3D腹腔鏡下正常成年男性腹股溝管內(nèi)環(huán)的活體解剖學(xué)觀察及臨床意義

陳建發(fā)，謝奎龍，馮巧智，周勇軍，朱文彬（南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院普通外科，廣東湛江 524009）

腹股溝疝發(fā)生機制的探索及腹股溝疝修補術(shù)療效的好壞均有賴于對腹股溝區(qū)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確認(rèn)識[1-2]。傳統(tǒng)解剖學(xué)對腹股溝區(qū)的解剖均是自前向后的解剖與觀察，導(dǎo)致對腹股溝區(qū)腹腔面認(rèn)識不足。近年來，在臨床外科領(lǐng)域蓬勃發(fā)展的腹腔鏡技術(shù)大大改變了外科醫(yī)生在腹股溝區(qū)的視野和觀察方向，特別是對腹股溝區(qū)肌后層面的觀察。我們應(yīng)用高清晰度3D腹腔鏡對10例未罹患腹股溝疝的正常成年男性的腹股溝內(nèi)環(huán)進(jìn)行了仔細(xì)觀察和攝像回放分析，對于內(nèi)環(huán)及其周圍解剖結(jié)構(gòu)有了新的認(rèn)識，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2020 年6-12 月因急性闌尾炎入我科行腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者10 例，年齡18～25（19.6±4.6）歲，身體質(zhì)量指數(shù)18～21（19.1±3.1）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：男性；年齡18～25 歲；身體質(zhì)量指數(shù)≤21 kg/m2；無腹股溝疝病史；行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腹股溝區(qū)外傷史或手術(shù)史；腹腔內(nèi)粘連無法顯露腹股溝區(qū)；合并其他嚴(yán)重臟器功能障礙疾病或慢性疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者對研究內(nèi)容均知曉并簽署知情同意書。

1.2 攝像系統(tǒng)

采用日本奧林巴斯3D高清腹腔鏡系統(tǒng)。

1.3 方法

采用氣管插管全麻。于左側(cè)臍旁置入10 mm Trocar 作為觀察孔，氣腹壓為12 mmHg。利用3D 腹腔鏡高清影像錄制技術(shù)對腹股溝區(qū)腹腔面內(nèi)環(huán)及其周圍相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行攝像分析。

1.4 觀察指標(biāo)

內(nèi)環(huán)位置及周圍解剖結(jié)構(gòu)，包括輸精管、精索血管、腹壁下血管、凹間韌帶、髂恥束、腹橫肌、弓狀下緣、腹橫肌腱弓等，以及它們之間的相互關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 腹股溝內(nèi)環(huán)和腹橫肌弓狀下緣

在輸精管和精管血管（圖1-①）前上方的前腹壁可見橫向走行的肌肉組織腹橫?。▓D1a）。該肌在輸精管和精索血管上方呈弧形跨越形成弓狀下緣（圖1-②），在腹壁下血管的淺面向內(nèi)走行，并在該血管的內(nèi)側(cè)與髂恥束緊密相鄰，兩者之間未觀察到明顯間隙。弓狀下緣與輸精管和精索血管緊緊相依，未見明顯環(huán)形間隙。

2.2 輸精管和精索血管的分叉位置

輸精管和精索血管自外環(huán)進(jìn)入腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌等腹壁肌肉腱膜板層結(jié)構(gòu)形成的腹股溝管到達(dá)腹橫肌弓狀下緣（圖1-②），自此離開腹股溝管進(jìn)入腹腔。兩者出內(nèi)環(huán)（圖1b）后并未立即分離，而是繼續(xù)相互伴行呈弧形走向外上方，在距腹壁下血管起始處（圖1c）外上方約（2.02±0.17）cm、髂外動脈（圖1d）的外側(cè)（1.43±0.18）cm 和距腹橫肌弓狀下緣（圖1-②）的垂直距離（1.48±0.21）cm 的位置（圖1e）才出現(xiàn)分離。此后輸精管（圖1f）向內(nèi)下方急轉(zhuǎn)，跨越髂外動脈和髂外靜脈（圖1g）走向盆腔匯入精囊腺。精索血管（圖1h）繼續(xù)在腰大肌的淺面向上方行走直至匯入下腔靜脈（右）和左腎靜脈（左）。

2.3 髂恥束

在髂外動脈（圖1d）和髂外靜脈（圖1g）的前上方可見一條與之垂直的白色纖維束，即髂恥束（圖1i）。該纖維束內(nèi)側(cè)起自恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)面，向外側(cè)走行于腹壁下血管和腹股溝鐮（圖1-③）之間，向外繼續(xù)走行于髂外動脈和輸精管和精索血管之間，最后匯入髂腰肌淺面的髂腰肌筋膜。

