高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)失敗原因及影響因素分析

黎法文，黃秀梅，鄭 云，李月可（廣東省廉江市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廉江 524400）

隨著我國“二孩”政策的全面實(shí)施及婚姻觀念的改變，加之過去近20 年的高剖宮產(chǎn)率，從而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的高齡（分娩年齡≥35 歲）產(chǎn)婦日益增加[1]。目前研究顯示，剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)（TOLAC）可顯著降低新生兒并發(fā)癥、產(chǎn)婦盆腔粘連、子宮出血和分娩后感染的發(fā)生率，但TOLAC 失敗也會增加子宮破裂、產(chǎn)后出血等風(fēng)險[2-3]，因此分析高齡產(chǎn)婦TOLAC 失敗原因及失敗影響因素具有重要的臨床意義。鑒于我國TOLAC 起步較晚，關(guān)于TOLAC 高齡產(chǎn)婦特殊群體的研究相對較少[1]，本文通過回顧性分析近幾年在我院分娩TOLAC高齡產(chǎn)婦的臨床資料的失敗原因及影響因素，以期為高齡產(chǎn)婦的分娩提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年1 月-2020 年11 月在我院分娩的200 例TOLAC 高齡產(chǎn)婦臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦年齡≥35歲；（2）僅1次剖宮產(chǎn)史，而且是宮下段橫切口；（3）剖宮產(chǎn)子宮切口無延裂，且無其他子宮手術(shù)史者；（4）分娩孕周≥28 周；（5）妊娠間隔≥18 個月；（6）估計胎兒身體質(zhì)量＜4.0 kg；（7）未出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征；（8）單活胎，頭位妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有產(chǎn)褥感染史、產(chǎn)后轉(zhuǎn)經(jīng)的月經(jīng)量淋漓不盡史、子宮破裂史、晚期產(chǎn)后出血史；（2）有嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥或內(nèi)科合并癥；（3）有中央型前置胎盤等陰道分娩禁忌證者；（4）子宮段前壁連續(xù)性不完整；（5）相關(guān)資料不齊全者。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（No.2020076）。

1.2 高齡產(chǎn)婦TOLAC的失敗原因及影響因素分析

統(tǒng)計高齡產(chǎn)婦TOLAC 的分娩類型、失敗率及失敗原因。根據(jù)高齡產(chǎn)婦是否TOLAC 失敗，將高齡產(chǎn)婦分為失敗組和成功組。統(tǒng)計兩組高齡產(chǎn)婦TOLAC失敗的影響因素（年齡＞40 歲、孕周、分娩前體質(zhì)量指數(shù)、新生兒體質(zhì)量、妊娠間隔＞3 a、前次剖宮產(chǎn)指征明確、陰道分娩史、自然臨產(chǎn)、臨產(chǎn)時子宮頸Bishop 評分、產(chǎn)次、胎膜早破），先進(jìn)行單因素分析，隨后以高齡產(chǎn)婦TOLAC失敗為因變量進(jìn)行多因素分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計軟件為SPSS 24.0。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率表示。計量資料以表示。采用Yates、Pearson卡方檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)進(jìn)行高齡產(chǎn)婦TOLAC失敗影響因素的單因素分析（當(dāng)P＜0.1 時納入多因素Logistic回歸分析）。多因素分析采用Logistic 回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高齡產(chǎn)婦TOLAC的失敗原因分析

自然臨產(chǎn)和引產(chǎn)的TOLAC 高齡產(chǎn)婦分別占94.0%（188 例）和6.0%（12 例）。高齡產(chǎn)婦TOLAC 失敗率為30.0%（60 例），其中自然臨產(chǎn)和引產(chǎn)的TOLAC 失敗率為28.2%（53 例）和58.3%（7 例），兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。失敗的原因見表1。

2.2 高齡產(chǎn)婦TOLAC失敗的單因素分析

危險因素年齡＞40 歲、分娩前體質(zhì)量指數(shù)、新生兒體質(zhì)量、陰道分娩史、自然臨產(chǎn)、臨產(chǎn)時子宮頸Bishop評分符合多因素Logistic回歸分析的納入條件（P均＜0.1），見表2。

2.3 高齡產(chǎn)婦TOLAC失敗的多因素分析

獨(dú)立危險影響為年齡＞40 歲、分娩前體質(zhì)量指數(shù)、新生兒體質(zhì)量、陰道分娩史、臨產(chǎn)時子宮頸Bishop評分。見表3。

