外固定架脛骨橫向搬移微循環(huán)重建技術(shù)治療下肢慢性缺血性疾病的臨床觀察

王永標(biāo)，李宇鵬，姚藝藝，駱兆配，林進(jìn)標(biāo)，鄭進(jìn)發(fā)，趙文雅（廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院，廣東陽(yáng)江 529500）

下肢缺血性疾病是臨床治療的難題，臨床保肢治療技術(shù)不多，主要方法包括創(chuàng)面換藥、皮瓣修復(fù)等[1]，效果并不理想，并且若肢體血運(yùn)不能獲得重建，則面臨保肢失敗需截肢，從而降低患者生活質(zhì)量，給患者及家庭帶來(lái)巨大壓力[2]。研究發(fā)現(xiàn)，下肢血液循環(huán)可通過(guò)重建微血管系統(tǒng)與其末端微細(xì)血管來(lái)改善，如從脛骨血管豐富的骨髓腔內(nèi)重建的微循環(huán)，對(duì)下肢血管閉塞的治療效果良好[3]，已成為糖尿病足和肢體慢性缺血性疾病中可靠的保肢治療技術(shù)，正為更多患者的治療帶來(lái)曙光。本研究以下肢慢性缺血性疾病患者為研究對(duì)象，比較采用常規(guī)介入治療與外固定架脛骨橫向搬移微循環(huán)重建技術(shù)治療的療效差異，探究外固定架脛骨橫向搬移微循環(huán)重建技術(shù)對(duì)下肢慢性缺血性疾病患者的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取2018年5月-2020年2月在我院治療的下肢慢性缺血性疾病患者42 例，其中男24 例，女18 例，年齡28～65 歲，平均（44.62±4.21）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡大于18歲，確診為下肢缺血性疾病；(2)存在皮溫下降或肢體疼痛等癥狀；(3)動(dòng)脈CT 血管造影檢查證實(shí)患者下肢存在遠(yuǎn)端閉塞血管；(4)患者隨訪時(shí)間6個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝腎功能異常、心功能不全、凝血功能障礙；(2)患者有慢性基礎(chǔ)疾病如高血壓、高血脂等，不適合接受外科干預(yù)治療；(3)處于下肢急性感染或急性腦出血期；(4)對(duì)造影劑過(guò)敏或拒絕接受介入治療等。將其隨機(jī)分為治療組與常規(guī)組，每組21 例。治療組男15 例，女6 例；平均年齡(44.52±5.23)歲；患肢：左11 例，右10 例；吸煙17 例；癥狀：靜息痛17 例，皮溫降低18 例。常規(guī)組男16 例，女5 例；平均年齡(44.75±5.33)歲；患肢：左8 例，右13 例；吸煙16 例；癥狀：靜息痛15 例，皮溫降低19 例。兩組患者在年齡、性別、吸煙史及癥狀等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。所有患者均簽署知情同意書，該研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者術(shù)前足部皮溫、VAS評(píng)分、ABI及患側(cè)足背動(dòng)脈流速 (,n=21)

表1 兩組患者術(shù)前足部皮溫、VAS評(píng)分、ABI及患側(cè)足背動(dòng)脈流速 (,n=21)

兩組比較均P＞0.05

1.2 方法

所有患者入院后完善術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查。糾正患者內(nèi)環(huán)境紊亂，改善下肢缺血引起的功能損傷，如神經(jīng)敏感性或潰瘍處理，適當(dāng)使用抗生素控制感染。做好術(shù)前準(zhǔn)備。治療組采用外固定架脛骨橫向搬移微循環(huán)重建技術(shù)治療，即切口選擇脛骨中下段弧形，約15 cm，暴露皮下組織、筋膜表面及截骨區(qū)域，確定截骨范圍與大小，長(zhǎng)度約12 cm，寬度約212.0 cm。小心用擺鋸切開(kāi)骨皮質(zhì)，切勿傷及骨髓，開(kāi)骨窗形成可活動(dòng)骨瓣，并上下置入1枚約2 mm 的Schanz牽引針。外固定架選擇在脛骨近端和遠(yuǎn)端各置入直徑4 mm的Schanz針，并裝兩個(gè)可活動(dòng)的橫向牽引器與外固定針連接。術(shù)后5～10 d 開(kāi)始搬移，每天1 mm，20 次，21 d內(nèi)搬移2～2.2 cm，再做相同速度的反向搬移21 d。常規(guī)組采用單純介入治療，即選擇合適穿刺部位行血管造影，穿刺成功后選擇合適的支架或球囊對(duì)狹窄或閉塞段的血管進(jìn)行擴(kuò)張，術(shù)后常規(guī)護(hù)理，復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪觀察兩組患者術(shù)后1 個(gè)月情況，包括患足部皮溫、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)分、踝肱指數(shù)（ABI）及患側(cè)足背動(dòng)脈流速。VAS根據(jù)無(wú)痛、輕、中、重度疼痛記錄0～10分；ABI采用超聲測(cè)定的踝部與上臂最高值收縮壓比值；足背動(dòng)脈流速應(yīng)用血管彩超測(cè)定。隨訪并記錄術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(%)表示，采用校正卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后足部皮溫、VAS 評(píng)分、ABI 及患足背動(dòng)脈流速

治療組患者術(shù)后1 個(gè)月足部皮溫、ABI 明顯高于常規(guī)組，患足背動(dòng)脈血流速度明顯快于常規(guī)組，VAS評(píng)分低于常規(guī)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后足部皮溫、VAS評(píng)分、ABI及患側(cè)足背動(dòng)脈流速比較 (,n=21)

