楊開銀,薛建軍,梁 曦,張 杰,李文娟,張凌云
甘肅省中醫(yī)院麻醉科,甘肅 蘭州730050
氣管插管是保證患者在全麻手術(shù)過程中呼吸道通暢的方法之一;但實(shí)施氣管插管過程中患者血壓和心率都有不同程度的升高,嚴(yán)重者可引起腦血管事件[1-2];術(shù)后出現(xiàn)咽喉部不適、聲音嘶啞等常見并發(fā)癥[3]。目前臨床主要利用利多卡因在氣管內(nèi)、咽喉部表面噴霧麻醉來預(yù)防或抑制氣管插管應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥等[4];但易引起過敏反應(yīng)、神經(jīng)病變和心血管系統(tǒng)病變等副作用[5]。本研究采用甘草噴霧劑預(yù)防氣管插管應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥,現(xiàn)報道如下:
1.1 臨床資料將甘肅省中醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)住院患者300 例采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組各100 例。生理鹽水組中男52 例,女48 例;年齡18~60歲,平均(40.4±3.7)歲;ASAⅠ級54例,Ⅱ級46 例;手術(shù)時間(90±10)min;甲頦距離(6.2±0.5)cm;張口度(4.2±0.3)cm。利多卡因組中 男50 例,女50 例;年 齡18~60 歲,平 均(40.8±4.7)歲;ASAⅠ級50例,Ⅱ級50例;手術(shù)時間(90±12)min;甲頦距離(6.3±0.4)cm;張口度(4.4±0.4)cm。甘草噴霧劑組中男48 例,女52例;年齡18~60 歲,平均(40.1±3.2)歲;ASAⅠ級53 例,Ⅱ級47 例;手術(shù)時間(90±14)min;甲頦距離(6.3±0.5)cm;張口度(4.3±0.5)cm。3 組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1)擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù);2)18歲≤年齡≤60歲,體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)<28;3)ASAⅠ~Ⅱ級;3)插管條件良好(Mallampati 氣道分級為Ⅰ~Ⅱ級,頭頸活動度90o~165o,甲頦距離≥6 cm;4)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),符合知情同意原則且簽署知情同意書。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1)感冒發(fā)熱、感染等炎癥患者;2)咽喉不適,咳嗽咳痰等患者;3)氣管插管困難,插管中咽喉部出血者;4)肝腎功能或凝血功能嚴(yán)重異常者;5)心功能3 級及以上者或高血壓3 級者;6)帶氣管導(dǎo)管時間大于5 h或小于1 h者。
1.4 麻醉方法術(shù)前禁食、水,于麻醉前30 min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚注射液0.5 mg。入室后開放靜脈通路,每分鐘輸注復(fù)方氯化鈉注射液8 mL/kg,檢測BP、ECG、SpO2。選用高容量、低壓力,內(nèi)徑為7.0~8.0 mm的氣管導(dǎo)管。生理鹽水組、利多卡因組和甘草噴霧劑組分別于氣管插管前10 min 將0.9%生理鹽水(四川科倫藥業(yè)股份有限公司,批號:N21040608B,規(guī)格:250 mL∶2.25 g)、2%利多卡因注射液(石藥銀湖制藥有限公司,批號:10621040613,規(guī)格:5 mL∶0.1 g)和甘草噴霧劑(甘肅隴中制藥制劑中心)各2 mL 分別噴入患者口腔,充分浸潤咽喉部位;面罩吸氧,氧流量2 L/min,麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)有限公司,批號:MZ210108,規(guī)格:2 mL∶10 mg)0.05 mg/kg,待患者有睡意后,靜脈注射芬太尼(宜昌人福,批號:01D06031,規(guī)格:2 mL∶0.1mg)3 μg/kg 和丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,批號:21050913,規(guī)格:50 mL∶0.5 g)1.5 mg/kg,意識完全消失后,靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司,批號:21030521,規(guī)格:10 mg)0.2 mg/kg。面罩輔助通氣,給氧去氮3 min,全身骨骼肌松弛后行氣管插管,插管成功后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。呼吸機(jī)參數(shù):RR 10~12次/min,VT 8~10 mL/kg,I/E為1∶2,氧流量1 L/min,維持PEtCO225~30 mm Hg(1mmHg≈0.133kPa)。術(shù)中檢測氣管插管套囊壓力,保持在24~30 mm Hg。麻醉維持靜脈恒速泵入瑞芬太尼每分鐘0.05~2 μg/kg,丙泊酚每分鐘70~200 μg/kg,間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨5 mg維持肌松。手術(shù)結(jié)束時停止泵入丙泊酚和瑞芬太尼,待患者自主呼吸恢復(fù)滿意后拔除氣管導(dǎo)管,拔管前充分吸凈口腔內(nèi)分泌物。待患者生命體征平穩(wěn)后送往PACU。
