弓狀線在腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)中的臨床解剖學(xué)觀察及其臨床意義

王友華，黃海，駱劍華，張煥彬，鄭富強(qiáng)，梁紹誠(chéng)，周學(xué)魯

廣東醫(yī)科大學(xué)茶山醫(yī)院外科，廣東 東莞 523378

腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal，TEP）的理論基礎(chǔ)是在腹橫筋膜與腹膜之間放置補(bǔ)片修補(bǔ)恥骨肌孔（myopectineal orifice,MPO）薄弱區(qū)而起到治療腹股溝疝的作用。如何正確進(jìn)入腹膜前間隙是TEP手術(shù)成功的關(guān)鍵，而熟悉腹股溝區(qū)解剖則是手術(shù)的基礎(chǔ)。TEP不進(jìn)入腹腔操作，避免了潛在發(fā)生的腹腔內(nèi)并發(fā)癥而成為腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的首選術(shù)式。然而，TEP的操作空間狹小，手術(shù)難度大、腹膜、血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率較高[1～5]，研究表明弓狀線的變異也影響了TEP手術(shù)的進(jìn)行[6～8]，但目前對(duì)弓狀線的應(yīng)用解剖學(xué)研究資料報(bào)道很少。為此，我們對(duì)60例成人腹股溝疝患者TEP手術(shù)時(shí)觀測(cè)了弓狀線的位置、形態(tài)、數(shù)量和毗鄰關(guān)系，為臨床提供解剖學(xué)依據(jù)和手術(shù)指導(dǎo)。

1 材料和方法

2017年1月至2019年6月對(duì)60例腹股溝疝患者TEP手術(shù)時(shí)進(jìn)行弓狀線形態(tài)學(xué)解剖學(xué)研究。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的論證和通過(guò)（DGCSY Y201901），參加研究的患者簽署知情同意書(shū)。首先，在疝側(cè)腹部距臍旁邊2 cm再向上2 cm切開(kāi)一小口，此切口的優(yōu)點(diǎn)是能夠很好地觀察腹直肌后鞘和弓狀線的形態(tài)和位置。切開(kāi)皮膚、皮下、腹直肌前鞘，牽開(kāi)腹直肌至腹直肌后鞘。在腹直肌與后鞘之間分離后放置自制氣囊，注入約200 ml氣體擴(kuò)張腹直肌后鞘創(chuàng)建一個(gè)上部操作空間。從此切口放置10 mm穿刺器，置入30°腹腔鏡，向尾側(cè)用電刀沿腹直肌表面向下邊分離邊觀察弓狀線形成的位置、形態(tài)和腹壁下血管的關(guān)系。其次，采用中位法分別在臍下和臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)處各放置一個(gè)5 mm穿刺器。當(dāng)分離至腹直肌后鞘與弓狀線交界處時(shí)，用細(xì)穿刺針從皮膚垂直刺入確定弓狀線的位置，在皮膚表面測(cè)量臍至弓狀線的距離。根據(jù)臍至弓狀線的長(zhǎng)度分為經(jīng)典組（4～5 cm）、高位組（3 cm以?xún)?nèi)）、低位組（6～12 cm）和無(wú)弓狀線組，根據(jù)弓狀線形態(tài)分為弧形、直線形和逐漸變薄消失三種類(lèi)型。根據(jù)弓狀線的數(shù)量分為單條弓狀線和多條弓狀線組。第三，分離Retzius間隙和其外側(cè)的Bogros間隙。第四，將疝囊從精索中游離，然后精索壁化至少6 cm。第五，切開(kāi)腹壁下血管、輸精管附近腹膜前筋膜融合部（間隙韌帶），使得Bogros間隙和Retzius間隙得以貫通形成一體的腹膜前間隙。最后將補(bǔ)片放置在建立好的腹膜前間隙內(nèi)完成手術(shù)。

