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    氣管拔管后咽喉痛與聲嘶的機(jī)制和影響因素

    2018-02-23 07:00金小玲涂發(fā)平
    中國(guó)社區(qū)醫(yī)師 2017年25期
    關(guān)鍵詞:聲嘶氣管插管

    金小玲 涂發(fā)平

    摘要 氣管插管是臨床中較為常用的一種技術(shù),主要用于急救、重癥治療及麻醉中的氣道管理等。氣管插管后,一些患者容易出現(xiàn)咽喉痛與聲嘶等不良反應(yīng),給患者的治療帶來(lái)不利影響。本文簡(jiǎn)要分析氣管拔管后咽喉痛與聲嘶的機(jī)制和影響因素,為臨床提供參考。

    關(guān)鍵詞 氣管插管;咽喉痛;聲嘶

    氣管插管技術(shù)主要應(yīng)用于急救、重癥治療及麻醉中的氣道管理,可明顯降低了患者死亡率。近年來(lái),隨著外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)越來(lái)越多,而關(guān)于腹腔鏡手術(shù)氣管拔管后并發(fā)癥,如咽喉痛、咳嗽、聲嘶等的報(bào)道也逐漸增多。有報(bào)道認(rèn)為拔管后咽喉痛與聲嘶的發(fā)生率分別為21%~71.8%和40%~50%,以術(shù)后12~24h最明顯,這些并發(fā)癥已經(jīng)嚴(yán)重影響到患者術(shù)后的舒適性和滿意度。本文對(duì)拔管后咽喉痛、聲嘶的機(jī)制及氣道并發(fā)癥影響因素進(jìn)行綜述,以期望能夠減少圍手術(shù)期患者拔管后并發(fā)癥。

    術(shù)后咽喉痛與聲嘶機(jī)制

    目前認(rèn)為,術(shù)后咽喉痛的機(jī)制可能為插管時(shí)咽喉部黏膜損傷、釋放炎性介質(zhì)、產(chǎn)生炎性反應(yīng)及氣管導(dǎo)管套囊壓力使氣管黏膜毛細(xì)血管低灌注所致。而聲嘶的主要原因可能是插管期間氣管導(dǎo)管持續(xù)刺激、聲帶水腫,甚至神經(jīng)損傷而出現(xiàn)短期或長(zhǎng)期的聲嘶癥狀。

    拔管后并發(fā)癥的影響因素

    患者因素:①性別:研究表明,女性氣管拔管后咽喉痛發(fā)生率是男性的2倍。其機(jī)制可能為女性月經(jīng)周期中,雌激素、卵泡生成激素、黃體生成激素以及孕激素在卯泡期、排卵期和黃體期分泌出現(xiàn)變化,這種變化會(huì)影響女性對(duì)疼痛的耐受性;研究還指出女性在黃體期除電刺激外對(duì)疼痛的敏感性增加,且女性對(duì)阿片類與非阿片類藥物所需劑量高于男性。但Jaensson等認(rèn)為咽喉痛、聲嘶等并發(fā)癥與性別無(wú)關(guān)。②年齡:兒童氣管導(dǎo)管拔除后咽喉痛的發(fā)病率在1%~10%,與成人相比,兒童咽喉痛的發(fā)生率較低,這可能與兒童不會(huì)清楚表達(dá)自己的不舒適,甚至被誤認(rèn)為出現(xiàn)譫妄有關(guān)。Chen等發(fā)現(xiàn)30~40歲患者術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率明顯增高。既往研究發(fā)現(xiàn)在292例女性手術(shù)患者中,術(shù)后有214例年齡>40歲的女性患者出現(xiàn)了咽喉痛,且其發(fā)生率明顯高于≤39歲的女性患者。Ahmed等研究發(fā)現(xiàn)年齡>60歲的患者較年輕患者拔管后咽喉痛發(fā)生率高。③其他:a.休克患者:因低血壓導(dǎo)致氣管黏膜毛細(xì)血管壓力降低、黏膜缺血缺氧引發(fā)損傷;同時(shí),氣管導(dǎo)管本身存在的套囊壓力可致氣管黏膜損傷加重,從而導(dǎo)致術(shù)后咽喉痛發(fā)生率增加。b.吸煙:吸煙者容易咳嗽或由于繼發(fā)性慢性阻塞性肺疾病而導(dǎo)致潛在的氣道改變,香煙也可使煙堿乙酰膽堿受體受到刺激,吸煙者術(shù)后咽喉痛、聲嘶和咳嗽發(fā)生率明顯高于非吸煙者。c.肥胖患者:肥胖患者為減少氣道阻力而使用較大氣管導(dǎo)管或反復(fù)氣管插管致咽喉痛的發(fā)生率增加。d.術(shù)前如果患者本身有哮喘或咳嗽,則咽喉痛的發(fā)生率明顯增加。

