優(yōu)化術(shù)前禁飲食對(duì)兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征圍術(shù)期的效果評(píng)價(jià)

郭燕萍，鄧旺斌，鐘文婷，姚志廣，鐘建華，吳銳發(fā) （東莞市第八人民醫(yī)院東莞市兒童醫(yī)院，廣東東莞 523320）

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)又稱鼾癥，是經(jīng)常伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、白天注意力不集中、嗜睡等癥狀，在睡眠時(shí)上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和低通氣，嚴(yán)重影響兒童生長(zhǎng)及發(fā)育[1]。近年來(lái)，隨著低溫等離子腺樣體消融術(shù)和/或扁桃體切除術(shù)的應(yīng)用，選擇手術(shù)的OSAHS 患兒數(shù)量快速增加，而手術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁飲食會(huì)造成圍手術(shù)期患兒不同程度不適[2]。本研究采用優(yōu)化術(shù)前禁飲食方案(即術(shù)前禁固體食物6 h+術(shù)前3 h口服5%葡萄糖水50 mL和生理鹽水50 mL)，并與傳統(tǒng)禁飲食方案（術(shù)前禁飲食6 h）相比較，觀察圍手術(shù)期患兒不同程度不適。

1 材料和方法

1.1 病例與分組

選取我院小兒耳鼻喉科2018 年6 月至2020 年10月期間采用低溫等離子腺樣體消融術(shù)和/或扁桃體切除術(shù)的擇期60 例OSAHS 兒童，男34 例，女26 例，年齡4～l4 歲，平均(6.5±2.3)歲，病程6 個(gè)月～3 a。主要臨床表現(xiàn)有：反復(fù)發(fā)作扁桃體炎咽部疼痛、雙側(cè)鼻塞流涕、雙耳聽(tīng)力下降悶塞、睡眠打鼾、憋醒、張口呼吸、腺樣體面容、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等。將60 例擇期手術(shù)患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30 例。對(duì)照組男18 例，女12 例，平均年齡(6.4±3.4)歲，體質(zhì)量(24.2±6.2) kg；觀察組男16 例，女14 例，平均年齡(6.6±2.3)歲，體質(zhì)量(23.9±7.3)kg。兩組的性別、年齡與體質(zhì)量等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

兩組患兒均由同一組手術(shù)和麻醉醫(yī)生的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)，且術(shù)前均禁食6 h。對(duì)照組術(shù)前禁飲6 h；觀察組術(shù)前3 h 分別口服5%葡萄糖水50 mL 和生理鹽水50 mL。手術(shù)均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，手術(shù)方法視患兒腺樣體和扁桃體肥大情況分別選擇單純低溫等離子腺樣體消融術(shù)、單純低溫等離子雙側(cè)扁桃體切除術(shù)、低溫等離子雙側(cè)扁桃體切除術(shù)+腺樣體切除術(shù)3 種方法治療。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)察患兒一般生命體征變化，腺樣體、扁桃體創(chuàng)面嚴(yán)格止血，術(shù)后常規(guī)吸氧心電監(jiān)護(hù)6 h，觀察創(chuàng)面出血情況，術(shù)后全身使用抗生素3～4 d，出院后1 周后復(fù)查，定期隨訪3～6 個(gè)月。記錄術(shù)前口渴、饑餓、煩躁情況，術(shù)中誤吸及術(shù)后惡心嘔吐程度。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察記錄兩組患兒禁飲食時(shí)間，對(duì)幼兒采用臉腿活動(dòng)哭鬧安慰評(píng)分量表（FLACC）[3]，用0～10 級(jí)評(píng)分法綜合評(píng)估，≥5 分為有饑餓或口渴；對(duì)年齡稍大患兒，結(jié)合患兒的主訴及其臨床表現(xiàn)綜合判定。

(2)觀察術(shù)中有無(wú)誤吸發(fā)生；術(shù)后24 h 內(nèi)的惡心嘔吐(PONV)的發(fā)生例數(shù)及嚴(yán)重程度，嚴(yán)重程度采用世界衛(wèi)生組織（WHO）PONV標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定分為四級(jí)，I級(jí)：無(wú)惡心嘔吐；Ⅱ級(jí)：輕度惡心嘔吐，次數(shù)≤2；Ⅲ級(jí)：惡心嘔吐明顯，次數(shù)≤5；Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重惡心嘔吐，次數(shù)≥6，需要藥物控制[4]。

(3)采用住院患者對(duì)護(hù)士工作滿意度調(diào)查表，從1分(不滿意)～3 分(很滿意)3 個(gè)等級(jí)，共15 個(gè)項(xiàng)目，分為非常滿意、一般滿意和不滿意3 個(gè)等級(jí)，并計(jì)算得出護(hù)理滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后24 h內(nèi)PONV程度

觀察組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間分別為(42.8±7.1)、(41.5±1.6) min，對(duì)照組分別為(43.7±5.3)、(40.2±3.5)min，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組術(shù)后PONV發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后24 h內(nèi)PONV比較 例(%)

2.2 術(shù)前不適及術(shù)中誤吸情況

觀察組患兒術(shù)前饑餓、煩躁的發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒術(shù)前不適及術(shù)中誤吸情況 例(%)

2.3 護(hù)理滿意度

觀察組護(hù)理滿意率顯著高于對(duì)照組(P＜0.01)，見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度調(diào)查 例(%)