2 結(jié)果

本組患者60例（均為無(wú)腹部手術(shù)史的原發(fā)性疝），男58例，女2例，平均年齡55.3±6.5（34～74）歲?；颊咂骄鵅MI為24.3±2.5（16.5～33.2）kg/m2。斜疝45例，直疝15例。右側(cè)疝45例（合并股疝1例），左側(cè)疝14例，雙側(cè)疝1例。根據(jù)中華疝學(xué)會(huì)指南疝類(lèi)型[9]：II型22例，III型38例。除1例患者術(shù)中轉(zhuǎn)經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）外，其余59例患者均能完成TEP。術(shù)中均能清楚地暴露腹直肌后鞘、弓狀線、腹橫筋膜、腹膜前筋膜、腹壁下動(dòng)脈、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨梳韌帶、死亡冠血管、睪丸血管、輸精管等腹股溝區(qū)重要解剖標(biāo)志。術(shù)中測(cè)量60例患者弓狀線平均長(zhǎng)度為(6.8±0.8)cm（3～12 cm），其中經(jīng)典組15例，平均長(zhǎng)度(4.4±0.6)cm，1例高位組長(zhǎng)度3 cm，43例低位組平均長(zhǎng)度(8.3±0.8)cm，1例無(wú)弓狀線。經(jīng)典組直線形弓狀線2例、弧線形13例；高位組1例為弧線形；低位組14例為弧線形，而變薄消失形29例。經(jīng)典組中1條弓狀線有13例、多條弓狀線2例；高位組1例為1條弓狀線；低位組1條弓狀線8例，多條弓狀線35例；1例無(wú)弓狀線表現(xiàn)為腹直肌后鞘從臍部一直延伸至恥骨未形成無(wú)弓狀線（圖1 A～D）（表1）。本組平均單側(cè)手術(shù)時(shí)間（55±10）min，術(shù)中出血量（15±0.3）ml，術(shù)后7～12 d出院。術(shù)中小破口腹膜損傷6例，縫合后可繼續(xù)手術(shù)。術(shù)后疝囊殘端血腫5例，除1例需要切開(kāi)清除血腫引流外，其余病例經(jīng)多次抽吸積血壓迫后好轉(zhuǎn)。腹股溝區(qū)血清腫5例，2例需要抽液處理，加3例自行消失。腹部皮下氣腫3例，無(wú)需處理。2例慢性疼痛患者經(jīng)理療等治療好。術(shù)后平均隨訪28個(gè)月（1～36個(gè)月），隨訪率95%（57/60），無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

表1 60例TEP病例弓狀線的長(zhǎng)度、形態(tài)和數(shù)量記錄表n(%)Tab.1 The length,shape and number of arcuate line in 60 cases of patients with TEP n(%)

圖1 弓狀線類(lèi)型及形態(tài)A:經(jīng)典弓狀線,由腹內(nèi)斜肌腱膜后葉和腹橫肌腱膜構(gòu)成的后鞘在臍下4.5 cm越過(guò)腹直肌前方與前鞘融合，因此形成了邊緣清晰的弓狀線。弓狀線以下的腹直肌直接與腹橫筋膜相鄰（黑箭頭,右側(cè)）RAM.腹直肌PRS.腹直肌后鞘M.中線R.右側(cè)B:低位弓狀線,弓狀線位于臍下10 cm（黑箭頭），腹壁下血管位于腹直肌后（左側(cè)）IEV.腹壁下血管PS.恥骨聯(lián)合HS.疝囊C:無(wú)弓狀線.腹直肌后鞘一直延伸至恥骨聯(lián)合沒(méi)有形成弓狀線，可見(jiàn)腹壁下血管位于腹直肌和后鞘之間（右側(cè)）D:增厚的腹直肌后鞘與恥骨連為一體無(wú)弓狀線形成，同時(shí)可見(jiàn)多個(gè)橫向組織隆起構(gòu)成了多個(gè)弓狀線形狀（黑箭頭,右側(cè)）Fig.1 The type and shape of arcuate lineA:Classical arcuate line:the arcuate line was located at 4.5 cm below the umbilicus(black arrow)(right).The posterior sheath composed by the posterior lobe of the aponeurosis and the transverse aponeurosis of the abdomen crossed the front of the rectus abdominis and fused with the anterior sheath,thus forming a well-defined arched line.The rectus abdominis below the arcuate line was directly adjacent to the fascia transversalis(black arrow)(right)；RAM,rectus abdominis muscle；PRS,posterior rectus sheath；M,midline；R,right；B:low arcuate line:the arcuate line was located 10 cm below the umbilicus(black arrow)(left)；IEV,inferior epigastric vessels；PS,pubic symphysis；HS,hernia sac；L,left；C:Absent arcuate line:the complete posterior rectus sheath extended down to the pubic symphysis without a arcuate line(right)；D:Thicken posterior rectus sheath connected to the pubic symphysis without even forming the arcuate line.There were also three arcuate lines on the posterior rectus sheath(right)

