胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)的研究進(jìn)展

陳韋東，譚煒浩，鐘錦濤，楊斌，陳志敏，馬純玲，瞿東濱，鄭明輝

南方醫(yī)科大學(xué) 1.南方醫(yī)院脊柱骨科；2.第二臨床醫(yī)學(xué)院；3.第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州510515

胸椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)（thoracic paravertebral block，TPVB）是將局麻藥注入椎旁間隙進(jìn)而產(chǎn)生同側(cè)節(jié)段性軀體和交感神經(jīng)阻滯的技術(shù)[1,2]。TPVB應(yīng)用于脊柱、胸腹部急慢性疼痛的鎮(zhèn)痛主要與胸椎旁間隙（thoracic paravertebral space，TPVS）的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。TPVS為位于胸椎兩旁的楔形間隙，如圖1所示[3]，內(nèi)含脂肪組織、脊神經(jīng)根、肋間神經(jīng)、胸神經(jīng)背支、交通支、交感神經(jīng)鏈和肋間動(dòng)靜脈等結(jié)構(gòu)，其內(nèi)側(cè)界由椎體、椎間盤(pán)和椎間孔構(gòu)成，向內(nèi)經(jīng)椎間孔與硬膜外間隙相連，外側(cè)在肋橫關(guān)節(jié)附近逐漸變細(xì)并延續(xù)為肋間隙。前緣為胸膜，后緣為肋橫突上韌帶，不同節(jié)段的上下邊界由肋骨頭、肋骨頸、橫突以及肋橫突韌帶等分隔。關(guān)于TPVS的尾端邊界有較大爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為腰大肌是TPVS的下邊界[4]，但其他研究發(fā)現(xiàn)注射劑可通過(guò)膈肌的內(nèi)側(cè)和外側(cè)弧狀韌帶向腰叢和腹腔神經(jīng)節(jié)擴(kuò)散，并不存在尾端邊界[5]。至今，還沒(méi)有TPVS頭端邊界的相關(guān)描述。現(xiàn)將椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)的種類(lèi)、適應(yīng)證和禁忌證、并發(fā)癥等方面的研究綜述如下。

1 椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)種類(lèi)

1.1 體表標(biāo)記入路法（marker approach for thoracic paravertebral block）

1979年Eason等[6]將TPVB重新引入臨床，并描述了體表標(biāo)記入路的TPVB：患者取俯臥位、側(cè)臥位或坐位，皮膚消毒后在距棘突3 cm處，垂直于皮膚進(jìn)針，調(diào)整進(jìn)針?lè)较蛑敝玲樇庥|及胸椎橫突或肋骨，進(jìn)針深度2.5～3.0 cm。然后沿橫突上方或下方繼續(xù)緩慢進(jìn)針，當(dāng)針尖穿過(guò)肋橫突上韌帶時(shí)，注射空氣或者生理鹽水可感覺(jué)到阻力消失，即“鏤空感”，為阻滯位點(diǎn)。其認(rèn)為，TPVB阻滯點(diǎn)位于椎管兩側(cè)，與硬膜外阻滯（epidural nerve lnjection，EPI）相比，可避免局麻藥誤入硬膜下或者蛛網(wǎng)膜下間隙，其所產(chǎn)生的低血壓、脊髓麻醉等風(fēng)險(xiǎn)低于EPI。然而，L?nnqvist等[7]指出，TPVB的失敗率高達(dá)10%，其中醫(yī)源性胸膜穿刺導(dǎo)致氣胸的發(fā)生率為1%～2%，穿刺針誤入椎管內(nèi)導(dǎo)致低血壓的發(fā)生率為4.9%，并認(rèn)為這與TPVB依靠“鏤空感”來(lái)判斷阻滯位點(diǎn)的不準(zhǔn)確性及不可靠性有關(guān)。

