基于循證的圍術(shù)期中醫(yī)護(hù)理管理模式在混合痔患者中的應(yīng)用

黃麗暉，張?jiān)佇?，譚惠嬋，黃怡婷（.廣東省東莞市中醫(yī)院，廣東東莞 53000；.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東東莞 53808）

混合痔是指內(nèi)痔、外痔靜脈叢曲張及吻合，具有內(nèi)痔和外痔的雙重癥狀[1]。受環(huán)境、生活習(xí)慣及飲食等多種因素的影響，近年來(lái)我國(guó)混合痔的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)[2]?；旌现坛Ｒ?jiàn)的治療方法是手術(shù)，手術(shù)優(yōu)勢(shì)在于時(shí)間短、效果好且恢復(fù)快，但術(shù)后尿潴留、疼痛及創(chuàng)緣水腫等并發(fā)癥，也給患者帶來(lái)一定的痛苦及恐懼。隨著混合痔中醫(yī)護(hù)理方案的實(shí)施，中醫(yī)的辨證論證及中醫(yī)護(hù)理技術(shù)開(kāi)展，對(duì)解決術(shù)后并發(fā)癥的管理也越來(lái)越廣泛使用[3]。循證護(hù)理是指護(hù)理工作者以科學(xué)的研究結(jié)果為依據(jù)，結(jié)合自己的工作經(jīng)歷及他人的經(jīng)驗(yàn)積累，提出護(hù)理問(wèn)題，尋找實(shí)證，為患者實(shí)施合理的、最佳的、科學(xué)的護(hù)理干預(yù)方案[4]。本研究將基于循證的圍術(shù)期中醫(yī)護(hù)理管理模式運(yùn)用于混合痔患者，探討對(duì)患者進(jìn)行循證聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理技術(shù)進(jìn)行干預(yù)的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取2020 年1-12 月收治的84 例混合痔患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者有手術(shù)指征，在局麻下行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)；(2)有正常的認(rèn)知與溝通交流能力；(3)術(shù)前均簽署知情同意書。排除嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤疾病、妊娠期、血液病、前列腺增生、尿路感染及精神疾病者。隨機(jī)將其分為觀察組與對(duì)照組，每組42 例。觀察組男23 例，女19 例；年齡32～75 歲，平均52.14 歲。對(duì)照組男22 例，女20例；年齡30～76 歲，平均51.96 歲。兩組患者性別、年齡等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，即(1)根據(jù)患者的癥型做好飲食指導(dǎo)。術(shù)前備皮、灌腸或結(jié)腸水療等做好腸道準(zhǔn)備，術(shù)前宣教及情志調(diào)護(hù)，使患者了解手術(shù)實(shí)施的麻醉、術(shù)中的體位及配合醫(yī)護(hù)工作。(2)術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的血壓、心率、呼吸及血氧的變化，引導(dǎo)配合。(3)術(shù)后當(dāng)日全天進(jìn)食粥、麥片等少渣半流質(zhì)食物并臥床休息，注意傷口出血情況，告知術(shù)后排便的相關(guān)注意事項(xiàng)，患者傷口疼痛時(shí)給予止痛劑治療，出現(xiàn)排尿不暢，予誘導(dǎo)療法如聽(tīng)流水聲、沖洗會(huì)陰及熱敷下腹部等，傷口每天換藥處理。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施循證中醫(yī)護(hù)理管理，參照2014年3月國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定并發(fā)布《2014年全國(guó)20個(gè)病種中醫(yī)護(hù)理方案（試行）》[5]，采用混合痔的中醫(yī)護(hù)理方案，通過(guò)循證護(hù)理，根據(jù)患者的證候要點(diǎn)，結(jié)合患者護(hù)理問(wèn)題，落實(shí)護(hù)理措施。