基于三焦理論探討感染后咳嗽的防治

宋磊　曲妮妮

摘要：感染后咳嗽多為呼吸道急性感染后仍長時間不愈，表現(xiàn)為刺激性咳嗽、咳嗽咽癢等癥狀，胸部檢查和生化檢查無明顯異常，是呼吸內(nèi)科常見且多發(fā)的疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療上缺乏有效的方案?；谌贡孀C理論，認(rèn)為對于感染性咳嗽早期的預(yù)防得當(dāng)，可以有效的預(yù)防疾病的傳變。

關(guān)鍵詞：三焦;感染后咳嗽;辨證論治;預(yù)防

中圖分類號：R256.11?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2021）10-0012-04

感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC）常繼發(fā)于上呼吸道感染，據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)全球由上呼吸道感染可誘導(dǎo)成為PIC患者比例高達(dá)到11%～25%[1]，多數(shù)感冒后，咳嗽癥狀仍存在，部分患者在肺部檢查過程中并無實(shí)質(zhì)性的問題，感染后咳嗽的咳嗽時間通?？沙掷m(xù)3～8周，生活中常常具有自愈性[2]，所以在我國的《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》[3]中對感染后咳嗽并沒有具體治療標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)在治療感染后咳嗽中，多應(yīng)用抗組胺藥、鎮(zhèn)咳藥等，但仍有許多的患者病程長難以自愈，甚至嚴(yán)重者可發(fā)展為慢性咳嗽[4]。

感染后咳嗽的病因病機(jī)較為復(fù)雜，現(xiàn)代的大多數(shù)醫(yī)家都是這樣認(rèn)為的。其中大多數(shù)認(rèn)為其致病因素多是風(fēng)、痰、氣、虛。“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”出自于《素問·喉論》，五臟六腑被認(rèn)為是其病位，后續(xù)接著有論述五臟咳、六腑咳，因此基于此情況，故可將感染后咳嗽病位分屬于上、中、下三焦部位所在臟腑。筆者根據(jù)感染后咳嗽的病位，認(rèn)為可從三焦論治此病。中醫(yī)基于三焦傳變的生理病理特點(diǎn)，通過疏導(dǎo)三焦治療感染性咳嗽，為臨床治療提供有效的治療方案[5-6]。三焦的形態(tài)結(jié)構(gòu)與肝、心、脾、肺、腎、等臟腑功能關(guān)系緊密，且三焦乃人體氣、火、水之道路，使用三焦辨證能化繁就簡，有利于我們在整體五臟系統(tǒng)中把握不同疾病演變過程中多個臟器之間相互關(guān)系，更能體現(xiàn)中醫(yī)的整體觀念[7]。

1 三焦溯源

三焦理論起源于于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》，但《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》中三焦的多涉及臟腑。漢代對三焦的闡述主要有張仲景的《傷寒雜病論》和《中藏經(jīng)》，張仲景的《傷寒雜病論》，將三焦辨證與六經(jīng)辨證相結(jié)合，而《中藏經(jīng)》認(rèn)為三焦為“人之三元之氣”[8]。隋朝巢元方《諸病源候論》中解釋了三焦即上焦、中焦、下焦，其病有寒熱虛實(shí)之分，蘊(yùn)含了三焦虛實(shí)寒熱的辨證思想。唐代孫思邈在《備急干金要方》中明確了三焦的部位，并分別論述了三焦的概念及三焦脹、三焦病等證候，提出了三焦寒熱虛實(shí)的治法與方劑，體現(xiàn)了三焦辨證的思想。宋元時期，焦理論的著作較多，使三焦辨證有了新的發(fā)展。明清時期溫病學(xué)派諸位醫(yī)家，在宋代三焦寒熱虛實(shí)分證的理論基礎(chǔ)上，以劉河間熱病三焦辨治為先導(dǎo)，突出了三焦辨證在熱證辨治過程中的作用，并使之逐漸完善，使溫病學(xué)三焦辨證體系漸趨成熟。吳又可在六經(jīng)辨證和衛(wèi)氣營血辨證的基礎(chǔ)上，集先賢之識而成三焦辨證之大成，指出：“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆?zhèn)鲃t為心包，上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也;中焦病不治，則傳下焦。始上焦，終下焦”[9-12]。

2 基于三焦理論對感染后咳嗽的預(yù)防

2.1 上焦咳嗽 “凡溫病者，始于上焦，在于手太陰肺經(jīng)。”葉天士認(rèn)為許多溫病的初期，病邪首先侵襲的是手太陰肺經(jīng)，“溫病上受，首先犯肺”。遂上焦治療感染后咳嗽，應(yīng)注重中醫(yī)治未病的思想，即未病先防，防止傳變中焦以及疾病的愈后防護(hù)。