3 討論

磁共振成像研究表明，兒童胃排空對(duì)清澈的液體是快速的，胃排空大多數(shù)在30 min 內(nèi)，1 h 內(nèi)能以7 mL/kg 的速度將糖漿從胃排出。目前，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）新版指南推薦兒童擇期手術(shù)前禁飲食方案為：固體食物禁食6 h，母乳禁食4 h，透明液體(如水、不含果肉的果汁、碳酸飲料、清茶、黑咖啡等)禁食2 h[5]。歐洲麻醉學(xué)協(xié)會(huì)(ESA)建議，應(yīng)鼓勵(lì)兒童和成人在術(shù)前2 h 飲用透明液體，以減輕長(zhǎng)期禁食的潛在不良影響。本研究中術(shù)前縮短禁飲至3 h而不是2 h，是因?yàn)橥ㄟ^(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)禁飲2 h 的患兒口腔分泌多，延長(zhǎng)了氣管拔管的時(shí)間。此外對(duì)兒童的超聲評(píng)估證實(shí)，術(shù)前2 h 給予10～15 mL/kg 的透明液體會(huì)導(dǎo)致誘導(dǎo)時(shí)胃竇體積的減少而不是增加[6]。本組資料顯示，禁飲3 h不會(huì)引起誤吸。

加速康復(fù)外科措施通常包括術(shù)前給予碳水化合物營(yíng)養(yǎng)，這種治療方法已經(jīng)成功應(yīng)用于多種不同類型的手術(shù)中。研究發(fā)現(xiàn)禁飲食24 h 將造成機(jī)體減少90%的非刺激性腮腺唾液流量，造成患兒強(qiáng)烈的口渴感[7]；口渴被認(rèn)為是術(shù)前不適的主要決定因素，其次是焦慮、失眠和饑餓[8]。與此同時(shí)，胃內(nèi)空虛會(huì)造成患兒的饑餓感，在禁飲食期間，胰島素水平下降，高濃度的游離脂肪酸增加肌肉組織的胰島素抵抗，再加上手術(shù)壓力這可能是有害的；另外，手術(shù)過(guò)程中會(huì)釋放兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和胰高血糖素等應(yīng)激激素，進(jìn)一步增加胰島素抵抗。術(shù)后胰島素抵抗可導(dǎo)致術(shù)后高血糖，增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后胰島素抵抗的程度也與術(shù)后住院時(shí)間有關(guān)，說(shuō)明術(shù)后胰島素抵抗影響術(shù)后恢復(fù)。有報(bào)道顯示，兒童對(duì)禁飲食比成年人更敏感，因?yàn)閮和闻K和肌肉中儲(chǔ)存的糖原更少，且年齡越小，低血糖和酮癥發(fā)生的速度就會(huì)越快；而術(shù)前接受富含碳水化合物液體治療的患者對(duì)胰島素的需求明顯減少，并且減少手術(shù)應(yīng)激的炎癥反應(yīng)[9]。此外，長(zhǎng)時(shí)間禁飲，體內(nèi)水分流失，造成脫水如延長(zhǎng)毛細(xì)血管再充盈、淚水消失、黏膜干燥和外觀不適，而且手術(shù)應(yīng)激時(shí)容易造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，從而使手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率上升。對(duì)家屬而言，會(huì)增加擇期手術(shù)患兒家屬的焦慮，也會(huì)使患兒家屬術(shù)前照護(hù)和執(zhí)行術(shù)前指南的能力下降[10]。此外患兒饑餓、煩渴不停哭鬧，會(huì)使原本等待手術(shù)的患兒家屬更焦慮、激動(dòng)，可能會(huì)遷怒于醫(yī)護(hù)人員，造成醫(yī)患關(guān)系更加緊張。

OSAHS 腺樣體、扁桃體切除術(shù)后患兒會(huì)發(fā)生創(chuàng)面疼痛、饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應(yīng)，PONV 會(huì)影響術(shù)區(qū)的止血。術(shù)前縮短禁食時(shí)間，可以減少術(shù)后創(chuàng)面的局部刺激。小兒全麻術(shù)后發(fā)生PONV 的主要原因有：術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲造成患兒不同程度脫水；麻醉前患兒躁動(dòng)、哭鬧需要面罩加壓強(qiáng)制通氣，造成胃內(nèi)吸入較多氣體，胃內(nèi)壓力上升[11]。而PONV 可導(dǎo)致如低血糖、代謝性酸中毒、脫水、心血管不穩(wěn)定、不適、饑餓、口渴和脾氣暴躁，尤其是對(duì)幼兒和嬰兒。本研究中，觀察組患兒在術(shù)前禁固體食物6h+術(shù)前3 h口服5%葡萄糖水50 mL 和生理鹽水50 mL，較采用常規(guī)禁食禁飲方案的對(duì)照組，術(shù)前饑餓、煩躁等不適的發(fā)生率降低；24hPONV 的發(fā)生率及程度明顯下降，尤其是對(duì)手術(shù)恢復(fù)有較大影響的Ⅳ級(jí)PONV均無(wú)發(fā)生。

綜上，優(yōu)化術(shù)前禁飲食方案可降低小兒術(shù)前不適，降低PONV程度，提高護(hù)理滿意度，值得臨床應(yīng)用。