1.2 測(cè)壓輔助技術(shù)（pressure measurement during thoracic paravertebral block）

為提高阻滯的成功率及安全性，Richardson等[8]于1996年提出配合壓力測(cè)量技術(shù)使用體表標(biāo)記法進(jìn)行阻滯?；颊咂つw消毒后，取側(cè)臥位，壓力測(cè)量?jī)x通過(guò)特定裝置與Tuohy針相連，分別記錄吸氣和呼氣時(shí)針尖經(jīng)過(guò)豎脊肌、橫突、肋橫突上韌帶以及進(jìn)入椎旁間隙的壓力值。當(dāng)針尖在豎脊肌內(nèi)時(shí)，吸氣時(shí)的壓力大于呼氣時(shí)。而針尖進(jìn)入椎旁間隙的疏松組織時(shí)則出現(xiàn)反轉(zhuǎn)現(xiàn)象，吸氣時(shí)壓力突然變?yōu)樨?fù)值。如果壁層胸膜刺破，則吸氣及呼氣時(shí)壓力均為負(fù)值。Richardson等[8]認(rèn)為，借助壓力測(cè)量技術(shù)可明顯提高椎旁神經(jīng)阻滯的成功率。

1.3 神經(jīng)刺激儀輔助技術(shù)（nerve stimulator for thoracic paravertebral block）

神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的TPVB在21世紀(jì)初引起人們的關(guān)注?；颊呷?cè)臥位，將絕緣針與神經(jīng)刺激儀相連，初始刺激電流調(diào)至5 mA，1 Hz，9 V。皮膚消毒后在阻滯節(jié)段軀干中線外2.5 cm處垂直于皮膚進(jìn)針，最先觀察到豎脊肌收縮，當(dāng)針尖穿過(guò)豎脊肌深面到達(dá)肋橫突上韌帶時(shí)，豎脊肌停止收縮。繼續(xù)進(jìn)針，可觀察到肋間肌收縮。此時(shí)將電流調(diào)低至0.4～0.8 mA，調(diào)整針尖方向，仍能引起肋間肌收縮即表示針尖靠近脊神經(jīng)及肋間神經(jīng)，為阻滯位點(diǎn)。Lang[9]認(rèn)為，神經(jīng)電刺激儀可協(xié)助操作者判斷針尖的位置，進(jìn)行阻滯時(shí)阻滯點(diǎn)靠近椎旁間隙中的脊神經(jīng)及肋間神經(jīng)，既能保證阻滯效能，又能降低穿刺針進(jìn)針過(guò)深導(dǎo)致氣胸、穿刺針誤傷脊神經(jīng)甚至全脊髓麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，特別在強(qiáng)直性脊柱炎、胸椎手術(shù)后、肥胖等解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變形時(shí)，其優(yōu)勢(shì)更加明顯。同時(shí)，相較于體表標(biāo)記入路法，神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的椎旁神經(jīng)阻滯可實(shí)現(xiàn)更多節(jié)段的神經(jīng)阻滯。Naja等[10]認(rèn)為，這與神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)時(shí)阻滯點(diǎn)離胸膜腔較近有關(guān)，越靠近胸膜腔腹側(cè)，越能實(shí)現(xiàn)多節(jié)段神經(jīng)阻滯，而遠(yuǎn)離胸膜腔腹側(cè)阻滯時(shí)，阻滯節(jié)段較少。

1.4 超聲引導(dǎo)技術(shù)

超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯可經(jīng)超聲成像顯示針尖位置、血管、周邊組織、甚至目標(biāo)神經(jīng)，可有效減少氣胸、血管及神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，被認(rèn)為是一種非常安全、高效的阻滯辦法，近年來(lái)廣受推崇。

圖1 胸椎旁間隙解剖示意圖[3]TP：橫突R：肋骨AD：胸神經(jīng)前支SP：棘突SC：交感神經(jīng)鏈DRG：神經(jīng)節(jié)C：脊髓Fig.1 Schematic diagram of thoracic paravertebral space TP:transverse process；R:rib；AD:anterior division；SP:spinous process；SC:sympathetic chain；DRG:dorsal root ganglion；C:spinal cord

