彩超定位下繪制血管圖引導繩梯穿刺法在血透患者內(nèi)瘺穿刺中的應用

劉玲苑，鄒瑩霏，曾秀珍，萬翠翠 （廣東醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院（佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院）血液透析中心，廣東佛山 528318）

終末期腎病在我國有逐年上升趨勢[1]，是各種慢性腎臟疾病的終末階段[2]，維持性血液透析是最重要和有效的治療方案[3]。動靜脈內(nèi)瘺是血透患者首選的血管通路，包括自體動靜脈內(nèi)瘺和移植物動靜脈內(nèi)瘺[4]，前者最為常用。而內(nèi)瘺的穿刺通路隨著患者的透析年齡延長，可并發(fā)血管瘤、血栓、狹窄等，最終導致血管閉塞而使內(nèi)瘺功能喪失。穿刺的技巧及成功與否直接關系著動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命[5]。本文選取了部分血液透析患者利用彩超繪制前臂動靜脈血管圖引導繩梯穿刺法行自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選擇2019 年1 月至2020 年3 月我院血液透析患者為研究對象。納入標準：⑴符合血液透析標準；⑵通過前臂自體動靜脈內(nèi)瘺維持血液透析；⑶符合臨床常用的前臂橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺血管通路；⑷有足夠長的內(nèi)瘺血管保證穿刺且內(nèi)瘺成熟；⑸內(nèi)瘺血管無血管瘤、狹窄、閉塞或血栓形成；⑹依從性好，可堅持課題的全過程。排除標準：⑴合并嚴重心肺、造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等障礙病變者；⑵有惡性腫瘤等惡病質體質者；⑶評估預期生存壽命較短者；⑷認知力低下妨礙觀察者或依從性差、不能堅持治療者。入選72 例，采用隨機抽樣法分為觀察組(37例)和對照組(35例)。觀察組男20例，女17例，平均年齡(63.0±5.5)歲，其中慢性腎炎23 例，高血壓腎病11 例，糖尿病腎病3 例；對照組男19例，女16例，平均年齡(62.7±5.8)歲，其中慢性腎炎22 例，高血壓腎病10 例，糖尿病腎病3 例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(倫理審批號：[2018 科]院倫審第(004)號)，所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 方法

每名患者每周血液透析3 次，為避免操作時人為因素的干預，內(nèi)瘺穿刺統(tǒng)一由至省級三甲醫(yī)院血液凈化中心進修并獲得廣東省血液透析資格證書且經(jīng)驗豐富的中級職稱以上的護士完成。具體方案如下：對照組使用區(qū)域穿刺法，在選擇的動靜脈穿刺區(qū)域作蜂窩狀穿刺，每次選擇不同的穿刺點。觀察組利用彩超繪制前臂動靜脈血管圖引導繩梯式穿刺(順著內(nèi)瘺血管近心端至遠心端進行階梯式穿刺，然后再回到近心端，如此反復循環(huán)穿刺)，見圖1。(1)血管彩超定位下，在患者內(nèi)瘺側肢體評估血管，用記號筆描繪出前臂橈動脈和頭靜脈血管的輪廓與走向，標記腕關節(jié)及內(nèi)瘺吻合口的位置，距內(nèi)瘺吻合口3 cm 以上，階梯式確定3 組等距離排列的橈動脈/頭靜脈(A/V)穿刺點，每組穿刺點間隔約1.5 cm，由近心端至遠心端依次分別標記為：A1/V1、A2/V2、A3/V3，用尺子測量內(nèi)瘺吻合口、每組穿刺點至腕關節(jié)的實際距離并記錄。(2)在前臂血管圖上找到相應的橈動脈和頭靜脈，根據(jù)以上測量的數(shù)據(jù)按照合適的比例尺在圖譜上繪制出腕關節(jié)、內(nèi)瘺吻合口、每組穿刺點A1/V1、A2/V2、A3/V3的位置，并分別記錄其到腕關節(jié)的距離。(3)每次穿刺前，護士必須做到視診觸診聽診，對內(nèi)瘺血管充分評估沒問題后，對照穿刺圖進行穿刺，順內(nèi)瘺血管由近心端至遠心端依次按照計劃穿刺點循環(huán)反復穿刺，記錄好每次穿刺的日期及順序，有計劃有規(guī)律的行繩梯式穿刺，避免同一部位穿刺。(4)每名患者均有自己的穿刺血管圖，根據(jù)自身內(nèi)瘺血管的使用情況每3個月定期監(jiān)測，并建立檔案。

