鐘紅,鄧慧遠(yuǎn),周義錄,孔文強(qiáng),宋碧輝(自貢市第一人民醫(yī)院藥劑科,四川 自貢 643000)
骨轉(zhuǎn)移是晚期實(shí)體瘤患者的并發(fā)癥[1],常見于前列腺癌(85%)、乳腺癌(70%)、肺癌(40%)、腎癌(40%)[2]等,可致病理性骨折、脊髓壓迫、骨痛、骨放療等骨相關(guān)事件(SREs)。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移1年內(nèi),發(fā)生骨折、高鈣血癥、脊髓壓迫的患者比例分別為49%、12%和4%[3],前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者經(jīng)歷骨痛、骨折、脊髓壓迫的比例分別為33%、25%和8%[4],嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間[5]。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)[6]、歐洲腫瘤醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ESMO)[7]、美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)[8]、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)[9]指南指出,晚期實(shí)體瘤患者若發(fā)生骨轉(zhuǎn)移,在系統(tǒng)性抗腫瘤治療基礎(chǔ)上,為預(yù)防SREs的發(fā)生,可進(jìn)行外科手術(shù)或姑息性放療,并考慮使用骨靶向藥物。骨轉(zhuǎn)移治療的目標(biāo)是改善或緩解癥狀,預(yù)防或延緩SREs發(fā)生,提高患者生活質(zhì)量或延長(zhǎng)生存時(shí)間。骨靶向藥物主要包括雙膦酸鹽(bisphosphonates,BPs)和地舒單抗。迄今為止,美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)了帕米膦酸、唑來(lái)膦酸和地舒單抗用于降低晚期實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移患者SREs的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),見表1。2019年5月,地舒單抗在中國(guó)獲批上市,用于骨巨細(xì)胞瘤的治療,2020年11月,國(guó)家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)批準(zhǔn)地舒單抗用于預(yù)防實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移和多發(fā)性骨髓瘤引起的SREs。然而,在實(shí)體瘤伴骨轉(zhuǎn)移的治療中,骨靶向藥物的選擇和用藥方案仍不明確。本文就BPs與地舒單抗的作用機(jī)制及其在晚期實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移中的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。
表1 FDA批準(zhǔn)用于降低SREs風(fēng)險(xiǎn)的藥物Tab 1 FDA-approved drugs for reducing the risk of skeletal-related events
骨組織特殊的微環(huán)境有助于實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移的形成,腫瘤細(xì)胞經(jīng)過(guò)血液循環(huán)、侵襲、黏附等過(guò)程定植于骨組織,骨組織中成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞為腫瘤細(xì)胞的播種提供了肥沃的土壤[10],促進(jìn)了腫瘤細(xì)胞的增殖,破壞了由破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨平衡,最終引起溶骨反應(yīng)或成骨細(xì)胞損傷致骨形成減少[11]。BPs是焦磷酸鹽分子的穩(wěn)定類似物,以P-C-P基團(tuán)取代焦磷酸鹽中的P-O-P基團(tuán),在體內(nèi)不易被酶水解。BPs能緊密地吸附在羥磷灰石的表面,被破骨細(xì)胞吸收并干擾其特定的生化過(guò)程,抑制破骨細(xì)胞活性,誘導(dǎo)破骨細(xì)胞的凋亡,阻斷破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨質(zhì)破壞[12]。