1.5 觀察指標(biāo)記錄誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、插管即刻(T2)、插管后1 min(T3)、3 min(T4)、5 min(T5)的收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)和心率(heart rate,HR),分別留取同時段靜脈血5 mL(0.1%肝素抗凝),立即冷卻,于30 min內(nèi)離心半徑13.5 cm,2000 r/min離心10 min,收集血漿,-20℃保存,用高壓液相色譜儀檢測血漿去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)、腎上腺素(epinephrine,E)值;記錄拔管期間有無嗆咳及躁動并對其進(jìn)行評分;記錄拔管后30 min(T1)、2 h(T2)、24 h(T3)咽痛、聲嘶發(fā)生率及血清白細(xì)胞介素1(interleukin-1,IL-1)、IL-6、IL-8水平。
1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)改良的Cavallone評分[6]判斷嗆咳,0 級:無呃逆及咳嗽發(fā)生;1 級:有單個咳嗽發(fā)生;2級:咳嗽次數(shù)>1次,但持續(xù)時間<5 s;3級:持續(xù)咳嗽>5 s。根據(jù)改良的Chang 評分[7]判斷躁動,0 級:安靜,無體動;1 級:有自主體動,但能聽從他人囑咐,自行停止;2 級:有自主體動,需要他人協(xié)助制動;3 級:強(qiáng)烈體動,不能配合,需要他人用力強(qiáng)制按壓才能制動。根據(jù)改良的Komasawa 評分[8]判斷聲嘶,0 級:手術(shù)結(jié)束后,未發(fā)現(xiàn)患者有聲音嘶啞發(fā)生;1 級:術(shù)后隨訪中患者無聲音嘶啞發(fā)生;2 級:隨訪時聲音嘶啞僅有患者自己發(fā)現(xiàn);3 級:隨訪中患者聲音嘶啞明顯。采用VAS評價咽痛程度,0級:0~2分;1級:3~5分;2級:6~8分;3級:>8分。
1.7 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),正態(tài)分布的計量資料以xˉ±s表示,組間比較采用單因素方差分析,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 不同時間點(diǎn)SBP、DBP 和HR與生理鹽水組比較,利多卡因組和甘草噴霧劑組在T2、T3、T4、T5各時間點(diǎn)SBP、DBP 和HR 降低(P<0.05);與利多卡因組比較,甘草噴霧劑組在T2、T3、T4、T5 各時間點(diǎn)SBP、DBP和HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 3組患者在T2、T3、T4和T5各時間點(diǎn)SBP、DBP和HR的比較(xˉ± s)
2.2 不同時間點(diǎn)血漿NE 和E 值與生理鹽水組比較,利多卡因組和甘草噴霧劑組在T2、T3、T4、T5 各時間點(diǎn)NE、E 濃度降低(P<0.05);與利多卡因組比較,甘草噴霧劑組T2、T3、T4、T5 各時間點(diǎn)NE、E濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
表2 3組患者在T0、T1、T2、T3、T4和T5各時間點(diǎn)血漿NE和E值比較(xˉ± s) ng/L
2.3 不同時間點(diǎn)咽痛和聲嘶發(fā)生率與生理鹽水組比較,利多卡因組和甘草噴霧劑組在T1、T2和T3各時間點(diǎn)咽痛和聲嘶發(fā)生率降低(P<0.05);與利多卡因組比較,甘草噴霧劑組在T2和T3時間點(diǎn)咽痛和聲嘶發(fā)生率降低(P<0.05)。見表3。
表3 3組患者在T1、T2和T3各時間點(diǎn)咽痛和聲嘶發(fā)生率比較
2.4 拔管時嗆咳和躁動發(fā)生率與生理鹽水組比較,利多卡因組和甘草噴霧劑組嗆咳和躁動發(fā)生率降低(P<0.05);與利多卡因組比較,甘草噴霧劑組嗆咳和躁動發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。