腹直肌被腹外斜肌腱膜與腹內(nèi)斜肌腱膜的前葉構(gòu)成的前鞘和由腹內(nèi)斜肌腱膜的后葉與腹橫肌腱膜構(gòu)成的后鞘所包裹。腹直肌后鞘通常在臍下4～5 cm處越過(guò)前方與前鞘匯合，因此腹直肌鞘后層由于腱膜中斷缺如而形成一凸向上方的弧形分界線。我們稱(chēng)為之為弓狀線（或半環(huán)線），在此線以下腹橫筋膜直接與腹直肌為鄰。然而國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論是弓狀線的位置或形態(tài)等方面都存在著很大的變異。1965年劉正津和鐘世鎮(zhèn)[10]對(duì)尸體解剖研究中發(fā)現(xiàn)弓狀線的出現(xiàn)率為82.5%，兩條弓狀線占15.5%。Rizk[11]研究表明僅有15%的尸體標(biāo)本（6具）存在弓狀線和雙弓狀線，70%的標(biāo)本（28具）腹直肌后鞘從臍向下變薄消失于恥骨聯(lián)合處，無(wú)明顯的弓狀線存在。10%的標(biāo)本（4具）腹直肌后鞘以同樣的厚度從臍向下止于恥骨聯(lián)合上緣，未見(jiàn)弓狀線。5%標(biāo)本（2具）增厚的腹橫肌筋膜取代了弓狀線，形成左右相連的后鞘纖維帶。Mwachaka等[12]在解剖80具尸體腹前壁研究（男44例，女36例）中只發(fā)現(xiàn)只有64例（80.4%）存在弓狀線，31例（48.4%）弓狀線位于臍與恥骨聯(lián)合中1/3，13例（20.3%）位于下1/3，20例（31.3%）位于上1/3。44例男性有41例存在弓狀線（93%），而36例女性只有23例有弓狀線（63.9%）。換言之，有19.6%的標(biāo)本無(wú)弓狀線，男性與女性無(wú)弓狀線占比分別為7%和36.1%。結(jié)果表明弓狀線不僅存在很大變異，而且也存在性別差異。馬振超等[13]發(fā)現(xiàn)尸體標(biāo)本中弓狀線位于臍以下2～9 cm之間,2～4 cm之間的占24%，4～5 cm之間的占31%，5～9 cm之間的占45%。杜廷頁(yè)[14]在尸體弓狀線自身比例研究中發(fā)現(xiàn)弓狀線高者位于臍下2 cm，低者可至于臍8 cm有余，指出教科書(shū)記載的絕對(duì)地靜止地弓狀線位置是不科學(xué)的。Ansari[15]在30例TEP手術(shù)活體觀察到弓狀線的位置和形態(tài)變異也很大，只有26例（86.7%）有弓狀線，弓狀線的平均值為5.65 cm（3.5～11.5 cm）。26例中1條弓狀線占92.3%，2條弓狀線占7.7%。低位弓狀線變異占7.7%，高位弓狀線變異占3.3%，無(wú)弓狀線變異13.3%。結(jié)論是病人的弓狀線變異大。周學(xué)魯?shù)萚2]在TEP術(shù)中同樣發(fā)現(xiàn)弓狀線變異很大，經(jīng)典弓狀線只占手術(shù)病例的57.7%，而變異的弓狀線占42.5%。這些變異的弓狀線不僅給TEP帶來(lái)極大的困難，而且也增加了手術(shù)并發(fā)癥。然而變異的弓狀線是如何影響TEP手術(shù)的？目前有關(guān)研究文獻(xiàn)較少，我們?cè)诖诉M(jìn)行有益的探討。