圖1 3D腹腔鏡下右側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)及其周圍結(jié)構(gòu)的辨識

3 討論

傳統(tǒng)的解剖學(xué)觀點認(rèn)為腹股溝管內(nèi)環(huán)是腹橫筋膜上的一個卵圓形腔隙，大約位于腹股溝中點上方1.5 cm，它是腹股溝管內(nèi)側(cè)的終點，也是精索或子宮圓韌帶穿出腹腔進(jìn)入腹壁的經(jīng)由之處。腹壁下動脈是識別內(nèi)環(huán)的標(biāo)志。內(nèi)環(huán)的上方是腹橫肌的弓狀下緣，下方是髂恥束，外側(cè)是腹橫肌最下方纖維的起始部；內(nèi)側(cè)緊鄰腹壁下動脈、靜脈和凹間韌帶[3-4]。

據(jù)筆者觀察，這只是罹患腹股溝斜疝患者的內(nèi)環(huán)解剖特點，是由于斜疝發(fā)生后內(nèi)環(huán)在腹內(nèi)壓的沖擊下被動擴(kuò)大所致，是一個病理解剖學(xué)概念，與正常成人的生理解剖存在明顯區(qū)別。如圖1 所示，腹橫肌弓狀下緣與輸精管和精索血管緊密相鄰，未存在一個明確的卵圓形腔隙，確切地講應(yīng)該稱之為裂孔更合適(姑且稱之為輸精管裂孔)。作為腹股溝管內(nèi)側(cè)面的盡頭，并不只是一個解剖學(xué)標(biāo)志，更是一個功能解剖單位。內(nèi)環(huán)上方的弓狀下緣（即腹內(nèi)斜肌和腹橫肌共同組成的聯(lián)合肌）、下方的髂恥束（類似腱膜）和內(nèi)側(cè)將兩者緊緊相連的凹間韌帶共同組成一個強大的具有類似括約肌功能的肌肉筋膜環(huán)，對腹股溝管的關(guān)閉可能起到關(guān)鍵作用[5]。當(dāng)腹內(nèi)壓升高時，聯(lián)合肌強烈收縮帶動弓狀下緣向髂恥束迅速收緊，從而關(guān)閉輸精管裂孔。反之亦然，當(dāng)腹內(nèi)壓降低時，聯(lián)合肌松弛后弓狀下緣與髂恥束分離導(dǎo)致輸精管裂孔開放。輸精管裂孔括約功能的健全與否或許在腹股溝斜疝的形成機制中占具重要作用。當(dāng)輸精管裂孔的括約功能喪失，腹股溝管洞門大開便為斜疝的產(chǎn)生奠定了病理基礎(chǔ)。

傳統(tǒng)解剖學(xué)認(rèn)為在腹股溝韌帶中點上方約1.5 cm 處腹橫筋膜呈漏斗狀突出形成卵圓形的腹股溝管內(nèi)環(huán)，腹橫筋膜自內(nèi)環(huán)向下延續(xù)形成包裹在精索外面的精索內(nèi)筋膜[2]，提示輸精管和精索血管自腹股溝管內(nèi)環(huán)穿出后便立即穿過腹橫筋膜。如圖1 所見，輸精管和精索血管在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌共同形成的弓狀下緣下方離開腹股溝管進(jìn)入腹腔后兩者并未立刻分離，而是繼續(xù)相伴行走于髂腰肌表面約2.0 cm 后才相互分離。精索血管在腰大肌筋膜淺面繼續(xù)向上行走，在腎臟下緣繼而走行于腎前筋膜和腎后筋膜之間，最后匯入下腔靜脈（右側(cè)）或左腎靜脈（左側(cè)）。輸精管在髂腰筋膜與后腹膜之間向內(nèi)下方走行拐向盆腔，跨越髂外動、靜脈沿盆腔側(cè)壁走向精囊腺。如果輸精管和精索血管在內(nèi)環(huán)處便穿過腹橫筋膜，就意味著兩者離開內(nèi)環(huán)后便走行腹膜外脂肪組織中，而腹膜外脂組織作為疏松組織將難以把輸精管和精索血管緊密固定于髂腰肌表面，此時兩者也將隨之分離。因此，筆者推論輸精管和精索血管并不在弓狀下緣下方的“內(nèi)環(huán)”穿越腹橫筋膜，而是在距腹壁下血管起始處外上方約2 cm 處（圖1e）。在內(nèi)環(huán)與輸精管和精索血管分叉處（圖1e）之間的腹橫筋膜也相應(yīng)增厚，呈簾狀將輸精管和精索血管緊緊固定于髂恥束和髂腰肌筋膜上（圖1j）。這種解剖學(xué)固定結(jié)構(gòu)除了對輸精管和精索血管起到機械固定作用，同時也可避免內(nèi)環(huán)承受腹腔內(nèi)壓力的直接沖擊，對腹股溝斜疝的形成可能起到一定的預(yù)防作用。如果精索在腹股溝管內(nèi)沒有固定機制，尤其是內(nèi)環(huán)的固定機制，那么輕微的牽拉精索即會引起內(nèi)環(huán)位置腹膜的凹陷，從而誘發(fā)斜疝的發(fā)生[6-7]。