圖1 前臂橈動脈和頭靜脈內(nèi)瘺血管穿刺圖

1.3 觀察指標

1.3.1 穿刺成功率 記錄每組患者2019 年1 月至2020 年3 月期間穿刺時靜脈端與動脈端均一次性穿刺成功的次數(shù)占透析次數(shù)的百分比。

1.3.2 內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥發(fā)生率 隨訪時間9 個月。利用前臂血管彩超檢查兩組患者2019 年1 月至2020年12 月內(nèi)瘺血管瘤、內(nèi)瘺血管狹窄、內(nèi)瘺血管閉塞和血栓的發(fā)生，計算并記錄兩組患者內(nèi)瘺血管瘤、內(nèi)瘺血管狹窄、內(nèi)瘺血管閉塞和內(nèi)瘺血管血栓發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用(校正)χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 穿刺成功率

觀察組患者自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺成功率高于對照組(95.1%vs92.4%，P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺成功情況 (次)

2.2 穿刺并發(fā)癥

觀察組自體動靜脈內(nèi)瘺血管瘤、血管狹窄、血管閉塞和血管血栓發(fā)生率均低于對照組(均P＜0.05)，見表2。

表2 兩組自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥發(fā)生率 例(%)

3 討論

自體動靜脈內(nèi)瘺是血透患者的首選血管通路[6]，具備創(chuàng)傷輕、感染率低等優(yōu)點[7]，但動靜脈內(nèi)瘺在長期使用過程中經(jīng)常會出現(xiàn)失功現(xiàn)象[8]?；颊邇?nèi)瘺的使用壽命跟護士的穿刺技術息息相關。在透析過程中，反復的穿刺刺激可導致內(nèi)瘺血管壁的增厚及損傷，容易引起血管硬化、血管瘤、血管狹窄、血栓形成及血管閉塞等并發(fā)癥，嚴重影響內(nèi)瘺血管的通暢性及正常使用。動靜脈內(nèi)瘺有多種穿刺方法，區(qū)域穿刺法比較常用，但是易形成血管瘤樣擴張、狹窄及血栓形成等并發(fā)癥，不利于內(nèi)瘺功能的維護和長期使用。繩梯穿刺法的并發(fā)癥相對較少，然而在實際工作中，很多采用繩梯穿刺法的透析中心由于工作量大，一味追求上機速度及患者因害怕疼痛拒絕更換穿刺點，護士也沒能預先做好穿刺計劃，導致穿刺點相對集中而形成區(qū)域穿刺，使患者的內(nèi)瘺血管無法得到很好的保護，增加了內(nèi)瘺并發(fā)癥及護士的穿刺壓力，浪費了血管資源，最后導致內(nèi)瘺血管失功。同時血管通路功能異常也可能是高死亡率的潛在因素[9]，使得患者的住院率及病死率升高，嚴重影響患者生活質量。

科學的穿刺方法既能減少血透穿刺針的血流阻力、增加血流量，又能延長患者動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命[10]，這也一直是血透工作人員的研究熱點和難點[11]。我院透析中心采用繩梯穿刺法，穿刺部位嚴格輪流更換，同時為了更加直觀有序而準確的穿刺，利用彩超繪制前臂動靜脈血管圖，預先做好穿刺計劃，每次穿刺時嚴格按照血管圖行繩梯穿刺，確保成功率，避免形成局域性穿刺，同時建立患者內(nèi)瘺血管影像資料監(jiān)測追蹤檔案，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，效果滿意。