（1）循證問(wèn)題支持。設(shè)立肛腸科循證護(hù)理小組(組長(zhǎng)為護(hù)士長(zhǎng)，組員為護(hù)理組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士)，查找出混合痔圍術(shù)期管理存在的問(wèn)題進(jìn)行分析討論：①術(shù)后排尿不暢或尿潴留。因手術(shù)牽拉、術(shù)后疼痛引起膀胱逼尿肌及尿道括約肌痙攣而產(chǎn)生排尿困難；肛門內(nèi)填塞敷料過(guò)多、過(guò)緊亦可引起反射性尿道括約肌痙攣而產(chǎn)生排尿困難[6]。②肛門疼痛。由于肛門區(qū)域分布神經(jīng)多，對(duì)疼痛敏銳；肛門局部受到切割、電凝、結(jié)扎的刺激和損傷；術(shù)后創(chuàng)面敞開(kāi)及神經(jīng)暴露，易受到外界刺激，術(shù)后肛管內(nèi)填充物過(guò)多過(guò)緊；術(shù)后組織感染、水腫等，上述種種原因均可引起疼痛[6]。③肛緣水腫。手術(shù)創(chuàng)傷致肛門局部的淋巴及靜脈回流不暢，組織間隙潴留而致水腫；術(shù)后排便、感染等因素導(dǎo)致局部血循環(huán)不暢引起水腫[7]；中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為肛緣水腫是由于濕熱熱毒下注，經(jīng)絡(luò)堵塞，氣滯血瘀于魄門而致[8]。（2）循證依據(jù)。對(duì)以上問(wèn)題通過(guò)維普、知網(wǎng)進(jìn)行檢索，查找5 年來(lái)的文獻(xiàn)資料及結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，再根據(jù)患者的證候要點(diǎn)，對(duì)護(hù)理措施及中醫(yī)護(hù)理技術(shù)進(jìn)行分析，最終形成最佳的研究實(shí)證。（3）循證對(duì)策。①排尿管理。責(zé)任護(hù)士定時(shí)評(píng)估患者，觀察膀胱充盈情況，在膀胱區(qū)輕度充盈時(shí)，實(shí)施艾灸法（取中極、關(guān)元、氣海）穴位，2 次/d，每次10 min；使膀胱區(qū)周圍皮膚有微紅溫?zé)?，再行子午流注低頻治療儀治療（取關(guān)元、氣海、中極、足三里）20 min，2 次/d。治療后及時(shí)督促患者排尿。②疼痛護(hù)理。優(yōu)化中醫(yī)護(hù)理方案，使用腕踝針。術(shù)后予腕踝針治療，取患者下5 區(qū)定位（靠腓骨后緣之淺溝處，在踝的外側(cè)面中央,相當(dāng)外踝尖），以及下6區(qū)定位（在拇指端觸及跟腱外緣處），選用0.30 mm×25 mm針進(jìn)行淺皮下針刺，進(jìn)針角度30°，一般留針40 min，1 次/d。予耳穴貼壓（取穴肛門、神門、直腸、交感等），常規(guī)消毒后，持探針找穴，將王不留行籽對(duì)準(zhǔn)敏感穴位壓貼，按壓2 min 至酸、麻、熱、脹，每天按壓3 次。③肛門創(chuàng)面管理。術(shù)后24 h后，將本院藥房煎制好的中藥熏洗方（金銀花、地膚子、野菊花、芒硝、冰片、明礬等）400 mL 加用沸水至1 500 mL，配好溫度70 ℃，進(jìn)行肛門熏蒸10 min，水溫下降至40～45 ℃時(shí)再坐浴20 min，2 次/d。坐浴后配合光子治療儀及紅外線燈照射傷口各30 min。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)后6 h內(nèi)首次排尿時(shí)間、首次排尿量、尿潴留例數(shù)；術(shù)后6、12、24 h及首次排便肛門疼痛VAS 評(píng)分，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估，分值為0～10 分，得分越高表明疼痛越嚴(yán)重；術(shù)后第1、2、3、4天肛緣水腫評(píng)分，根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定肛緣水腫：0 分為肛緣無(wú)水腫；1分為肛緣輕度水腫（水腫面積＜1/4肛周面積）；2 分為肛緣中度水腫（水腫面積=1/4～1/2 肛周面積）；3分為肛緣重度水腫（水腫面積＞1/2肛周面積）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后6 h內(nèi)首次排尿時(shí)間、排尿量