根據(jù)進(jìn)針?lè)较蚺c超聲探頭的關(guān)系分為平面內(nèi)進(jìn)針和平面外進(jìn)針。平面內(nèi)穿刺是指在超聲引導(dǎo)下，穿刺針整體在超聲聲束內(nèi)進(jìn)行穿刺，其優(yōu)勢(shì)是在神經(jīng)阻滯的過(guò)程中可確定進(jìn)針位置，較為安全。但是平面內(nèi)進(jìn)針時(shí)進(jìn)針點(diǎn)位于探頭長(zhǎng)軸的頭端或者尾端，穿刺路徑相應(yīng)延長(zhǎng)，對(duì)于椎旁間隙較深的患者，操作較為困難。平面外穿刺是指在超聲引導(dǎo)下，穿刺針整體或者局部在超聲聲束以外的穿刺過(guò)程，聲束內(nèi)僅可見(jiàn)呈點(diǎn)狀的針尖。其優(yōu)勢(shì)是進(jìn)針點(diǎn)靠近探頭短軸，穿刺點(diǎn)距目標(biāo)阻滯區(qū)域較近，穿刺路徑短，可實(shí)現(xiàn)較深的目標(biāo)區(qū)域的阻滯。但是，因?yàn)椴荒苡行э@示穿刺針的進(jìn)針位置，聲束內(nèi)的點(diǎn)狀結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)是針尖的哪一部分，易進(jìn)針過(guò)深導(dǎo)致穿刺失敗。根據(jù)入路不同，超聲引導(dǎo)的椎旁神經(jīng)阻滯法分為以下5種。

1.4.1 超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)（ultrasound-guided paravertebral block，USPB）超聲引導(dǎo)下的椎旁神經(jīng)阻滯最早于2009年由Shibata等[11]報(bào)道。操作時(shí)探頭長(zhǎng)軸可平行或垂直于軀干長(zhǎng)軸，定位標(biāo)志分別有橫突和下關(guān)節(jié)突[12]。以橫突為定位標(biāo)志時(shí)，探頭放置于軀干中線外側(cè)3～4 cm處，針尖從橫突尖的外側(cè)進(jìn)入以壁層胸膜為前緣、肋間肌或肋間內(nèi)膜為后緣的三角區(qū)域內(nèi)。以下關(guān)節(jié)突為定位標(biāo)記時(shí)，針尖從軀干中線外4 cm處進(jìn)針，在觸及下關(guān)節(jié)突時(shí)調(diào)整針尖方向?qū)⑵湎蛲鈧?cè)推進(jìn)1 cm到達(dá)椎體稍外側(cè)，即為阻滯位點(diǎn)，由于下關(guān)節(jié)突相比于椎間孔位于更外側(cè)，可防止針尖誤入椎間孔。近10余年來(lái)，大量研究證實(shí)超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)較其它輔助技術(shù)具有較大的優(yōu)越性。然而，當(dāng)患者胸背部因手術(shù)、肥胖、強(qiáng)直性脊柱炎等因素導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)變形或者異常時(shí)，以及操作者的能力存在差異性，仍不可避免出現(xiàn)阻滯失敗、硬膜外擴(kuò)散、局麻藥鞘內(nèi)注射、脊神經(jīng)損傷甚至全脊髓麻醉等并發(fā)癥，特別是脊神經(jīng)損傷及全脊髓麻醉的風(fēng)險(xiǎn)并未因超聲技術(shù)的使用而較其它技術(shù)有所降低。

1.4.2 經(jīng)肋間隙的胸椎旁神經(jīng)阻滯法（intercostal nerve block，INB）既往研究從解剖學(xué)、放射學(xué)及臨床的角度證實(shí)了肋間隙與胸椎旁間隙之間的連續(xù)性[13]。在超聲輔助下，經(jīng)肋間隙的椎旁神經(jīng)阻滯可作為直接胸椎旁神經(jīng)阻滯的一種替代方法。INB分為橫軸法和縱軸法。橫軸法是將超聲探頭橫置于軀干中線上，根據(jù)典型的聲影識(shí)別棘突、椎板以及橫突，然后將探頭沿肋骨方向往軀體外下側(cè)偏移。取得低于肋骨下緣、肋間溝附近目標(biāo)區(qū)域的超聲圖像，再使用平面內(nèi)進(jìn)針?lè)ㄓ赏庀騼?nèi)插入穿刺針，使針尖位于胸膜及肋間內(nèi)膜之間。縱軸法是探頭長(zhǎng)軸與軀干縱軸平行放置于相應(yīng)胸椎平面的中線上，將探頭向外側(cè)移動(dòng)的過(guò)程中，先看到相鄰的兩個(gè)橫突，更外側(cè)可看到相鄰的兩個(gè)肋骨，在離中線5 cm處，以平面內(nèi)進(jìn)針?lè)ㄓ晌膊肯蝾^部方向插入穿刺針，使針尖位于胸膜及肋間內(nèi)膜之間。