當(dāng)P-C-P結(jié)構(gòu)的R1側(cè)鏈?zhǔn)橇u基時(shí),可以增加藥物與骨的結(jié)合力;R2側(cè)鏈則決定藥物作用強(qiáng)度,其含有氮原子,可顯著增加BPs活性[13]。按R2側(cè)鏈?zhǔn)欠窈械?,分為含氮BPs和不含氮BPs,含氮BPs(如帕米膦酸、伊班膦酸、唑來(lái)膦酸等)抑制甲羥戊酸途徑關(guān)鍵酶(法尼基焦磷酸合成酶)的合成,導(dǎo)致破骨細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)破壞,誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡,不含氮BPs(如依替膦酸、氯膦酸)作用機(jī)制不同,通過(guò)破骨細(xì)胞代謝形成類似三磷酸腺苷的有毒物質(zhì),最終導(dǎo)致破骨細(xì)胞活性降低[13]。有研究顯示,含氮BPs還具有抑制腫瘤細(xì)胞增殖、促進(jìn)其凋亡、抑制腫瘤血管形成、提高機(jī)體免疫等直接抗腫瘤作用[14]。
按照BPs上市時(shí)間和作用強(qiáng)度,可將BPs分為三代。第一代BPs包括依替膦酸、氯膦酸,第二代BPs包括帕米膦酸、阿侖膦酸,第三代包括利塞膦酸、伊班膦酸、唑來(lái)膦酸。第三代BPs作用強(qiáng)度是第一代BPs的1000~100 000倍[15]。體外研究結(jié)果表明,唑來(lái)膦酸是作用最強(qiáng)的BPs[16]。唑來(lái)膦酸為含氮的雜環(huán)BPs,分子中有一個(gè)咪唑環(huán)側(cè)鏈,咪唑環(huán)中含有兩個(gè)位置至關(guān)重要的氮原子,使其活性明顯強(qiáng)于其他含氮BPs。雖然不同BPs作用強(qiáng)度有差異,但由于劑量強(qiáng)度、給藥途徑、劑量密度以及療程的不一致,作用強(qiáng)度的差別往往被弱化[15]。BPs因極性高,口服吸收差,生物利用度低,必須空腹服藥。BPs主要經(jīng)腎排泄,在骨組織中半衰期較長(zhǎng),可以嵌入骨骼中持續(xù)很長(zhǎng)一段時(shí)間,在人體內(nèi)可滯留數(shù)年之久[17]。
核因子κB受體活化因子/核因子κB受體活化因子配體/骨保護(hù)素(RANK/RANKL/OPG)信號(hào)通路是調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞分化、活化及功能的關(guān)鍵信號(hào)通路[18],OPG是一種可以保護(hù)骨骼免受破骨細(xì)胞對(duì)骨質(zhì)溶解的物質(zhì),RANKL主要由成骨細(xì)胞和骨基質(zhì)細(xì)胞分泌,是RANK的配體,通過(guò)與破骨細(xì)胞上的受體RANK結(jié)合,促進(jìn)破骨細(xì)胞前體細(xì)胞分化成熟。地舒單抗是一種靶向RANKL的單克隆抗體,其與RANKL結(jié)合,阻止激活破骨細(xì)胞表面的受體RANK,抑制破骨細(xì)胞的形成及存活,從而降低骨吸收,發(fā)揮抗骨轉(zhuǎn)移作用[19]。由于RANK還表達(dá)于乳腺癌、前列腺癌等腫瘤細(xì)胞上,地舒單抗可以與腫瘤細(xì)胞上的RANK受體結(jié)合,抑制腫瘤的發(fā)生與轉(zhuǎn)移,具有直接殺傷腫瘤細(xì)胞的作用[20]。此外,地舒單抗與抗腫瘤免疫治療具有協(xié)同作用[21]。
針對(duì)不同的適應(yīng)證,地舒單抗用量有所差異,用于骨質(zhì)疏松癥的推薦劑量為60 mg,每6個(gè)月皮下注射一次;用于骨巨細(xì)胞瘤或腫瘤所致高鈣血癥推薦劑量為120 mg,每4周一次,治療第1個(gè)月的第8日和第15日分別額外給予120 mg;用于實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移推薦劑量為120 mg,每4周一次[22]。
