增加關(guān)節(jié)活動度，而由于肩胛盂呈梨形外觀，肩盂基座也需要偏下放置才能獲得較大的直徑，便于放置大號關(guān)節(jié)球頭。較傳統(tǒng)肱骨近端腫瘤假體相比，反式肩關(guān)節(jié)術(shù)后活動范圍更佳，Boileau 等[14]報道了 25 例反式肩關(guān)節(jié)置換，關(guān)節(jié)外展平均 90° ( 30°～160° )。隨著材料工程學(xué)進(jìn)步，組配式反肩假體應(yīng)運而生，Guven等[15]報道了 10 例組配式腫瘤型反式肩關(guān)節(jié)，相對于普通反肩 - 異體 / 自體骨復(fù)合物，組配式手術(shù)時間短、相對簡單，治療效果良好。潘偉波等[16]報道了7 例組配式腫瘤型反式肩關(guān)節(jié)，相比于團(tuán)隊之前報道 8 例復(fù)合反肩假體，功能相對較差，但認(rèn)為隨訪時間較短，隨著隨訪時間增加兩者功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究中反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)活動度、功能評分均為最佳 (P= 0.000 )。單純肱骨假體置換術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能較差，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行人工韌帶重建肩袖能改善肩關(guān)節(jié)功能。

三、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性

關(guān)節(jié)穩(wěn)定是關(guān)節(jié)功能的基礎(chǔ)，早期的懸吊重建在局部形成假關(guān)節(jié)，并不存在關(guān)節(jié)面的匹配，缺乏發(fā)揮關(guān)節(jié)功能的基本條件。正常肩關(guān)節(jié)因為肱骨頭與肩胛盂大小差異較大，是人體最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性依賴于盂唇加深肩胛盂形成球窩關(guān)節(jié)以及關(guān)節(jié)周圍軟組織形成的“肩袖”。肱骨近端假體置換后，假體肱骨頭和肩胛盂并非絕對匹配，難以形成接觸穩(wěn)定。軟組織與假體之間不能形成生物愈合，結(jié)構(gòu)強(qiáng)度不如腱骨連接。

反式肩關(guān)節(jié)置換是一種全肩關(guān)節(jié)置換，球窩之間匹配度高，接觸面積大，存在較好的接觸穩(wěn)定。但其同樣存在軟組織和假體之間生物長入的問題，難以獲得軟組織的穩(wěn)定性[17]。有學(xué)者設(shè)計了限制性反式肩關(guān)節(jié)以期追求功能佳和關(guān)節(jié)穩(wěn)定，但是在應(yīng)用過程中面臨關(guān)節(jié)活動度難以滿足日常生活需要，而反式肩關(guān)節(jié)超出活動范圍時處于半脫位狀態(tài)增加活動度。再者，限制性假體脫位以后不能自行復(fù)位，需進(jìn)行切開復(fù)位，增加了患者的二次創(chuàng)傷。Cundy 等[18]報道了 19 例限制性反式肩關(guān)節(jié)的應(yīng)用，MSTS 評分為 ( 60.4±3.8 ) %，高于非限制性半關(guān)節(jié)置換的 ( 43.3±7.8 ) %，共 5 例出現(xiàn)機(jī)械性并發(fā)癥，其中 4 例脫位，1 例聚乙烯襯墊脫落。

因此，肱骨近端腫瘤切除，軟組織缺損大，無論采用何種假體置換，均存在關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差，難以承受外力，限制了關(guān)節(jié)的功能，均需要避免負(fù)重減少并發(fā)癥發(fā)生 ( 圖 4 )。

四、并發(fā)癥

肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后主要并發(fā)癥包括：假體脫位、假體松動和感染。其中早期最常見的為假體脫位，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不足決定了假體脫位的發(fā)生率高于其它部位關(guān)節(jié)置換，為獲得安全的外科邊界切除軟組織較多進(jìn)一步增加了假體脫位的發(fā)生率。肱骨近端假體置換通過人工補片或 LARS 韌帶重建能降低假體向頭側(cè)脫位的發(fā)生率。正常肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋角度0°～90°，外旋 0°～45°，反式肩關(guān)節(jié)在外旋時容易出現(xiàn)肱骨側(cè)假體撞擊肩胛骨，此時關(guān)節(jié)處于半脫位狀態(tài)，在外力的作用下發(fā)生脫位。Guven 等[15]報道了 2 例接受反肩置換后出現(xiàn)早期脫位，予以切開復(fù)位，并用合成網(wǎng)片加強(qiáng)肩袖、關(guān)節(jié)囊和三角肌的縫合，外展支具固定 6 周，無進(jìn)一步的脫位發(fā)生。

肱骨近端假體遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要為假體向頭側(cè)移動[19]，因為岡上肌的限制作用缺失，在三角肌和肱三頭肌等作用下向頭側(cè)牽拉肱骨，可出現(xiàn)假體撞擊肩峰，嚴(yán)重時假體向前突出于皮下。Nota 等[20]報道了 25 例反肩治療患者中 3 例因為脫位進(jìn)行翻修，通過加強(qiáng)縫合岡上肌限制了肱骨頭側(cè)移動。本組 6 例脫位，其中 A 組 4 例，B 組 1 例，C 組 1 例，平均隨訪 ( 48±36 ) 個月。

有文獻(xiàn)報道，反肩置換的感染率至少是肱骨頭置換術(shù)的 2 倍[21]。De Wilde 等[22]報道了 14 例接受反肩置換病例，2 例分別在術(shù)后第 1、27 天出現(xiàn)了早期脫位，其中 1 例術(shù)后 5 年出現(xiàn)假體無菌性松動；1 例術(shù)后第 40 天出現(xiàn)了深部感染并于 2 年后出現(xiàn)感染性松動。本組 84 例中 A 組中 2 例分別在術(shù)后 60、72 個月出現(xiàn)無菌性松動，并未立即行翻修手術(shù)。深部感染 2 例，A 組 1 例出現(xiàn)在術(shù)后9 年，B 組 1 例出現(xiàn)在術(shù)后 1 個月，均進(jìn)行了二期翻修。

本研究的局限性是各組手術(shù)方式隨訪時間差異較大，跨度較長，其中反式肩關(guān)節(jié)病例數(shù)較少，隨訪時間短，遠(yuǎn)期并發(fā)癥尚不確定，尚需大樣本前瞻性研究驗證?？傊?，反式肩關(guān)節(jié)置換治療肱骨近端腫瘤早期能獲得較好的關(guān)節(jié)功能。