盡管超聲引導(dǎo)下經(jīng)肋間隙的椎旁神經(jīng)阻滯提高了阻滯的成功率，但神經(jīng)炎、血管內(nèi)注射、感覺(jué)障礙以及截癱等嚴(yán)重不良反應(yīng)仍需引起臨床醫(yī)生的關(guān)注[14]，阻滯時(shí)應(yīng)當(dāng)密切觀察患者情況。

1.4.3 經(jīng)椎板的胸椎旁神經(jīng)阻滯（retrolaminar block，RLB）Pfeiffer等[15]認(rèn)為肋橫突韌帶是一種多孔的疏松結(jié)構(gòu)，并報(bào)道了經(jīng)椎板入路阻滯胸椎旁神經(jīng)，其優(yōu)勢(shì)在于穿刺針無(wú)需進(jìn)入椎旁間隙內(nèi)，阻滯終點(diǎn)位于椎板后方，可從根源避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致氣胸、血胸、脊神經(jīng)損傷或穿刺針誤入椎管等并發(fā)癥的發(fā)生。患者取臥位，皮膚消毒后在距棘突1 cm處垂直進(jìn)針，直至觸碰到椎板，即為阻滯位點(diǎn)，局麻藥經(jīng)疏松多孔的肋橫突韌帶進(jìn)入椎旁間隙，進(jìn)而達(dá)到阻滯相應(yīng)的脊神經(jīng)及肋間神經(jīng)的目的。Jüttner等[16]隨后在乳腺切除術(shù)術(shù)中輔助和術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用證實(shí)了這種辦法的可行性、有效性及安全性。然而，相鄰椎板間存在椎板間隙，操作不慎時(shí)穿刺針仍有經(jīng)該間隙進(jìn)入硬膜外間隙或硬膜下間隙的風(fēng)險(xiǎn)。Voscopoulos等[17]在前人研究的基礎(chǔ)上使用超聲引導(dǎo)下下椎板阻滯法，首先獲取胸椎下椎板超聲圖像，調(diào)整穿刺針?lè)较蛑钡结樇庥|及下椎板后注射局麻藥物，避免了穿刺針誤入椎板間隙的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果表明，與傳統(tǒng)椎旁阻滯相比，經(jīng)椎板阻滯不需要識(shí)別椎旁間隙，操作簡(jiǎn)單，安全性高，是一項(xiàng)較理想的間接椎旁神經(jīng)阻滯方式。在一項(xiàng)評(píng)估RLB對(duì)乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛療效的雙盲隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)中，60名行RLB患者均無(wú)氣胸、脊髓麻醉等并發(fā)癥出現(xiàn)，同等劑量條件下RLB組阻滯的有效時(shí)間長(zhǎng)于椎旁間隙組（161.5 min vs.64.0 min），且明顯降低了術(shù)后早期的疼痛評(píng)分。然而，行雙側(cè)椎旁RLB術(shù)仍不能提供充分的乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，其作用機(jī)制可能與傳統(tǒng)椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)有異[18]。