    氣管導(dǎo)管因素:①套囊形狀:氣管導(dǎo)管套囊有錐形套囊和圓柱形套囊兩種,錐形套囊與氣管黏膜接觸面積小。Shin等在腹腔鏡手術(shù)中,氣管插管后使用N2O 30 min鐘后發(fā)現(xiàn),錐形套囊組和圓柱形套囊組壓力均增高,錐形套囊壓力變化較圓柱形套囊小,并且錐形套囊提供的壓力更均勻,對(duì)氣管黏膜的保護(hù)更好,但兩組患者術(shù)后咽喉痛等并發(fā)癥沒有差異,可能因?yàn)榛颊咦畛跆啄覂?nèi)壓力都為20 cmH2O,且與手術(shù)時(shí)間短有關(guān)。Seo等也在腹腔鏡手術(shù)中證實(shí)氣腹建立后錐形套囊組囊內(nèi)壓力增加的幅度小于圓柱形套囊組。②套囊壓力:氣管導(dǎo)管套囊的目的是保證通氣、防止反流誤吸。當(dāng)氣管黏膜所受壓力>6 cmH2O,可引起氣管黏膜水腫,若氣管黏膜淋巴管所受壓力>30 cmH2O時(shí),可致氣管黏膜壞死舊。套囊壓力過高可導(dǎo)致氣管黏膜損傷,理想的套囊壓力為20~30 cmH2O,套囊壓力>22 mmHg將導(dǎo)致氣管黏膜血流量減少,若套囊壓力達(dá)到50 mmHg并持續(xù)>15 min時(shí)可阻斷氣管黏膜血流,造成黏膜嚴(yán)重?fù)p傷。常用的套囊充氣方法有指感法、最小封閉壓力法、壓力-容積閉合法、測(cè)壓法等。Almarakbi等研究證實(shí)壓力-容積閉合法與最小容積封閉法比較,壓力-容積閉合法更能有效降低術(shù)后咳嗽、咽喉痛、聲嘶等并發(fā)癥。陳宏飛等發(fā)現(xiàn)將氣管導(dǎo)管套囊壓力控制在25 cmH2O對(duì)氣管黏膜有保護(hù)作用,也可降低術(shù)后咽喉痛、咳嗽、聲嘶的發(fā)生率。此外,定時(shí)(2~4h)給套囊放氣,也可減輕套囊對(duì)氣管黏膜的壓迫。③導(dǎo)管型號(hào):導(dǎo)管內(nèi)徑與拔管后的氣道并發(fā)癥有一定相關(guān)性,男性氣管內(nèi)直徑大于女性,臨床上男性手術(shù)患者采用的氣管導(dǎo)管型號(hào)往往偏大。氣管導(dǎo)管分為普通氣管導(dǎo)管、雙腔氣管導(dǎo)管、鋼絲加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管等;其中,雙腔氣管導(dǎo)管術(shù)后咽喉痛發(fā)生率較高,原因可能與雙腔導(dǎo)管管徑較大有關(guān)。Hu等研究發(fā)現(xiàn)在女性患者使用6.5 mm和7.0 mm兩種不同型號(hào)的氣管導(dǎo)管,使用6.5 mm型號(hào)氣管導(dǎo)管的患者在PACU及術(shù)后24h咽喉痛發(fā)生率低于使用7.0 mm氣管導(dǎo)管者,但術(shù)后24 h聲嘶的發(fā)生率無(wú)差異。Jaensson等的研究也證實(shí)女性患者使用6.0 mm的氣管導(dǎo)管術(shù)后咽喉痛發(fā)生率明顯低于應(yīng)用7.0 mm氣管導(dǎo)管者,聲嘶的發(fā)生率也無(wú)差異。