NCCN 2021.V1版乳腺癌診療指南[8]指出,如發(fā)生骨轉(zhuǎn)移,患者預(yù)期生存期超過(guò)3個(gè)月,腎功能允許的情況下,應(yīng)在化療和激素治療的基礎(chǔ)上加用地舒單抗、唑來(lái)膦酸或帕米膦酸。CSCO指南[9]推薦雙膦酸鹽及地舒單抗均可用于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移。一項(xiàng)關(guān)于BPs對(duì)比安慰劑治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的meta分析[23]顯示,雙膦酸鹽降低了14%的SREs發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(HR=0.86,95%CI0.78~0.95,P=0.003),但未改善患者總生存期(OS)(HR=1.01,95%CI0.91~1.11,P=0.85);其中,唑來(lái)膦酸4 mg iv q4 w降低了41%的SREs發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(HR=0.59,95%CI0.43~0.82,P=0.0018),其次是帕米膦酸90 mg iv q4 w(HR=0.78,95%CI0.69~0.88,P=0.0043)、伊班膦酸6 mg iv q4 w(HR=0.80,95%CI0.67~0.96,P=0.014)、氯膦酸1600 mg po qd(HR=0.82,95%CI0.71~0.96,P=0.011)、伊班膦酸50 mg po qd(HR=0.86,95%CI0.73~1.02,P=0.011)、帕米膦酸300 mg po qd(HR=0.86,95%CI0.70~1.05,P=0.14)。
與唑來(lái)膦酸4 mg iv q4 w相比,地舒單抗120 mg ih q4 w首次SREs發(fā)生時(shí)間延長(zhǎng)了18%(HR=0.82,95%CI0.71~0.95,P=0.01,優(yōu)效),多次SREs風(fēng)險(xiǎn)降低了23%(HR=0.77,95%CI0.66~0.89,P=0.001),中重度疼痛的出現(xiàn)延長(zhǎng)了3.9個(gè)月。在安全性方面,唑來(lái)膦酸更易發(fā)生腎毒性及急性相反應(yīng),地舒單抗更易發(fā)生低鈣血癥[24]。
唑來(lái)膦酸4 mg通常每4周給予乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者,而最新薈萃分析表明,唑來(lái)膦酸每12周與每4周給藥的SREs發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相似(HR=1.05,95%CI0.88~1.25,P=0.64),但具有減少肌酐升高發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)(HR=0.41,95%CI0.15~1.16,P=0.09)[25],結(jié)果支持延長(zhǎng)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者唑來(lái)膦酸的給藥間隔,但該研究沒(méi)有亞組分析進(jìn)一步明確唑來(lái)膦酸每4周或每12周給藥的獲益人群。帕米膦酸和地舒單抗用于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移延長(zhǎng)給藥間隔的臨床試驗(yàn)仍在進(jìn)行中(NCT02051218)。2017年ASCO指南[26]更新推薦唑來(lái)膦酸用于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的給藥頻率為每12周或每3~4周,2020年ESMO指南[7]推薦唑來(lái)膦酸用于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的劑量為4 mg,每4周給藥一次,3~6個(gè)月后,給藥頻率可延長(zhǎng)為每12周一次。地舒單抗推薦劑量為120 mg皮下注射,每4周一次。從成本-效益分析看,相對(duì)于每3個(gè)月唑來(lái)膦酸治療,地舒單抗治療每避免1個(gè)SRE,治療成本增加162 918~347 655美元,每3個(gè)月唑來(lái)膦酸的成本效益優(yōu)于每月地舒單抗[27]。因此,每3個(gè)月應(yīng)用唑來(lái)膦酸相對(duì)于每月一次應(yīng)用地舒單抗是更經(jīng)濟(jì)的一種選擇。
