妊娠合并急性高脂血癥胰腺炎1例

李慧珍，李玉婷，周小花，尹蘭蘭，馬天仲* （廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院.生殖醫(yī)學(xué)中心；.婦產(chǎn)科，廣東湛江 5400）

1 臨床資料

患者，女，34 歲，已婚，孕3 產(chǎn)2，因“停經(jīng)36+5周，左上腹痛疼11 h”，于2020 年10 月11 日來(lái)我科住院?；颊哂?020年10月11日凌晨2點(diǎn)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左上腹疼痛，反射至腰背部，陣發(fā)性加劇，伴有惡心、嘔吐，無(wú)下腹部疼痛，無(wú)黃疸，無(wú)陰道流血、流液等不適。至吳川市人民醫(yī)院就診，行胰腺功能2 項(xiàng)檢查示：淀粉酶307.80 U/L、血清脂肪酶476.70 U/L；胃腸B 超示：（1）胰腺腫大伴彌漫性改變，具有胰腺炎聲像特點(diǎn)；（2）腹腔因腸氣干擾顯示欠清，掃描未見(jiàn)明顯腸管擴(kuò)張及游離液性暗區(qū)。予抗感染、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持治療，因患者病情嚴(yán)重，120 救護(hù)車轉(zhuǎn)入廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)一步就診。入院后急查床旁B 超示：胰腺?gòu)浡愿淖?，考慮胰腺炎可能。淀粉酶390 U/L，尿淀粉酶4 492 U/L。血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.84×109/L，中性粒細(xì)胞比例81.80%，紅細(xì)胞3.38×1012/L，血紅蛋白142.0 g/L，D-二聚體2.25 mg/L，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物14.60 mg/L。產(chǎn)科檢查：宮高32 cm，腹圍105 cm，胎心率160 次/min，頭位，腹部可捫及不規(guī)律宮縮。陰查：宮頸質(zhì)中，未消，宮口后位，可容兩指，未開(kāi)，先露部：S-2，Bishop 評(píng)分1 分。訴2018 年于外院確診胰腺炎（具體不詳）。入院診斷：（1）腹痛查因：妊娠合并急性胰腺炎？（2）胎兒宮內(nèi)窘迫？（3）孕3產(chǎn)2孕36+5周頭位單活胎先兆早產(chǎn)；（4）臍帶繞頸1周。入院后告患者及家屬病危，請(qǐng)消化內(nèi)科、ICU 會(huì)診，我科完善相關(guān)檢查，建議行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，告知患者、家屬病情及風(fēng)險(xiǎn)?；颊呒覍俦硎玖私獠⑼庑凶訉m下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前予禁食、胃腸減壓、抗生素抗感染、補(bǔ)液、抑酸、糾正水電解質(zhì)紊亂等治療。剖宮產(chǎn)術(shù)中留置腹腔引流管，術(shù)中腹水及胎盤送檢。腹水生化示：空腹葡萄糖7.77 mmol/L，淀粉酶430 U/L。術(shù)后無(wú)陰道流血，予五水頭孢唑啉鈉抗感染，促進(jìn)子宮收縮等對(duì)癥治療。后轉(zhuǎn)入ICU，急查甘油三酯，明確為高脂血癥胰腺炎，2020 年10 月11 日血脂8 項(xiàng)示：總膽固醇27.05 mmol/L，甘油三酯83.35 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.85 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇0.68 mmol/L。術(shù)后當(dāng)天白細(xì)胞計(jì)數(shù)為14.58×109/L，中性粒細(xì)胞比例89.1%，紅細(xì)胞3.37×1012/L，血紅蛋白138.0 g/L，C反應(yīng)蛋白12.5 mg/L，D-二聚體5.15 mg/L，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物18.5 μg/L。術(shù)后第1 天腹水常規(guī)檢查：李凡他實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。淀粉酶429 U/L，尿淀粉酶4 492 U/L。CT 結(jié)果示：胰腺炎。結(jié)合淀粉酶、生化及CT結(jié)果，患者高脂血癥胰腺炎診斷明確，予以血漿置換。術(shù)后第6 天D-二聚體8.64 mg/L，予那屈肝素鈣預(yù)防血栓。術(shù)后第10 天D-二聚體19.29 mg/L，術(shù)后第14 天血常規(guī)結(jié)果示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.78×109/L，中性粒細(xì)胞比例43.40%，血紅蛋白105.0 g/L，C 反應(yīng)蛋白12.5 mg/L，尿淀粉酶934.0 U/L。出院后隨訪，患者定期復(fù)查血脂、淀粉酶、D-二聚體等，情況穩(wěn)定。