1.4.4 經(jīng)橫突-胸膜中點(diǎn)的椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)（mid-point transverse process to pleura block，MTPB）一直以來(lái)，解剖學(xué)者認(rèn)為胸椎旁間隙為一封閉、界限清楚的間隙，肋橫突上韌帶為其后邊界。然而，部分麻醉專(zhuān)家認(rèn)為，肋橫突上韌帶并不是椎旁間隙真正意義的解剖間隔。據(jù)此，Costache等[19]提出“橫突-胸膜中點(diǎn)阻滯法”，即超聲引導(dǎo)下在胸膜與橫突之間的中點(diǎn)處進(jìn)行阻滯，并通過(guò)臨床應(yīng)用及尸體研究證實(shí)了這種理論。Philip等[20]認(rèn)為，該辦法可以使針尖與胸膜間的距離增大，降低胸膜穿刺的風(fēng)險(xiǎn)，甚至不依賴于對(duì)肋橫突上側(cè)韌帶的識(shí)別，即使肋橫突上側(cè)韌帶顯示不清的情況下亦可實(shí)現(xiàn)椎旁神經(jīng)阻滯。

1.4.5 經(jīng)豎脊肌平面的椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)（erector spinae plane block，ESPB）Forero等[21]在2016年首次報(bào)道超聲引導(dǎo)下經(jīng)豎脊肌平面的胸椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)，其阻滯位點(diǎn)主要有兩種：一是菱形肌-豎脊肌間隙，二是豎脊肌-橫突間隙。ESPB可取得與TPVB相似的臨床阻滯效能，表明局麻藥可經(jīng)豎棘肌-橫突深面的潛在路徑進(jìn)入椎旁間隙阻滯脊神經(jīng)根及肋間神經(jīng)，然而該途徑尚未明確，阻礙了ESPB最佳臨床阻滯效能的研究。由于豎脊肌-橫突間隙中的橫突在超聲下容易定位，該處的阻滯在臨床最常用。然而，Ivanusic等人[22]以橫突表面為阻滯點(diǎn)，在10具20側(cè)新鮮大體標(biāo)本上進(jìn)行研究，結(jié)果表明，注射染色劑雖可沿豎脊肌的表面、深面及相鄰節(jié)段廣泛擴(kuò)散，但是擴(kuò)散至相應(yīng)椎旁間隙及肋間隙中浸潤(rùn)脊神經(jīng)、肋間神經(jīng)的效果并不明顯，僅有1側(cè)脊神經(jīng)被染色劑染色，成功率5%，并認(rèn)為這與半棘肌、肋橫突外側(cè)韌帶、橫突間韌帶、長(zhǎng)短肋提肌等橫突復(fù)雜的附著結(jié)構(gòu)阻礙了染色劑的擴(kuò)散有關(guān)，由此可見(jiàn)橫突并不是ESPB的理想阻滯點(diǎn)[22～25]。潛在途徑的明確將有利于阻滯點(diǎn)的選擇，而有望提高ESPB的阻滯效能并推進(jìn)ESPB在臨床中進(jìn)一步的研究及應(yīng)用，具有重大意義。由于ESPB操作簡(jiǎn)單，安全性高，已逐漸應(yīng)用于胸外科多種手術(shù)疼痛管理，包括氣胸手術(shù)后鎮(zhèn)痛、胸壁脂肪瘤切除術(shù)后鎮(zhèn)痛、肺惡性腫瘤終末期患者疼痛管理、胸腔鏡肺葉切除術(shù)后鎮(zhèn)痛和肋間神經(jīng)術(shù)后切除術(shù)鎮(zhèn)痛等[26]。

2 胸椎旁神經(jīng)阻滯的適應(yīng)證與禁忌證

TPVB的適應(yīng)證有嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎、胸部畸形性疼痛、乳腺手術(shù)、心微創(chuàng)手術(shù)、急性帶狀皰疹神經(jīng)痛、肋骨骨折、膽囊切除術(shù)、泌尿系手術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、闌尾切除術(shù)、良性和惡性神經(jīng)痛等胸腹部急慢性疼痛的管理。TPVB的禁忌證主要包括局麻藥物過(guò)敏、穿刺部位污染、椎旁間隙內(nèi)腫瘤、凝血障礙等，而相對(duì)禁忌證包括脊柱后凸畸形、胸椎后部手術(shù)后、胸廓畸形等解剖結(jié)構(gòu)異常。