    插管者因素:氣管插管可能導(dǎo)致患者咽喉部和氣道損傷,多次氣管插管可致口咽部嚴(yán)重?fù)p傷。①插管者經(jīng)驗(yàn):插管者經(jīng)驗(yàn)是否影響術(shù)后咽喉部疼痛和聲嘶等并發(fā)癥仍存在爭(zhēng)議。Jaensson等的研究發(fā)現(xiàn)有氣管插管經(jīng)歷<3個(gè)月者在實(shí)施氣管插管后,男性患者咽喉痛與聲嘶的發(fā)生率明顯增加。在一個(gè)大樣本研究中,具有2年氣管插管經(jīng)歷者與有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生相比較,拔管后患者咽喉痛和聲嘶的發(fā)生率無(wú)差異。②插管工具:在插管工具的選擇中,張傳驤等吲在選用視頻喉鏡、可視喉鏡與直接喉鏡的比較中,視頻喉鏡和可視喉鏡明顯提高喉部結(jié)構(gòu)的顯露度,術(shù)后咽喉痛發(fā)生率降低。但Sulser等發(fā)現(xiàn)視頻喉鏡與直接喉鏡相比,并不能增加一次性插管的成功率,其原因可能為研究中實(shí)施氣管插管者均是經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生。③其他因素:氣管導(dǎo)管管芯超出氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端直接損傷氣管;反復(fù)吸痰或吸痰時(shí)負(fù)壓過大可導(dǎo)致氣管或咽喉部黏膜損傷;圍手術(shù)期安置胃管;氣管導(dǎo)管拔出時(shí)應(yīng)將套囊完全放氣,以減輕導(dǎo)管對(duì)聲門的損傷;拔管時(shí)患者可因嗆咳、反復(fù)吞咽等引起拔管并發(fā)癥。endprint

    手術(shù)因素:①腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)術(shù)后咽喉痛、聲嘶和咳嗽等并發(fā)癥發(fā)生率高,其機(jī)制可能為腹內(nèi)壓力升高、膈肌上抬致胸腔壓力升高,使氣管隆突向頭側(cè)方向移動(dòng)。由于氣管內(nèi)徑結(jié)構(gòu)是上粗下細(xì)的,因而腹腔鏡手術(shù)過程中可出現(xiàn)套囊壓力升高。YildMm等發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)過程中,氣腹建立5 min后套囊壓力增加>30 cmH2O,術(shù)后12 h腹腔鏡組患者咽喉痛的發(fā)生率明顯高于開腹組,兩組患者聲嘶的發(fā)生率無(wú)差異。Wu等研究發(fā)現(xiàn)開腹手術(shù)套囊壓力在手術(shù)開始后20 min可出現(xiàn)輕微的下降,而腹腔鏡手術(shù)在氣腹建立后套囊壓力明顯增加,最高可增加20 cmH2O。②其他因素:a.術(shù)中體位:從仰臥位到俯臥位可以導(dǎo)致氣管導(dǎo)管的位置發(fā)生變化和套囊壓力變化,俯臥位手術(shù)患者術(shù)后咽喉痛和聲嘶的發(fā)生率高于仰臥位手術(shù)患者。頭低位手術(shù)患者氣管導(dǎo)管套囊壓力高于頭高位手術(shù)患者。b.手術(shù)時(shí)間:手術(shù)時(shí)間>2h,患者術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率會(huì)增加,咽喉痛等并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。