圖2 弓狀線變異與腹膜前間隙的關(guān)系A(chǔ):示意圖為弓狀線下腹橫筋膜切開(kāi)點(diǎn)（黑箭頭所示）B:腹腔鏡下在弓狀線與腹橫筋膜接合處切開(kāi)腹橫筋膜進(jìn)入正確的腹膜前間隙，此間隙的解剖特點(diǎn)為白色“蜘蛛網(wǎng)狀”無(wú)血管結(jié)構(gòu)C:示意圖為經(jīng)典弓狀線，切開(kāi)弓狀線下的腹橫筋膜處可以獲得較大的腹膜前空間（藍(lán)箭頭所示）D:示意圖為低位弓狀線，切開(kāi)腹橫筋膜位點(diǎn)較低，腹膜前空間較?。ㄋ{(lán)箭頭所示）Fig 2 Relationship between variation of arcuate line and preperitoneal spaceA:The sketch map showed that an incision was in the transition of the arcuate line and the transversalis fascia(black arrow)；B:Laparoscopic incision of the transversalis fascia was to enter the preperitoneal space,which was performed at the junction of the arcuate line and the transverse fascia.The anatomical characteristics of this space were the“spiderweb-like”avascular structure；C:The sketch map was a classical arcuate line and a larger preperitoneal space can be obtanined by cutting the transverse abdominal fascia below the arcuate line(as shown by the blue arrow)；D:The sketch map showed that a low arcuate line with a low site of transverse abdominal fascia incision and a small preperitoneal space(as shown in the blue arrow)

TEP手術(shù)是人為地在腹橫筋膜和腹膜之間創(chuàng)建一個(gè)間隙（稱(chēng)為腹膜前間隙），然后在此間隙內(nèi)放置一個(gè)不小于15cm×10cm的補(bǔ)片覆蓋恥骨肌孔，從而達(dá)到同時(shí)治療直疝、斜疝和股疝的目的。其優(yōu)點(diǎn)是不進(jìn)入腹腔，因此減少術(shù)中誤傷腹腔內(nèi)器官的危險(xiǎn)性和術(shù)后腸粘連的風(fēng)險(xiǎn)。然而TEP的缺點(diǎn)是腹股溝區(qū)解剖復(fù)雜、操作空間狹小、手術(shù)難度大、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、腹膜和血管等損傷發(fā)生率高[1～5]。相關(guān)研究報(bào)道腹股溝區(qū)髂前上棘至恥骨結(jié)節(jié)平均值為12 cm，髂前上棘連線中點(diǎn)至恥骨聯(lián)合平均值為4.6 cm，髂前上棘連線平均值為30.5 cm。換言之，每側(cè)三角形狀的腹股溝區(qū)面積為12 cm×4.6 cm×15 cm，數(shù)據(jù)表明腹股溝區(qū)范圍非常小，手術(shù)操作空間受到一定的限制。如上所述弓狀線以下腹橫筋膜直接與腹直肌相鄰，要進(jìn)入腹膜前間隙必需在此切開(kāi)腹橫筋膜方能進(jìn)入腹膜前間隙（圖2 A、B）。因此作為進(jìn)入腹膜前間隙“門(mén)戶(hù)”的弓狀線，其位置高低極大地影響本來(lái)就狹小的腹膜前空間的建立，因此弓狀線位置越高，腹膜前間隙創(chuàng)建越容易，空間就越大（圖2 C）；弓狀線位置越低，腹膜前間隙創(chuàng)建越困難，空間就越?。▓D2 D）。

本組71.6%的患者為低位弓狀線和無(wú)弓狀線變異，低位弓狀線組中有的病例低至接近恥骨聯(lián)合，而無(wú)弓狀線病例表現(xiàn)為完整腹直肌后鞘延伸至恥骨聯(lián)合。這些變異不僅給進(jìn)入腹膜前空間帶來(lái)了困難，而且腹膜損傷和腹壁下血管幾率增加。此外，近30%的弓狀線的游離緣形態(tài)并非完整清晰，表現(xiàn)為逐漸減少的腹直肌后鞘散在的纖維組織。這種變化給辨認(rèn)弓狀線和腹橫筋膜切開(kāi)點(diǎn)也帶來(lái)困惑。對(duì)于極低位弓狀線和無(wú)弓狀線的病例往往需要在腹直肌后鞘創(chuàng)建一條人工弓狀線才能進(jìn)入腹膜前間隙。沿腹膜前間隙繼續(xù)向尾側(cè)分離與之相連的Retzius間隙，然后分離其外側(cè)的Bogros間隙。當(dāng)兩個(gè)間隙分離完成后，能很好地顯露疝囊和精索結(jié)構(gòu)（Doom區(qū)）。直疝可以直接分離還納，而斜疝疝囊則需要切開(kāi)精索內(nèi)筋膜將其從精索中游離出來(lái)，并進(jìn)行壁化處理（至少距離內(nèi)環(huán)6 cm）。通常在腹壁下血管附近存在腹膜前筋膜淺深層融合形成的條索狀組織，稱(chēng)為間隙韌帶。通過(guò)切斷間隙韌帶可以將Retzius間隙和Bogros間隙貫通形成了足夠大的腹膜前間隙。最后將一張大補(bǔ)片放置在此間隙內(nèi)，加強(qiáng)恥骨肌孔完成疝修補(bǔ)術(shù)。需要注意的是在切開(kāi)弓狀線和分離疝囊時(shí)容易損傷腹膜導(dǎo)致氣腹，對(duì)于大的腹膜裂口要縫合以免引起補(bǔ)片與腸粘連導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)生。