2 討論

妊娠合并急性胰腺炎是一種罕見(jiàn)的妊娠期急腹癥，超過(guò)50%的病例在妊娠中期被診斷出，表明急性胰腺炎的發(fā)生隨胎齡的增加而更加常見(jiàn)[2]。妊娠合并急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理：(1)血脂在胰腺微血管中被酶水解，釋放游離脂肪酸與鈣結(jié)合，損傷胰腺微血管或造成微小栓塞；(2)高水平胰脂肪酶可使游離脂肪酸增加，導(dǎo)致胰腺缺血壞死；(3)游離脂肪酸直接對(duì)胰腺腺泡細(xì)胞產(chǎn)生毒性[3]。孕期會(huì)增加血清膽固醇水平，導(dǎo)致膽汁淤滯并誘發(fā)膽結(jié)石形成。高甘油三酯血癥也可能直接導(dǎo)致急性胰腺炎。由于孕晚期雌激素誘導(dǎo)增加了甘油三酯的合成和極低密度脂蛋白的分泌，并且降低脂蛋白脂肪酶活性，其血漿甘油三酯增加至2～4 倍，是臨床上預(yù)測(cè)妊娠合并急性胰腺炎的良好指標(biāo)。脂蛋白代謝異?？蓪?dǎo)致嚴(yán)重的高甘油三酯血癥，從而加劇胰腺炎[4-5]。

臨床上血清淀粉酶和脂肪酶升高，甘油三酯水平、鈣水平和全血細(xì)胞計(jì)數(shù)增加支持了急性胰腺炎的診斷，且血清淀粉酶水平通常被認(rèn)為是診斷孕婦急性胰腺炎的可靠指標(biāo)。高脂血癥性胰腺炎發(fā)生率較低，正常妊娠也會(huì)有生理性高脂血癥，但甘油三酯的升高被認(rèn)為是誘發(fā)急性胰胰腺炎的高危因素，甘油三酯水平高于11.3 mmol/L 的急性胰腺炎就被定義為高脂血癥性急性胰腺炎[6]。本例患者的淀粉酶及甘油三酯均增高。高脂血癥型急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)與其他病因的胰腺炎相似[7-8]，主要癥狀多為急性發(fā)作性的上腹部疼痛，常伴有惡心嘔吐。因妊娠合并急性胰腺炎無(wú)明確相關(guān)臨床指南，診斷較為困難，需鑒別于早孕反應(yīng)、急性胃腸炎、急性闌尾炎、胎盤早剝、子宮破裂等。高脂血癥型急性胰腺炎易出現(xiàn)胰腺壞死、器官衰竭、嚴(yán)重急性胰腺炎和全身炎癥反應(yīng)綜合征[6-7]，更易誘發(fā)妊娠急性脂肪肝、先兆子癇、溶血，肝酶升高及血小板減少綜合征、胎盤早剝、子宮破裂、腹腔間室綜合征等[9]。妊娠合并急性胰腺炎的臨床診斷關(guān)鍵有以下幾點(diǎn)：（1）妊娠期間出現(xiàn)的不明原因急性左上腹部疼痛需高度警惕妊娠合并急性胰腺炎發(fā)生的可能；(2)對(duì)于血淀粉酶、脂肪酶正常或者升高的患者需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膽固醇、三酰甘油、血尿淀粉酶、脂肪酶等指標(biāo)；(3)臨床B超快速鑒別胰腺炎，必要時(shí)行CT檢查，以評(píng)估病情[10]。雖然有不少診斷急性胰腺炎的方法，但血清淀粉酶和脂肪酶的測(cè)定仍然是臨床上診斷胰腺炎最常用的方法。