2020年,加拿大安大略癌癥治療中心(CCO)及ASCO發(fā)布了前列腺癌骨健康指南[28],對(duì)于去勢(shì)抵抗性前列腺癌(CRPC)骨轉(zhuǎn)移患者,建議使用唑來(lái)膦酸或地舒單抗預(yù)防或延緩SREs。2020年CSCO前列腺癌診療指南[29]推薦CRPC骨轉(zhuǎn)移患者使用BPs或地舒單抗預(yù)防或推遲SREs。研究表明帕米膦酸二鈉用于CRPC骨轉(zhuǎn)移患者,并沒(méi)有降低SREs發(fā)生率[30]。對(duì)于初治或激素治療有效的CRPC骨轉(zhuǎn)移患者,口服氯膦酸二鈉2080 mg·d-1,共計(jì)3年,中位隨訪59個(gè)月,結(jié)果顯示氯膦酸二鈉較安慰劑具有延長(zhǎng)無(wú)癥狀性骨病灶進(jìn)展時(shí)間(HR=0.79,95%CI0.61~1.02,P=0.066)和OS(HR=0.80,95%CI0.62~1.03,P=0.082)的趨勢(shì),但也常因胃腸道不良反應(yīng)及乳酸脫氫酶升高而調(diào)整劑量[31]。隨著中位隨訪時(shí)間的延長(zhǎng),OS優(yōu)勢(shì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HR=0.77,95%CI0.60~0.98,P=0.032)[32]。臨床研究[33]顯示,唑來(lái)膦酸用于去勢(shì)敏感性前列腺癌(CSPC)骨轉(zhuǎn)移并不能降低SRE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),目前沒(méi)有證據(jù)支持骨靶向藥物用于CSPC骨轉(zhuǎn)移患者的防治。一項(xiàng)臨床研究[34]對(duì)比了唑來(lái)膦酸與地舒單抗預(yù)防CRPC骨轉(zhuǎn)移患者發(fā)生SREs的作用,該研究納入1904名CRPC骨轉(zhuǎn)移患者,結(jié)果顯示地舒單抗相較于唑來(lái)膦酸推遲了首次SREs的發(fā)生時(shí)間(20.7個(gè)月vs17.1個(gè)月,P=0.008),但均未改善患者OS。雖然地舒單抗相較于唑來(lái)膦酸延緩SREs發(fā)生更有優(yōu)勢(shì),但唑來(lái)膦酸是一種更具成本-效益的選擇[35]。對(duì)于CRPC骨轉(zhuǎn)移患者,唑來(lái)膦酸和地舒單抗延長(zhǎng)給藥間隔的現(xiàn)有證據(jù)不足,相關(guān)臨床研究正在進(jìn)行中(NCT02721433,NCT02051218)。
雙膦酸鹽用于除乳腺癌、前列腺癌之外的實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移的治療多見于唑來(lái)膦酸的研究報(bào)道。臨床研究[36]發(fā)現(xiàn),相較于安慰劑,唑來(lái)膦酸能推遲非小細(xì)胞肺癌骨轉(zhuǎn)移患者SREs首次發(fā)生時(shí)間(236 dvs155 d,P=0.009),降低31%的SREs發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(HR=0.69,P=0.003)。一項(xiàng)對(duì)比唑來(lái)膦酸和地舒單抗療效的研究[37],納入1776名實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移患者(排除乳腺癌和前列腺癌),其中肺癌患者811名,研究結(jié)果表明地舒單抗療效不劣于唑來(lái)膦酸,可延長(zhǎng)首次SREs發(fā)生時(shí)間的趨勢(shì)(20.6個(gè)月vs16.3個(gè)月,P=0.06),降低SREs發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(HR=0.84,95%CI0.71~0.98,P=0.007,非劣效性),兩組患者OS相似。在肺癌骨轉(zhuǎn)移亞組中,地舒單抗較唑來(lái)膦酸延長(zhǎng)1.2個(gè)月OS,降低20%死亡風(fēng)險(xiǎn)。非小細(xì)胞肺癌骨轉(zhuǎn)移患者使用地舒單抗中位OS較唑來(lái)膦酸延長(zhǎng)1.5個(gè)月,死亡風(fēng)險(xiǎn)降低1.5個(gè)月[38]。
基于唑來(lái)膦酸的相關(guān)研究結(jié)果,肺癌[39]、腎癌[40]、結(jié)直腸癌[41]骨轉(zhuǎn)移等專家共識(shí)推薦第一代、第二代、第三代BPs均可用于預(yù)防或延緩SREs。由于作用強(qiáng)度的差異,第一、二代BPs推薦給藥劑量較大,如氯膦酸鹽片劑口服1600 mg·d-1,帕米膦酸鹽90 mg,每3~4周靜脈給藥一次;第三代BPs只需較小劑量即可發(fā)揮作用,如唑來(lái)膦酸4 mg,每3~4周靜脈給藥一次。