2.1.1 未病先防 咳嗽在疾病發(fā)生初期，最先出現(xiàn)的癥狀多是表證，所以在防治其進(jìn)一步發(fā)展為感染后咳嗽，應(yīng)注意對其防治。在病因上，多分為外感內(nèi)傷，外感多為六淫所致，內(nèi)傷多為臟腑功能失調(diào)，外感時期失治或未審病因，或見咳止咳，過早斂肺等，至使肺失宣降，傷及臟腑，發(fā)展為感染后咳嗽?？人栽诩膊〕跗诒徽J(rèn)為是小病，經(jīng)失治，誤治，使其進(jìn)一步發(fā)展。在疾病早期應(yīng)注重疾病的預(yù)防，加強(qiáng)自身的鍛煉，合理的飲食，增強(qiáng)免疫[13]。也應(yīng)注重變清疾病的病因病機(jī)，切勿失治，誤治。

2.1.2 防傳中焦 脾胃屬土，肺屬金，兩者母子相生的關(guān)系，肺主氣，脾主升清，兩者關(guān)系密切，肺所主之氣來源于脾，若肺傷連脾，則會出現(xiàn)子令母虛;脾的運(yùn)化，離不開肺氣之宣發(fā)，若咳嗽失治，誤治，傳變中焦，傷及脾胃，致使肺氣虛衰，宣發(fā)肅降失司，使脾運(yùn)化水液的功能失常，導(dǎo)致子盜母氣[14]。所以在疾病早期，應(yīng)加一些益氣健脾的藥物，補(bǔ)益脾肺，防止上焦病變傳致中焦，肺脾氣虛，使其病情更加復(fù)雜。

2.1.3 愈后防護(hù) 《靈樞·百病始生篇》云：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人?！痹诳人园l(fā)病初期，痊愈以后應(yīng)注重自身的防護(hù)，防止其復(fù)發(fā)傳遍?？人匀站脗湔龤?，損傷肺氣，日久必虛，疾病痊愈后，機(jī)體正氣損傷，易感外邪，應(yīng)注重正氣，防止復(fù)發(fā)[15]。平時可加強(qiáng)體質(zhì)，服用補(bǔ)肺益氣的藥物。

2.2 中焦咳嗽 “上焦病不治，則傳中焦，脾與胃也。”手太陰肺經(jīng)起于中焦下絡(luò)大腸，還循胃口，行氣血。脾為氣血生化之源，而氣血的運(yùn)行有賴于肺氣的推動;中焦溫病多指手太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)的病變，當(dāng)上焦病變不解，亦可由上及下，由表及里，逐漸加重。在治療中焦感染后咳嗽應(yīng)注重素體脾虛患者的治療，以及對于上焦傳變的治療和防止傳變下焦。

2.2.1 脾虛致咳 《醫(yī)貫》：“脾氣一絕，肺氣先絕?！逼⒅鬟\(yùn)化，若素體脾虛之人，脾失健運(yùn)，則痰從中生，上犯于肺，則發(fā)為咳嗽，脾胃為后天之本，氣血生化之源，若“母病及子”致使肺氣虧虛，肺的宣發(fā)肅降功能失司，“土虛不能生金”，而使感染后咳嗽病因擴(kuò)至肺脾兩臟，病久反復(fù)，肺脾兩虛[16]。所以在治療因脾胃素體虛弱之人的感染后咳嗽，應(yīng)注重脾胃的調(diào)理，肺脾同治。

2.2.2 上焦傳變 上焦病變不解，可致由上入下，由表及里，由輕變重，逐漸侵入中焦。肺氣虛衰，致其通調(diào)水道功能失司，不能散不津液，聚而生痰，正虛邪戀，從而使咳嗽逐漸加重[17]，治療上應(yīng)該注重肺脾兩臟的治療。

2.2.3 防傳下焦 《溫病條辨》云：“中焦病不治，則傳下焦肝與腎也。始上焦，終下焦”[18]中焦咳嗽不能及時治療，會傳致下焦，脾虛失運(yùn)，痰濕內(nèi)生，長時間得不到救治，可導(dǎo)致腎虛水泛，腎不納氣，咳嗽更難治愈;所以在傳變至中焦時，可考慮肺脾腎同治，加補(bǔ)腎納氣的藥物。

2.3 下焦咳嗽 “中焦病不治，則傳下焦肝與腎也?！薄毒霸廊珪罚骸皟?nèi)傷之咳，必起于陰分，蓋肺屬燥金，為水之母，陰損于下，則陽孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥則癢，癢則咳不能已也。”金水相生，肺為腎之母臟，若肺燥不能生津，則腎虧水枯。水不能生金，則肺腎陰虛。治療上要肺脾腎同治，亦三焦同治;對于因?yàn)榍榫w而導(dǎo)致的久咳，肝氣郁而不舒，氣機(jī)郁滯，氣郁化火，木火刑金，肺失宣降，致咳嗽不止，治療上應(yīng)三焦同治，佐以加入疏肝解郁功能的藥物;若久病腎虛，腎臟虛損而導(dǎo)致的咳嗽，三焦同治基礎(chǔ)上更應(yīng)扶正[19-20]。