表4 3組患者拔管時嗆咳和躁動發(fā)生率的比較
2.5 拔管后不同時間點(diǎn)血清IL-1、IL-6 和IL-8水平與生理鹽水組比較,利多卡因組和甘草噴霧劑組在T1、T2 和T3 各時間點(diǎn)血清IL-1、IL-6 和IL-8 水平降低(P<0.05);與利多卡因組比較,甘草噴霧劑組在T1、T2、T3 時間點(diǎn)血清IL-1、IL-6和IL-8水平降低(P<0.05)。見表5。
表5 3組患者在拔管后T1、T2和T3各時間點(diǎn)血清中IL-1、IL-6和IL-8水平的比較(-x±s) pg/mL
保證全麻手術(shù)患者呼吸道通暢,氣管插管是必不可少的一種手段。然而喉鏡置入、聲門暴露和插入氣管導(dǎo)管都會刺激咽喉部和氣管黏膜神經(jīng)末梢,激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng),大量兒茶酚胺被釋放,從而加快患者心率、急劇升高血壓,血流動力學(xué)發(fā)生明顯變化[9],所以維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)在全麻氣管插管期間有重要的臨床意義。
甘草噴霧劑的主要活性成分是甘草酸、甘草苷和甘草黃酮。甘草酸可通過對環(huán)氧合酶活性的抑制來縮短炎癥反應(yīng)過程[10]。甘草苷通過抑制前列腺素和白介素的某些因子來抑制炎癥反應(yīng)。甘草黃酮具有加快潰瘍快速愈合和抗氧化能力,從而改善氣管黏膜缺血而引起的損傷和咽部不適[11]。本研究結(jié)果顯示:氣管插管即刻,插管后1、3、5 min各時間點(diǎn)甘草噴霧劑組患者收縮壓、舒張壓、心率以及NE和E濃度低于生理鹽水組(P<0.05),表明甘草噴霧劑可有效抑制氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng);而氣管插管即刻及插管后1、3、5 min各時間點(diǎn)甘草噴霧劑組收縮壓、舒張壓、心率及NE和E濃度與利多卡因組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),提示甘草噴霧劑抑制插管反應(yīng)的效果與利多卡因相似。
蘇醒拔管期由于麻醉深度變淺,此時氣管導(dǎo)管的壓迫、疼痛刺激和吸痰刺激可能會使患者發(fā)生嗆咳、躁動,血流動力學(xué)發(fā)生明顯波動[12]。咽喉部疼痛和聲音嘶啞是術(shù)后拔管常見的并發(fā)癥[13],發(fā)生率高于40%,嚴(yán)重影響患者對麻醉的滿意度,甚至與術(shù)后死亡率有相關(guān)性[14]。
本研究結(jié)果顯示:利多卡因組、甘草噴霧劑組在拔管期患者嗆咳、躁動的發(fā)生率低于生理鹽水組(P<0.05),表明甘草噴霧劑可抑制氣管拔管所引起的嗆咳和躁動反應(yīng)。拔管30 min 后,甘草噴霧劑組和利多卡因組患者咽痛、聲嘶的發(fā)生率低于生理鹽水組(P<0.05);而甘草噴霧劑組與利多卡因組相比,患者術(shù)后咽痛、聲嘶的發(fā)生率無顯著差異(P>0.05),提示拔管后早期甘草噴霧劑、利多卡因都可有效降低術(shù)后患者咽痛和聲嘶程度和發(fā)生率。拔管后2 h 和24 h 甘草噴霧劑組患者咽痛、聲嘶發(fā)生率低于利多卡因組(P<0.05),其原因可能是利多卡因作用時間短,藥效持續(xù)大約1.5~2 h,隨著時間的延長其表面麻醉作用逐漸消失[6];因此,超過2 h 往往起不到保護(hù)作用;而甘草噴霧劑作用時間較長,能持續(xù)至拔管后24 h,可有效降低術(shù)后咽痛和聲音嘶啞程度和發(fā)生率。
因被損傷的氣道黏膜會激活炎性反應(yīng),氣道內(nèi)皮細(xì)胞釋放IL-1、IL-6、IL-8 等多種細(xì)胞因子;IL-1 受細(xì)菌、病毒等多種因子刺激而釋放,在炎癥急性期和慢性期發(fā)揮重要作用。IL-6 是由于多種細(xì)胞毒素刺激T 細(xì)胞、B 細(xì)胞、巨噬細(xì)胞而被釋放,主要在抗炎癥反應(yīng)和調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答方面起重要作用。IL-8 是一種誘導(dǎo)炎癥性疾病的重要媒介物,在調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、抗感染反應(yīng)等方面發(fā)揮重要作用。有研究表明[15-16],甘草噴霧劑在大鼠全麻氣管插管實(shí)驗(yàn)中可降低血清TNF-α 和IL-1表達(dá),升高血清IL-10 含量。本研究結(jié)果顯示:甘草噴霧劑在拔管后各時間點(diǎn)血清IL-1、IL-6、IL-8表達(dá)低于生理鹽水組和利多卡因組,表明甘草噴霧劑對呼吸道黏膜具有一定保護(hù)作用,其機(jī)制可能是通過抑制氣道損傷引起的促炎因子釋放。
綜上所述,甘草噴霧劑可有效抑制氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng),降低術(shù)后咽痛、聲嘶、嗆咳和躁動的發(fā)生率,值得臨床推廣。