宮內(nèi)妊娠與胰腺炎相互制約，臨床對(duì)胰腺炎以保守治療為主[10]，特別是輕度急性胰腺炎，其治療原則與非孕期急性胰腺炎治療原則基本相同，包括液體復(fù)蘇、禁飲食、胃腸減壓、抑酸、抑酶、抗感染、預(yù)防血栓形成、腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、血漿置換及監(jiān)測(cè)生命體征等。妊娠合并急性胰腺炎去除病因（如改變飲食方式、其他自然環(huán)境所致的脂質(zhì)代謝異常、糖尿病、高血壓等）的同時(shí)其治療的關(guān)鍵在于降低血脂，將甘油三酯降至3.71 mmol/L以下可以減輕臨床癥狀及降低并發(fā)癥發(fā)生率，防止胰腺炎進(jìn)一步發(fā)展和反復(fù)發(fā)作，應(yīng)合理使用降血脂類藥物，如苯扎貝特或他汀類藥物等，并及時(shí)進(jìn)行血漿凈化，如血漿置換、血漿濾過(guò)等。Niro 等[11]報(bào)告了1 例妊娠合并高甘油三酯血癥，并通過(guò)血漿置換降低高甘油三酯血癥，但未對(duì)胎兒的健康造成影響。妊娠合并急性胰腺炎患者多有凝血功能異常和肝腎功能損傷，僅給予內(nèi)科綜合治療效果較差，增加血漿置換后能確保安全，同時(shí)能夠改善凝血功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低死亡率[12]。患者妊娠期及產(chǎn)后由于凝血因子含量及活性增加，以及胎盤和羊水中的促凝物質(zhì)的釋放，使患者血液呈高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血漿D-二聚體水平進(jìn)一步升高，必要時(shí)給予肝素預(yù)防血栓形成[13]，糖尿病患者可應(yīng)用小劑量胰島素和肝素等治療。但顧志勇等[14]認(rèn)為孕婦機(jī)體本身處于高凝狀態(tài)，若合并高脂血癥，可導(dǎo)致血液中含大量乳糜微粒，游離脂肪酸增加，進(jìn)而導(dǎo)致胰腺缺血壞死，誘發(fā)急性胰腺炎，并認(rèn)為血漿置換是目前較為安全有效的治療方法。

現(xiàn)臨床對(duì)于妊娠合并急性胰腺炎患者是否終止妊娠及何時(shí)終止妊娠無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為輕、中癥急性胰腺炎不是臨床流產(chǎn)、引產(chǎn)的適應(yīng)證，當(dāng)出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮立即終止妊娠：（1）出現(xiàn)嚴(yán)重感染；（2）重型壞死性胰腺炎伴組織壞死；（3）胎兒宮內(nèi)窘迫或死胎；（4）出現(xiàn)呼吸衰竭或多器官功能障礙癥；（5）出現(xiàn)腹腔間室綜合征，腹壓大于≥25 cmH2O；（6）胎兒已經(jīng)成熟，產(chǎn)后生存幾率高[15]。及時(shí)終止妊娠能有效減少腹腔間室綜合征的發(fā)生，并且阻斷妊娠帶來(lái)的各項(xiàng)病理生理改變，對(duì)母嬰均有利。也有研究認(rèn)為，輕度和多數(shù)中度妊娠合并急性胰腺炎患者并不需要常規(guī)終止妊娠，可保守治療至足月，必要時(shí)促胎肺成熟；重度妊娠合并急性胰腺炎患者因腹腔、腹膜后積液和腸道大量積氣致腹內(nèi)高壓，繼續(xù)妊娠有可能進(jìn)一步加重病情，威脅母嬰生命安全，尤其是對(duì)于妊娠足月且保守治療后病情持續(xù)惡化者，可考慮終止妊娠。

本病例患者首先予以禁食，減少胰腺分泌，后予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（舒普深）抗感染治療、地塞米松促胎肺成熟、思他寧（生長(zhǎng)抑素）抑制胰酶釋放、復(fù)方氯化鈉注射液補(bǔ)液治療、杜冷丁鎮(zhèn)靜等，患者急診剖宮產(chǎn)手術(shù)后送入ICU，復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，予血漿置換，非諾貝特、阿托伐他汀降脂，那屈肝素鈣預(yù)防血栓等治療，術(shù)后恢復(fù)良好。

綜上所述，妊娠合并急性胰腺炎發(fā)病率雖較低，但處理不及時(shí)亦可導(dǎo)致嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局。在臨床上接診該類患者，需盡快完善相關(guān)輔助檢查，及時(shí)診斷、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，適時(shí)終止妊娠，保證孕產(chǎn)婦及新生兒安全。