3 討論

本組引產(chǎn)的TOLAC 高齡產(chǎn)婦僅占6.0%，略低于上海復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院總體TOLAC 產(chǎn)婦的10.7%[4]，這可能與高齡是降低TOLAC 成功率的因素之一[5]，因此本院醫(yī)師對于高齡產(chǎn)婦是否給予TOLAC更為謹(jǐn)慎有關(guān)。本組高齡產(chǎn)婦TOLAC 失敗率為30.0%，高于昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科報道的11.8%[1]，但與ACOG 剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)指南指出的失敗率（20%～40%）符合[6]，可能與各地區(qū)的醫(yī)護(hù)人員水平、產(chǎn)婦相關(guān)情況等存在差異有關(guān)。自然臨產(chǎn)和引產(chǎn)的TOLAC 失敗率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與指南指出的與自然臨產(chǎn)TOLAC 產(chǎn)婦相比，引產(chǎn)TOLAC 產(chǎn)婦的TOLAC 成功率較低不一致，分析原因可能與本研究引產(chǎn)的入組例數(shù)太少有關(guān)[7]。TOLAC 失敗最常見的原因?yàn)樘簩m內(nèi)窘迫，而且自然臨產(chǎn)和引產(chǎn)的失敗原因構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與劉海燕等[4]報道的類似。

年齡＞40 歲是高齡產(chǎn)婦TOLAC 失敗的獨(dú)立影響因素，分析原因可能如下：（1）產(chǎn)婦年齡越大，子宮彈性下降越明顯，擴(kuò)展性越不足，TOLAC 時容易發(fā)生產(chǎn)程異常進(jìn)而導(dǎo)致TOLAC 失敗[8]。（2）產(chǎn)婦年齡越大，激素敏感度和激素濃度越低，這無利于TOLAC 的成功[9]。（3）產(chǎn)婦年齡越大，機(jī)體機(jī)能下降越明顯，同時瘢痕子宮、激素敏感度低和激素分泌減少可影響子宮收縮能力，因此高齡產(chǎn)婦的宮縮能力下降明顯從而影響TOLAC的成功率[8]。（4）產(chǎn)婦年齡越大，妊娠糖尿病及妊娠高血壓等妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率越高，這也不利于TOLAC 的成功[10]。分娩前體質(zhì)量指數(shù)之所以是高齡產(chǎn)婦TOLAC 失敗的獨(dú)立影響因素，可能是因?yàn)榉逝之a(chǎn)婦子宮常存在過度膨大，可出現(xiàn)原發(fā)性子宮收縮乏力，這在高齡瘢痕子宮產(chǎn)婦中更為甚，同時肥胖產(chǎn)婦的腹肌收縮也常存在乏力，從而容易出現(xiàn)各種產(chǎn)程異常；與此同時，肥胖產(chǎn)婦的盆腔空間被盆底脂肪組織占據(jù)，而且外陰脂肪也堆積，從而影響TOLAC時的胎頭下降及胎兒娩出[11]。新生兒體質(zhì)量越大，導(dǎo)致產(chǎn)程延長的概率也越高，而產(chǎn)程過長一方面可導(dǎo)致胎頭局部壓迫子宮下段瘢痕時間過長而增加子宮破裂的發(fā)生率；另一方面產(chǎn)程過長可導(dǎo)致子宮下段拉伸過度，進(jìn)而導(dǎo)致水腫，也增加TOLAC 失敗的發(fā)生率[12]，因此，新生兒體質(zhì)量是高齡產(chǎn)婦TOLAC 失敗的獨(dú)立影響因素。

陰道分娩史是高齡產(chǎn)婦TOLAC 的獨(dú)立影響因素，分析原因可能如下：（1）有陰道分娩史產(chǎn)婦產(chǎn)生有效宮縮的概率較高，而且頭盆不稱的發(fā)生率較低[13]。（2）有陰道分娩史產(chǎn)婦的盆底肌肉松弛，軟產(chǎn)道順應(yīng)性好，阻力相對小，宮口更容易擴(kuò)張，進(jìn)而有利于TOLAC 的成功[14]。臨產(chǎn)時子宮頸Bishop 評分也是高齡產(chǎn)婦TOLAC的獨(dú)立影響因素，分析原因可能如下：影響TOLAC 成功率的因素雖然較多，但是宮頸成熟度是關(guān)鍵性因素之一，子宮頸Bishop 評分越低，說明子宮頸成熟度度越低，因此TOLAC 的失敗率也就越高[15]。

綜上所述，高齡產(chǎn)婦TOLAC以自然臨產(chǎn)為主，失敗率在指南公布的失敗率之內(nèi)，而失敗最常見原因是胎兒宮內(nèi)窘迫。高齡產(chǎn)婦TOLAC失敗的影響因素眾多，其中年齡＞40 歲、分娩前體質(zhì)量指數(shù)、新生兒體質(zhì)量、陰道分娩史和臨產(chǎn)時子宮頸Bishop 評分是TOLAC失敗的獨(dú)立影響因素。