3 基于三焦理論對感染后咳嗽的治療

3.1 上焦 對于上焦治療感染后咳嗽宜輕清宣散。咳嗽是外感以后肺系疾病遺留下來的主要癥狀之一，感染后咳嗽的發(fā)病機(jī)理是與六淫有著緊密的關(guān)系，特別是風(fēng)邪。感染后咳嗽在高熱寒戰(zhàn)出現(xiàn)之時，常常表現(xiàn)為咽喉癢、陣發(fā)性咳嗽，每遇到外界刺激因素可誘發(fā)感染后咳嗽的加重，其中痰并不多，“善行而數(shù)變”的特質(zhì)，可見風(fēng)邪在感染后咳嗽發(fā)病過程扮演者重要的角色。所以再從三焦角度對感染后咳嗽進(jìn)行治療時，應(yīng)注重輕清宣散的特點(diǎn)。風(fēng)邪數(shù)變的特點(diǎn)，需要我們及時關(guān)注病情，防止其傳變，以及和風(fēng)寒濕燥邪氣相夾雜融合，導(dǎo)致肺氣郁閉，肺失宣降而咳嗽。傷于風(fēng)者治以祛風(fēng)解表，可用止嗽散加減，宣利上焦肺氣，疏風(fēng)止咳。偌表癥兼有寒邪的患者可用麻黃湯加減進(jìn)行發(fā)汗解表、宜肺平喘。對于兼有風(fēng)燥者，溫燥者可用桑杏湯加減清宣涼潤之燥、潤行肺臟以止咳、涼燥者可用杏蘇散加減清宣涼燥，理肺化痰。燥熱傷及肺陰者可用沙參麥冬湯加減，進(jìn)行開郁潤燥。對于寒飲內(nèi)伏的患者，也可以用小青龍湯加減，進(jìn)行溫肺化飲。若有因心陽不振等原因而形成心脈痹阻，從而影響肺宣發(fā)肅降正常運(yùn)行的可用保元湯加減，進(jìn)行養(yǎng)心安神、解表益氣[21-23]。

3.2 中焦 對于治療中焦治療感染后咳嗽宜補(bǔ)脾化痰，暢通氣機(jī)?！捌樯抵矗螢橘A痰之器”，感染后咳嗽的患者，有很大一部分因素體虛弱，不能抵御外邪，導(dǎo)致其進(jìn)一步發(fā)展，對于脾虛者，脾虛不能制水，津液代謝異常，可以化為痰飲，上擾于肺，導(dǎo)致咳嗽，肺病日久，子病及母，會導(dǎo)致脾胃的運(yùn)化功能失常，痰飲內(nèi)生，久咳不愈。多見肺脾兩虛的患者可用六君子湯加減治療補(bǔ)脾運(yùn)中焦之氣化痰和中。對于痰濕重的患者，更應(yīng)重視調(diào)暢中焦的氣機(jī)，可以選用二陳湯合三子養(yǎng)親湯進(jìn)行加減，燥濕化痰，理氣和中。若有大腸傳導(dǎo)失司，大便不暢者，可用調(diào)胃承氣湯加減，清熱通腑潤腸[24-25]。

3.3 下焦 對于治療下焦感染后咳嗽宜調(diào)肝補(bǔ)腎。葉天士有“（咳嗽）在肺為實(shí)，在腎為虛”的說法，故補(bǔ)腎被后世認(rèn)為是咳喘病的治本之法，可見調(diào)肝補(bǔ)腎的重要性。先天不足，體質(zhì)偏弱者，尤當(dāng)注意素體的扶正固本，以滋補(bǔ)益腎氣，可用金匱腎氣丸加減。腎陰虛者，可用左歸丸加減，進(jìn)行補(bǔ)腎益精;偏于腎陽虛者，可用右歸丸加減，進(jìn)行溫陽補(bǔ)腎。若咳嗽伴隨情緒發(fā)作兼急躁易怒的患者，可方用柴胡瀉白散加減，進(jìn)行清瀉肝火、降氣止咳。對于肝氣郁結(jié)的患者，可用柴胡疏肝散加減主治，調(diào)暢下焦氣機(jī)，進(jìn)行疏肝解郁。肝血虛的患者，可用四物湯加減，養(yǎng)血柔肝[26]。

4 小結(jié)

綜上所述，筆者認(rèn)為在固有的治療咳嗽外感與內(nèi)傷的思路上，應(yīng)多考慮三焦辨證，尤其是對于感染后咳嗽這種病情復(fù)雜、傳變迅速、易發(fā)展成久咳的疾病。上、中、下三焦各部氣機(jī)調(diào)達(dá)，以邪不致入里傳化。感染性咳嗽早期的預(yù)防得當(dāng)，可以有效的預(yù)防疾病的傳變。以達(dá)“未病先防，既病防變”的目的。

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（收稿日期：2021-05-12）