作為腹壁薄弱點的腹股溝區(qū)必然存在可以防止腹股溝疝發(fā)生的一套生理保護(hù)機制。就腹股溝斜疝而言，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為由腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹橫筋膜形成的板層構(gòu)造所產(chǎn)生的腹股溝管屏蔽機制是最為重要的預(yù)防機制[8-10]。筆者認(rèn)為這應(yīng)該是預(yù)防腹股溝斜疝發(fā)生的最后一道機制。在此之前至少要先突破兩道預(yù)防機制：（1）在內(nèi)環(huán)與輸精管和精索血管分叉處之間，將輸精管和精索血管牢牢固定于髂恥束和髂腰肌筋膜上的腹橫筋膜固定機制；（2）如前所述的輸精管裂孔肌肉筋膜環(huán)的括約機制。只有這兩道預(yù)防機制被突破后腹膜才在腹內(nèi)壓的沖擊下突出到腹股溝管內(nèi)環(huán)，此時腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹橫筋膜形成的板層構(gòu)造所產(chǎn)生的腹股溝管屏蔽機制才發(fā)揮作用。當(dāng)腹股溝管屏蔽機制喪失作用后，腹膜疝入腹股溝管內(nèi)形成疝囊，繼而腹腔內(nèi)臟器在腹內(nèi)壓升高時隨之突出進(jìn)入疝囊導(dǎo)致斜疝發(fā)生。

綜上所述，生理狀態(tài)時的腹股溝管內(nèi)環(huán)具有以下特點：（1）腹橫肌弓狀下緣與輸精管和精索血管緊密相鄰，未存在一個明確的卵圓形腔隙。傳統(tǒng)解剖學(xué)中描述成卵圓形腔隙的內(nèi)環(huán)應(yīng)該是其病理狀態(tài)，是腹股溝斜疝形成后被動擴(kuò)大所致。（2）輸精管和精索血管在弓狀下緣下方離開內(nèi)環(huán)后兩者并未立刻分離，而是繼續(xù)相伴行走直至到達(dá)腹壁下血管外上方（2.02±0.17）cm后才相互分離。（3）在內(nèi)環(huán)與輸精管和精索血管分叉處之間的腹橫筋膜相應(yīng)增厚，呈簾狀將輸精管和精索血管緊緊固定于髂恥束和髂腰肌筋膜上。（4）內(nèi)環(huán)上方的弓狀下緣、下方的髂恥束以及內(nèi)側(cè)將兩者緊緊相連的凹間韌帶共同組成一個強大的具有類似括約肌功能的肌肉筋膜環(huán)，起到腹股溝管的開關(guān)節(jié)制功能。

腹股溝區(qū)的肌肉筋膜組織是一個完整的功能整體，各個解剖成分之間，或者各個解剖成分與身體整體之間，如何發(fā)揮作用至今還是個未知領(lǐng)域。對這些解剖變化的深入分析對腹股溝斜疝發(fā)生的機制研究以及探討更加合乎生理功能的修補方法具有重要意義。但腹股溝區(qū)傳統(tǒng)解剖學(xué)是在切開和分解尸體各個解剖成分的基礎(chǔ)上進(jìn)行提煉總結(jié)的，其結(jié)果與活體解剖有較大的差異，導(dǎo)致一些認(rèn)識可能并不代表機體的實際生理解剖結(jié)構(gòu)[11]。利用高清晰度且具有一定放大功能的3D腹腔鏡從活體解剖的角度去觀察腹股溝區(qū)的肌肉筋膜結(jié)構(gòu)，對腹股溝管的解剖認(rèn)知和腹股溝疝的形成機制的進(jìn)一步深入研究或?qū)⑵鸬街卮笸七M(jìn)作用，值得進(jìn)一步探索。