本課題將觀察組利用彩超繪制前臂動靜脈血管圖引導繩梯穿刺法和對照組使用區(qū)域穿刺法運用在血透患者中對比研究，比較兩組內(nèi)瘺穿刺成功率及內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)觀察組穿刺成功率高于對照組，而且內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥低于對照組(P＜0.05 或0.01)。分析其原因如下：血透患者每周透析3 次，對照組中區(qū)域穿刺法在內(nèi)瘺血管區(qū)域反復頻繁的蜂窩狀穿刺，對血管內(nèi)皮造成一定程度的損傷，此時具有促凝作用的內(nèi)皮下的膠原物質暴露，與血小板接觸時導致血小板聚集容易形成血栓。同時，區(qū)域穿刺法血管的穿刺區(qū)域相對集中，局部容易出現(xiàn)“篩眼”狀薄弱區(qū)，在動脈血流較高壓力的持續(xù)沖擊下該區(qū)域容易擴張膨出形成血管瘤；血管瘤形成以后，流動的血液經(jīng)過此處可以產(chǎn)生“漩渦”，血流相對緩慢，血小板與血管內(nèi)皮細胞接觸的機會增多，長期作用下，容易形成附壁血栓。此外，對照組在相對集中的區(qū)域反復穿刺，容易造成血管內(nèi)膜增生[12]，久而久之管腔容易狹窄，再加上血栓的形成，會出現(xiàn)內(nèi)瘺血管閉塞失功的嚴重后果。隨著時間的延長，內(nèi)瘺血管的脆性增加，穿刺點處愈合難度也隨之增加，穿刺時內(nèi)瘺血管周圍容易出現(xiàn)皮下血腫，嚴重時由于壓迫作用可能會致使內(nèi)瘺血管閉合。觀察組采用繩梯穿刺法，每組間穿刺點的間距一樣，而且按照預先設定的順序進行穿刺，患者3組內(nèi)瘺穿刺點的使用機會均等，每組穿刺點1 周內(nèi)才使用1 次，穿刺位置予以輪流更換，同一處內(nèi)瘺血管內(nèi)皮組織受損的機會相對減少，而且血流對同一內(nèi)瘺穿刺位置的沖擊相對減少；同時還避免了對同一組穿刺點血管的過度刺激，使得穿刺處的血管壁及皮下周圍組織得以修復和愈合，內(nèi)瘺血管的脆性機會降低，減少了穿刺點處的滲血。以上因素降低了內(nèi)瘺血管瘤、血栓及內(nèi)瘺閉塞的發(fā)生幾率。繩梯穿刺法是理想的穿刺方法，但每名患者的內(nèi)瘺吻合口位置、血管長度及解剖形態(tài)等都不相同，如何因人而異、設計合適的3 組不同的穿刺點，讓不同的護理穿刺人員都有據(jù)可循、合理規(guī)范的進行穿刺，是大家面臨的一個難題。彩超的使用，很好地解決了這一難題。彩超可清晰直觀了解動靜脈內(nèi)瘺的血管長度、走形、管腔大小、內(nèi)瘺吻合口的平面位置及通暢程度等。彩超指引下描繪出內(nèi)瘺血管的輪廓與走向，標記腕關節(jié)平面、內(nèi)瘺吻合口平面以及3 組階梯式等距離穿刺點，測量好相應距離后按照合適的比例尺在前臂動靜脈血管圖上繪制出以上標記點，并記錄其到腕關節(jié)的距離，為每個患者設計自身的血管穿刺圖并建檔。穿刺時依據(jù)血管穿刺圖，依次循環(huán)反復穿刺，記錄好穿刺順序及日期，有規(guī)律的繩梯式穿刺。而且每3 月對患者的內(nèi)瘺血管進行一次彩超檢查，定期監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測情況必要時重新修訂穿刺點的位置。觀察組利用彩超繪制前臂動靜脈血管圖引導繩梯穿刺的方式，穿刺點更為精準，工作人員穿刺時也有圖可依，客觀直接、清晰明了，有效避免了工作人員穿刺時的猶豫不決、不知怎樣錯開穿刺點以及亂穿刺的現(xiàn)象，提高了內(nèi)瘺血管的一次性穿刺成功率，對于降低動靜脈內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥、維護內(nèi)瘺的正常功能和延長內(nèi)瘺的使用壽命起到了很好的促進作用。

綜上，在日常的血液透析工作中，利用彩超繪制前臂動靜脈血管圖引導繩梯穿刺法運用在自體動靜脈內(nèi)瘺的穿刺上，可以增加一次性穿刺成功率，并有效降低自體動靜脈內(nèi)瘺的血管瘤、血管狹窄、血管閉塞及血管血栓的發(fā)生率等穿刺并發(fā)癥，值得推廣。