指南推薦一旦確診骨轉(zhuǎn)移則立刻開始使用雙膦酸鹽或地舒單抗,延緩或預(yù)防SREs發(fā)生,直至患者情況惡化[7]。但對(duì)于治療的最佳維持時(shí)間缺少明確的標(biāo)準(zhǔn),僅建議治療滿2年后可停用唑來(lái)膦酸,或減少輸注頻率(如每12周一次),適用于骨轉(zhuǎn)移不具有侵襲性,且通過(guò)系統(tǒng)抗腫瘤治療獲得良好控制的患者[7]。對(duì)骨轉(zhuǎn)移進(jìn)展的腫瘤患者,則推薦持續(xù)治療。
雙膦酸鹽和地舒單抗耐受性良好,常見的不良包括急性相反應(yīng)、腎毒性、低鈣血癥及頜骨壞死(ONJ)。地舒單抗更易發(fā)生低鈣血癥(9.6%vs5.0%),唑來(lái)膦酸更易發(fā)生急性相反應(yīng)(20.2%vs8.7%)及腎毒性(11.8%vs9.2%),地舒單抗與唑來(lái)膦酸下頜骨壞死發(fā)生率相似(1.8%vs1.3%)[42]。
雙膦酸鹽主要經(jīng)腎臟排泄,地舒單抗通過(guò)非特異性網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)代謝。使用骨靶向藥物前后應(yīng)監(jiān)測(cè)患者腎功能和電解質(zhì)水平,重點(diǎn)關(guān)注血肌酐、血清鈣、血清鎂等指標(biāo)。當(dāng)肌酐清除率在30~60 mL·min-1,唑來(lái)膦酸需要調(diào)整劑量,肌酐清除率<30 mL·min-1時(shí),不建議使用唑來(lái)膦酸,推薦使用地舒單抗。使用骨靶向藥物期間要注意鈣和維生素D的補(bǔ)充,建議骨轉(zhuǎn)移癌癥患者攝入鈣1000~1200 mg·d-1和維生素D 800~1200 IU·d-1[7]。2020年8月,英國(guó)警告60 mg地舒單抗停用或延遲治療后有可能導(dǎo)致多發(fā)性椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。因此,如果停用地舒單抗超過(guò)6個(gè)月,建議使用BPs(如唑來(lái)膦酸)抑制反彈性骨溶解。
拔牙、牙周疾病及口腔感染是ONJ發(fā)生的危險(xiǎn)因素,雖然頜骨壞死發(fā)生比較少見,但仍推薦常規(guī)進(jìn)行牙護(hù)理,保持口腔衛(wèi)生。一旦開始骨靶向藥物治療,應(yīng)盡量避免侵入性口腔操作,如果必須進(jìn)行牙科手術(shù),術(shù)后應(yīng)暫停骨靶向藥物2個(gè)月后再重新使用[43]。
綜上所述,骨靶向藥物BPs和地舒單抗用于實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移可減少或延緩SREs的發(fā)生。國(guó)內(nèi)外腫瘤相關(guān)診療指南均推薦BPs和地舒單抗用于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌等實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移SREs的防治,唑來(lái)膦酸是適應(yīng)證最廣、臨床療效最強(qiáng)的BPs。關(guān)于骨靶向藥物的選擇,應(yīng)綜合考慮臨床療效、安全性、使用便利性及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等。與BPs相比,地舒單抗顯著推遲了乳腺癌及前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者SREs的發(fā)生(P<0.05),對(duì)于其他實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移,地舒單抗療效不劣于唑來(lái)膦酸,有延緩SREs發(fā)生的趨勢(shì)。BPs更易發(fā)生急性相反應(yīng)及腎毒性,地舒單抗更易發(fā)生低鈣血癥,其余不良反應(yīng)相當(dāng)。現(xiàn)有證據(jù)支持唑來(lái)膦酸可延長(zhǎng)至每12周給藥一次,但其余BPs和地舒單抗延長(zhǎng)給藥間隔的證據(jù)不足。唑來(lái)膦酸較地舒單抗更具有成本效益,且各種BPs已進(jìn)入2020版國(guó)家醫(yī)保目錄。現(xiàn)有研究報(bào)道骨靶向藥物用藥持續(xù)時(shí)間多見于2年以內(nèi),隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng),ONJ的發(fā)生率增加,是否需要延長(zhǎng)使用時(shí)間依據(jù)患者安全性和臨床獲益情況而定,最佳持續(xù)治療時(shí)間仍需更多臨床研究進(jìn)行論證。