3 胸椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)的并發(fā)癥

靜脈注射阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛可適用于所有患者，但易出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制等副反應(yīng)，且鎮(zhèn)痛不夠充分。硬膜外神經(jīng)阻滯（epidural nerve block，EPI）在治療疼痛方面效果較好，其低血壓、惡心嘔吐、尿潴留和肺并發(fā)癥等不良事件的發(fā)生率為12%[27]。與EPI比較，TPVB的鎮(zhèn)痛效果與之相當(dāng)，但并發(fā)癥及術(shù)后持續(xù)性疼痛發(fā)生率較低，是目前管理胸腹部急慢性疼痛較理想的技術(shù)[28,29]。

研究顯示，體表標(biāo)記入路法阻滯失敗率在6.8%～10%，低血壓發(fā)生率為4.9%，氣胸發(fā)生率在1%～2%[7,30]。L?nnqvist等[7]和Naja等[10]的研究表明，神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的TPVB氣胸發(fā)生率為0.8%，而有氣胸癥狀的患者為0.5%。自超聲技術(shù)普及以來(lái)，由于超聲成像可顯示針尖位置、周邊組織、甚至目標(biāo)神經(jīng)，理論上可有效減少氣胸、血管損傷、神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，大大推進(jìn)了椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)的發(fā)展。Pace等[31]對(duì)856例在超聲引導(dǎo)下行TPVB患者的并發(fā)癥進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果表明，無(wú)氣胸及血胸發(fā)生，低血壓及心率過(guò)緩的發(fā)生率為0.47%，局麻藥毒性作用發(fā)生率為0.23%，單側(cè)阻滯出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率為0.35%，雙側(cè)阻滯出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率為0.88%。然而，在進(jìn)行胸椎旁神經(jīng)阻滯時(shí)，由于阻滯點(diǎn)靠近脊神經(jīng)根及肋間神經(jīng)，文獻(xiàn)報(bào)道TPVB在沒(méi)有超聲引導(dǎo)時(shí)其發(fā)生意外硬膜外或鞘內(nèi)注射的風(fēng)險(xiǎn)可能高達(dá)1%；而由于操作者技術(shù)不嫻熟、解剖結(jié)構(gòu)變異、超聲顯像不清等不利因素的影響，即使有超聲引導(dǎo)發(fā)生硬膜外注射甚至全脊髓麻醉的風(fēng)險(xiǎn)依然存在[32,33]。

TPVB的并發(fā)癥與胸椎旁間隙中的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，包括阻滯失敗、霍納綜合征、氣胸、血胸、硬膜外擴(kuò)散、脊神經(jīng)損傷、局麻藥鞘內(nèi)甚至全脊髓麻醉等，其中全脊髓麻醉的發(fā)生機(jī)制主要有以下兩種：一是穿刺針經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管，并刺破硬脊膜進(jìn)入硬膜下間隙；二是因硬膜下間隙經(jīng)硬膜袖延伸至椎旁間隙，穿刺針進(jìn)入硬膜袖阻滯。

綜上所述，相較于EPI及靜脈注射阿片類(lèi)藥物，已有大量研究證實(shí)TPVB在管理胸腹部急慢性疼痛方面的優(yōu)越性。然而，無(wú)論是神經(jīng)電刺激輔助技術(shù)、壓力測(cè)量技術(shù)，還是超聲引導(dǎo)技術(shù)，TPVB出現(xiàn)氣胸、血胸、低血壓、全脊髓麻醉等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)仍不可避免，提示操作者本身的嫻熟程度對(duì)提高阻滯的成功率有一定的影響[32]。因此，為降低并發(fā)癥的發(fā)生率，在進(jìn)行任何形式的TPVB時(shí)需保持高度警惕，并熟悉椎旁間隙的解剖結(jié)構(gòu)、嚴(yán)格把控適應(yīng)證及禁忌證、謹(jǐn)慎操作等。同時(shí)，由于超聲引導(dǎo)下經(jīng)椎板、橫突-胸膜中點(diǎn)、豎脊肌平面的椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)是在TPVB的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的新型軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，就理論而言，其安全性高于TPVB，但與直接的TPVB相比，其安全性及阻滯效能等尚缺乏大量臨床研究證實(shí)，對(duì)于其能否取代直接的TPVB對(duì)胸腹部急慢性疼痛進(jìn)行管理有待探討。