TEP的另一個(gè)難點(diǎn)是手術(shù)過(guò)程中出血，發(fā)生率為17.5%～72.5%，其中腹壁下血管損傷出血發(fā)生率為36.3.%[3]，大出血發(fā)生率1%左右，可危及生命。與弓狀線毗鄰最密切的血管是腹壁下血管。穿經(jīng)腹橫筋膜入腹直肌深面，跨弓狀線進(jìn)入腹直肌后鞘淺面，上行入腹直肌[16]，其行程分為鞘外段（起點(diǎn)到入鞘點(diǎn)）、鞘內(nèi)段（入鞘點(diǎn)到入肌點(diǎn)）和肌內(nèi)段（入肌點(diǎn)到肌皮穿支點(diǎn)）。鞘外段和肌內(nèi)段有腹橫筋膜和肌肉保護(hù)不易損傷（圖3 A），TEP采用腹直肌后入路，由于鞘內(nèi)段的腹壁下動(dòng)脈位于腹直肌后，手術(shù)中容易損傷，特別在盲目的鏡推法時(shí)更容易損傷。因此弓狀線越低，鞘內(nèi)段動(dòng)脈行徑越長(zhǎng)，損傷的危險(xiǎn)性越大（圖3 B）。因此在對(duì)低位或無(wú)弓狀線患者TEP時(shí)要特別小心弓狀線與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系盡量避免損傷血管。其次，與低位弓狀線和無(wú)弓狀線變異關(guān)系密切的是毗鄰其后的膀胱表面血管和恥骨后靜脈叢。低位或無(wú)弓狀線病例在切開(kāi)腹橫筋膜分離間隙時(shí)，分離的位置過(guò)深可能傷及膀胱淺面或其深面的恥骨后靜脈叢引起出血，這種出血處理有時(shí)很困難。此外，分離Retzius間隙外側(cè)時(shí)，還要注意恥骨梳韌帶外側(cè)的異常閉孔血管（死亡冠），如果損傷此動(dòng)脈出血處理起來(lái)非常棘手[17]。最后，在異常弓狀線的病例，處理疝囊時(shí)也要注意位于輸精管和精索血管之間的“危險(xiǎn)三角”間隙，內(nèi)有髂外動(dòng)靜脈通過(guò)，一旦損傷可以是致命性的。

圖3 弓狀線變異與腹壁下血管的關(guān)系A(chǔ):為經(jīng)典弓狀線腹壁下血管鞘外、鞘內(nèi)段，由于腹膜前間隙位于腹橫筋膜與腹膜前筋膜淺層之間，腹橫筋膜前的腹壁下血管受到保護(hù)不易損傷B:為低位弓狀線腹壁下血管鞘內(nèi)段行程明顯增加，位于腹直肌和腹直肌后鞘之間的腹壁下動(dòng)脈容易在“盲目”分離過(guò)程中損傷Fig.3 Relationship between variation of arcuate line and subabdominal vesselsA:The sketch map showed the subabdominal vessels in front of the transverse abdominal fascia were protected and not easily damaged because the preperitoneal space was located between the superficial layer of the preperitoneal fascia and the transverse abdominal fascia；B:The sketch map showed the segment of subabdominal vessels in low arcuate line.The subabdominal vessels inside the sheath span were much longer than that in classical one,in which the vessels were prone to be injured during blind dissection

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)典位置的弓狀線病例僅占TEP總數(shù)的25%，75%的手術(shù)病例（低位弓狀線和無(wú)弓狀線病例71.6%）的弓狀線的位置與形態(tài)存在著明顯的變異。變異的弓狀線與毗鄰的腹橫筋膜、腹壁下血管等關(guān)系密切。弓狀線的變異不僅提高了TEP手術(shù)的難度，而且增加手術(shù)并發(fā)癥。因此疝外科醫(yī)師對(duì)弓狀線變異的了解將會(huì)使得TEP手術(shù)更加容易和安全，具有十分重要的臨床意義。