表2 兩組患者術(shù)后足部皮溫、VAS評(píng)分、ABI及患側(cè)足背動(dòng)脈流速比較 (,n=21)

兩組各項(xiàng)比較均P＜0.01

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后，治療組有2例外固定架導(dǎo)針針眼延遲愈合，2 例切口愈合不良，常規(guī)換藥后均愈合良好；1 例拆除外固定架后脛骨中下段骨折，石膏固定2 個(gè)月后骨折愈合，并發(fā)癥總發(fā)生率為23.81%（5/21）。常規(guī)組3 例發(fā)生血管血栓，總并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%（3/21）。兩組并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 典型病例

患者，余某，2018 年5 月23 日入院，入院時(shí)右足腫脹，第一趾紅腫、滲液、壓痛明顯、足背皮溫較低、皮膚感覺(jué)較健側(cè)稍差，右下肢各趾末端色暗紫、冰涼、血運(yùn)較差、麻木。診斷：雙下肢動(dòng)脈硬化（1.右下肢動(dòng)脈硬化性閉塞并右足第一趾壞疽感染；2.右足脈管炎）。入院后行外固定架脛骨橫向搬移微循環(huán)重建術(shù)。術(shù)后隨訪2 a，患者右足第一趾缺血性壞疽創(chuàng)面愈合良好，右足各趾末端色紅潤(rùn)、血運(yùn)良好，麻木感消失。見(jiàn)圖1。

圖1 患肢術(shù)前、中、后的外觀圖

3 討論

下肢缺血性疾病存在多種危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖等，主要包括血栓閉塞性脈管炎和動(dòng)脈硬化性閉塞癥[4-5]。當(dāng)下肢出現(xiàn)缺血缺氧后，皮膚會(huì)出現(xiàn)脂肪消退、纖維組織增生，皮膚肌肉萎縮等癥狀，進(jìn)而出現(xiàn)缺血性神經(jīng)炎，甚至壞疽。此時(shí)，患者往往出現(xiàn)皮溫降低、下肢疼痛、無(wú)力等癥狀，生活質(zhì)量下降[6]。臨床傳統(tǒng)治療手段主要為反復(fù)清創(chuàng)及介入治療，創(chuàng)口恢復(fù)緩慢，多次清創(chuàng)愈合仍不良，遷延不愈者往往面臨截肢的選擇[7]。針對(duì)下肢慢性缺血性疾病，傳統(tǒng)主要采用介入治療，如支架植入或球囊擴(kuò)張。介入治療主要改善被堵塞的血管，尤其是下肢近端大血管的改善作用良好，多用于急性缺血性疾病[8]，但對(duì)于下肢慢性缺血性患者即遠(yuǎn)端側(cè)枝血管循環(huán)者進(jìn)行介入治療的效果甚微。

隨著手術(shù)技術(shù)不斷地更新，依據(jù)Ilizarov 張應(yīng)力法則為原理提出的脛骨橫向搬移技術(shù)在臨床逐漸得到應(yīng)用，對(duì)于下肢慢性缺血性疾病患者來(lái)說(shuō)，血運(yùn)恢復(fù)是關(guān)鍵，通過(guò)從脛骨血管豐富的骨髓腔內(nèi)重建豐富的微循環(huán)，并融合至末端微細(xì)血管，能夠?qū)θ毖南轮M(jìn)行良好的改善，緩解血管閉塞，缺血組織獲得再灌注[9]。Ilizarov 張應(yīng)力法則是指組織再生會(huì)受到緩慢牽拉刺激的影響[10]。當(dāng)組織在缺血缺氧狀態(tài)下，通過(guò)改善組織的張力可促進(jìn)肌肉、血管及神經(jīng)的生長(zhǎng)。通過(guò)微循環(huán)搬移，可在循環(huán)較差的末端血管重建新生血管，這意味著脛骨截骨時(shí)要注意保護(hù)骨髓，防止血管及骨膜受到破壞[11]。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，脛骨塊的橫向截骨并緩慢牽拉在治療血栓閉塞性脈管炎引起的下肢缺血效果良好，重建有效的側(cè)支循環(huán)能夠很好地改善下肢血液循環(huán)[12-13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)外固定脛骨橫向搬移微循環(huán)重建技術(shù)治療后，患者術(shù)后1個(gè)月足部皮溫、ABI明顯高于常規(guī)組，患足背動(dòng)脈血流速度明顯快于常規(guī)組，VAS評(píng)分低于常規(guī)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說(shuō)明對(duì)于慢性下肢缺血疾病患者，改善下肢末端血液循環(huán)能夠明顯改善癥狀，而血液循環(huán)有賴于血管再生及重建[14]，經(jīng)外固定脛骨橫向搬移微循環(huán)重建技術(shù)相比于傳統(tǒng)介入技術(shù)，具有良好的優(yōu)越性。

總之，經(jīng)外固定脛骨橫向搬移微循環(huán)重建技術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、單肢操作、雙肢起效、病情改良快、減少截肢及減輕痛苦等優(yōu)點(diǎn)，且此技術(shù)適用范圍廣泛，即神經(jīng)性（通過(guò)微血管再生可改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)）、缺血性或混合性糖尿病足、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥及血栓閉塞性脈管炎等疾病都適用，為既往難以治愈的下肢慢性缺血性患者提供了新的治療手段，值得臨床推廣。