觀察組患者術(shù)后6 h 內(nèi)首次排尿時(shí)間早于對(duì)照組，排尿量多于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后6h內(nèi)首次排尿時(shí)間、排尿量的比較(,n=42)

表1 兩組患者術(shù)后6h內(nèi)首次排尿時(shí)間、排尿量的比較(,n=42)

兩組比較均P＜0.01

2.2 術(shù)后不同時(shí)段排便時(shí)肛門疼痛VAS評(píng)分

觀察組患者術(shù)后首次排便及術(shù)后6、12、24 h排便時(shí)肛門疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)段排便時(shí)肛門疼痛VAS評(píng)分比較(,n=42)

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)段排便時(shí)肛門疼痛VAS評(píng)分比較(,n=42)

兩組比較均P＜0.01

2.3 術(shù)后尿潴留與不同時(shí)段肛緣水腫評(píng)分

術(shù)后，觀察組尿潴留發(fā)生率少于對(duì)照組（4.8%vs23.8%，P＜0.05）。不同時(shí)段的肛緣水腫評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后肛緣水腫評(píng)分比較 (,n=42)

表3 兩組患者術(shù)后肛緣水腫評(píng)分比較 (,n=42)

兩組比較均P＜0.01

3 討論

對(duì)混合痔手術(shù)的患者，常規(guī)的圍術(shù)期管理缺乏系統(tǒng)性與有效性，在并發(fā)癥的干預(yù)上，通常采取傳統(tǒng)單一的護(hù)理干預(yù)，而每個(gè)患者有個(gè)體存在的差異性及特異性，傳統(tǒng)單一的干預(yù)方式較難取得好效果[9]。循證護(hù)理是一種有效的護(hù)理模式，針對(duì)混合痔的患者，我們通過(guò)循證，找出三大并發(fā)癥的主要原因，結(jié)合?？茦I(yè)務(wù)能力及實(shí)踐，從患者實(shí)際情況，制定出完整護(hù)理方案。近年來(lái)隨著國(guó)家對(duì)中醫(yī)藥管理的重視，中醫(yī)護(hù)理方案在臨床中廣泛應(yīng)用，對(duì)患者進(jìn)行辨證施護(hù)，根據(jù)患者證候要點(diǎn)采用適宜中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，解決患者許多護(hù)理問(wèn)題。中醫(yī)研究認(rèn)為，排尿不暢或尿潴留是因元?dú)馐軗p，精血虛虧，使膀胱與腎氣化失常，尿閉于內(nèi)不能排出[10]。中極是膀胱之募穴，關(guān)元能調(diào)三焦，氣海助于行氣補(bǔ)氣，艾灸通過(guò)溫?zé)岽碳そ?jīng)絡(luò)，而子午流注低頻治療儀治療是按時(shí)開(kāi)穴，脈沖刺激代替毫針，模擬多種針灸[11]，艾灸結(jié)合子午流注低頻治療儀治療，刺激中極、關(guān)元、氣海這三個(gè)穴位，具有溫通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣機(jī)，鼓舞膀胱氣化，使膀胱逼尿肌痙攣松弛，發(fā)揮利尿通淋作用[12]，觀察組42 例患者通過(guò)這種治療后與對(duì)照組相比較，術(shù)后6 h內(nèi)的首次排尿時(shí)間短、尿量多，尿潴留發(fā)生率明顯少。混合痔手術(shù)損傷血脈經(jīng)絡(luò)，瘀血?dú)鉁箽鈾C(jī)運(yùn)行不暢，不通則痛[13]。腕踝針鎮(zhèn)痛原理是根據(jù)中醫(yī)三陰三陽(yáng)理論，與經(jīng)絡(luò)、皮部關(guān)系密切，皮下淺刺腕踝部，通過(guò)神經(jīng)反射調(diào)節(jié)來(lái)治療疼痛[14]，耳穴埋豆是用王不留行籽貼壓神門、肛門、直腸等穴位，通過(guò)對(duì)穴位刺激，能調(diào)理臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)，松弛肛門括約肌痙攣，從而起到止痛功效[15]，觀察組予患者實(shí)施腕踝針聯(lián)合耳穴貼壓，各時(shí)間段及首次排便時(shí)的疼痛評(píng)分比對(duì)照組低。由于肛門解剖特點(diǎn)及術(shù)中組織的損傷，術(shù)后容易出現(xiàn)水腫。中藥熏洗是將藥物通過(guò)藥力及熱力作用于肛門傷口，透過(guò)肛門皮膚或組織而吸收，從而達(dá)到消腫之功效，我院自制的坐浴方（金銀花、地膚子、野菊花、芒硝、冰片、明礬）等藥物，有清熱、消炎、消腫，活血利水，促進(jìn)炎癥滲出物的吸收，配合光子治療儀對(duì)皮膚及組織產(chǎn)生光的化學(xué)效應(yīng)及TDP 溫?zé)嵝?yīng)，大大改善組織血循環(huán)，減輕肛緣水腫，促進(jìn)創(chuàng)面的再生及修復(fù)[16]。觀察組采用自制中藥坐浴方進(jìn)行熏洗坐浴及聯(lián)合光子治療儀及TDP 燈照射肛門傷口，術(shù)后不同時(shí)間段的肛緣水腫評(píng)分明顯低于對(duì)照組。

將循證護(hù)理與中醫(yī)護(hù)理方案聯(lián)合運(yùn)用于混合痔圍術(shù)期管理中，對(duì)患者進(jìn)行中西醫(yī)護(hù)理的干預(yù)，改進(jìn)傳統(tǒng)的護(hù)理方法，具有科學(xué)性及有效性。本研究通過(guò)比較常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理與基于循證的圍術(shù)期中醫(yī)護(hù)理管理對(duì)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)患者實(shí)施效果，結(jié)果顯示基于循證的圍術(shù)期中醫(yī)護(hù)理管理能夠促進(jìn)患者術(shù)后排尿功能的恢復(fù)，有效緩解術(shù)后疼痛，降低肛緣水腫的發(fā)生，利于傷口愈合，提高患者的滿意度。