    麻醉藥物的影響:①氯胺酮:氯胺酮通過非競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷NMDA受體和抑制NMDA受體介導(dǎo)的中樞敏化,從而提高鎮(zhèn)痛效果,減輕了術(shù)后疼痛。此外,氯胺酮有舒張氣管和抗感染作用。既往研究證實(shí)50mg/mL的氯胺酮與4mL生理鹽水霧化吸入15 min能明顯降低術(shù)后2 h和4 h咽喉痛的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。麻醉誘導(dǎo)前給予含40~50 mg氯胺酮漱口水可顯著降低拔管后2h、4h、8h、24h咽喉痛的發(fā)生率。但是,麻醉誘導(dǎo)前靜脈注入0.5 mg/kg氯胺酮,術(shù)中持續(xù)泵入10ug/(kg·min)氯胺酮不能降低術(shù)后1 h、6 h、24 h咽喉痛的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。②利多卡因:利多卡因抑制咽喉痛和咳嗽的確切機(jī)制尚不清楚。研究認(rèn)為局部麻醉藥可減輕炎癥和組織損傷,其機(jī)制可能與局麻藥的血管舒張功能有關(guān)。Abbasi等向套囊內(nèi)注入2%利多卡因和空氣,插管后24 h和48 h將纖支鏡放入氣管導(dǎo)管,觀察患者氣管黏膜損傷情況,結(jié)果發(fā)現(xiàn)利多卡因能明顯減輕氣管黏膜損傷。發(fā)現(xiàn)插管前往氣管內(nèi)噴射10%利多卡因能有效預(yù)防術(shù)后1 h咳嗽發(fā)生率,但對(duì)術(shù)后24h咳嗽的發(fā)生無(wú)影響。麻醉誘導(dǎo)前5 min靜脈注射1.5 mg/kg利多卡因,能減少拔管后1 h、6h、24h患者咽喉痛的發(fā)生和減輕嚴(yán)重程度。將利多卡因乳膏涂抹于氣管導(dǎo)管套囊表面也能夠降低術(shù)后咽喉痛發(fā)生率。然而,在另外一個(gè)研究中,將10%利多卡因溶劑涂抹于氣管導(dǎo)管表面反而增加了術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率以及疼痛程度,原因可能為10%的鹽酸利多卡因溶劑含有刺激氣管黏膜的添加劑。③肌松藥物:肌肉完全松弛后插管能有效降低術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率。不用肌松藥插管時(shí),患者術(shù)后咽喉痛發(fā)生率明顯增加。有報(bào)道,應(yīng)用琥珀膽堿和羅庫(kù)溴銨可導(dǎo)致術(shù)后咽喉痛,琥珀膽堿致咽喉痛的可能機(jī)制為肌肉震顫和咽部肌肉疼痛。Solatpour等比較了應(yīng)用琥珀膽堿和順式阿曲庫(kù)銨誘導(dǎo)插管后咽喉痛的發(fā)生率,結(jié)果發(fā)現(xiàn)在麻醉后恢復(fù)時(shí)琥珀膽堿組咽喉痛和聲嘶的發(fā)生率明顯高于順式阿曲庫(kù)銨組;術(shù)后12 h和24 h兩組患者咽喉痛和聲嘶的發(fā)生率無(wú)差異。Mencke在快速誘導(dǎo)插管中用羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg與琥珀膽堿1 mg/kg做比較,羅庫(kù)溴銨組咽喉痛、聲嘶的發(fā)生率高于琥珀膽堿組。④右美托咪定:右美托咪定能減少圍手術(shù)期IL-6、TNF-a的表達(dá)而減輕炎性反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定能減輕患者術(shù)后咳嗽及拔管后咽喉痛的發(fā)生率,其可能機(jī)制為右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用使患者氣道反應(yīng)減輕,減少黏膜損傷,并且由于其抗感染和鎮(zhèn)痛作用(鎮(zhèn)痛作用甚至長(zhǎng)達(dá)24 h),可有效減輕患者術(shù)后咽喉痛。

    綜上所述,術(shù)后咽喉痛和聲嘶與手術(shù)方式、導(dǎo)管因素及麻醉醫(yī)生等有關(guān),圍麻醉期應(yīng)該采取綜合措施,減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。endprint

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