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    馬曉燕教授從濕熱瘀虛論治紫癜性腎炎經(jīng)驗

    2021-10-30 02:21:47王子聿馬曉燕
    云南中醫(yī)中藥雜志 2021年10期
    關鍵詞:病因病機

    王子聿 馬曉燕

    摘要:馬曉燕教授認為紫癜性腎炎的基本病機是腎絡虧虛,毒邪內(nèi)蘊,屬本虛標實之證。在整個病程中都有瘀毒的存在,熱毒是引發(fā)疾病的重要原因,濕毒是導致癥狀反復不愈的主要原因,腎絡虧虛是本病發(fā)生的內(nèi)在條件。在治療上,馬教授緊緊抓住本病的臨床特點,在病程各個階段理清主次虛實,科學合理的運用清熱解毒、活血化瘀等方法發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢。

    關鍵詞:紫癜性腎炎;病因病機;治法

    中圖分類號:R692.3?? 文獻標志碼:A?? 文章編號:1007-2349(2021)10-0006-03

    紫癜性腎炎是由過敏性紫癜引起的腎損害,該病屬于常見的一種繼發(fā)性腎小球腎炎,其臨床常表現(xiàn)為皮膚紫斑、關節(jié)疼痛、腰痛、血尿和(或)蛋白尿等[1]。其多發(fā)于青少年或嬰幼兒,但成人也常發(fā)現(xiàn)患有此疾病。目前臨床上大多使用免疫抑制劑、通過調(diào)節(jié)和控制血壓的高低來進行治療,但西醫(yī)藥物不良反應較為多發(fā),加之病情易反復,纏綿難愈的特點,給家庭帶來了嚴重的經(jīng)濟負擔和精神壓力。這時更體現(xiàn)出中醫(yī)藥治療紫癜性腎炎的優(yōu)勢,在紫癜性腎炎發(fā)展過程中需要采取積極有效的干預措施,血尿、蛋白尿、過敏性紫癜等癥狀可以通過科學運用中醫(yī)藥方法辨證施治。對于延緩病情,預防和治療并發(fā)癥以及提高生活質量至關重要。馬曉燕教授、主任醫(yī)師、博士生導師,遼寧省名中醫(yī),從事腎內(nèi)科臨床、教學、科研工作三十余載,治學嚴謹,醫(yī)術精湛。筆者有幸?guī)煆挠隈R教授,感到受益匪淺,現(xiàn)就跟師經(jīng)歷,將馬教授治療紫癜性腎炎經(jīng)驗總結如下。

    1 中醫(yī)病名的認識

    根據(jù)紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn),中醫(yī)將其歸屬于紫斑,尿血,水腫等范疇,但就“蛋白尿”而言,我們在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學中無法找到相對應的病名。現(xiàn)代醫(yī)學指出,尿蛋白是能夠引起腎小管間質損傷,并且尿蛋白的量越大,相對應的腎功能的惡化程度也越嚴重。說明蛋白尿與腎臟關系尤為密切。蛋白質是人類生命的起源,也是維持生命活動必不或缺的物質,亦可講沒有蛋白質就沒有生命?!秹凼纻髡妗ば摒B(yǎng)宜寶精寶氣寶神》曰:“精者,滋于身者也;氣者,運于身者也”;“精”“氣”[5],也是一樣的作用,在中醫(yī)都可稱為精微物質?!端貑枴ち?jié)藏象論》:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也?!笨梢缘贸觯⒅钥梢圆赜趦?nèi)不外溢,都賴于腎的生理功能。精微隨小便排出,形成蛋白尿。因此,中醫(yī)可以把“蛋白尿”與“精微外泄”[HJ]相對應。

    2 病因病機

    馬教授認為濕、熱、瘀、虛與紫癜性腎炎病情變化密切相關。紫癜性腎炎的病因可分為兩個方面:內(nèi)因和外因,內(nèi)因主要為患者體內(nèi)血熱內(nèi)蘊、先天稟賦不足或后天調(diào)護不當,導致正氣漸衰,臟腑虧虛,精微外泄[2]。其外因為外感六淫邪氣、飲食所傷誘發(fā)[3]?;静C為腎絡虧虛,毒邪內(nèi)蘊,證屬于本虛標實。在整個病程中都有瘀毒的存在,熱毒是引發(fā)疾病的重要原因,濕毒是導致癥狀反復不愈的主要原因,腎絡虧虛是本病發(fā)生的內(nèi)在條件。病程后期,臟腑受損,尤以脾腎兩虧為主,兼夾熱毒、瘀血、水濕濁毒。證屬于虛實夾雜[2]。

    2.1 瘀毒、熱毒、濕毒之邪為標 毒邪內(nèi)蘊是誘發(fā)紫癜性腎炎發(fā)生的重要因素。

    2.1.1 “瘀毒之邪”貫穿始終 瘀毒是由瘀血蘊久而成,瘀血被認為是本病關鍵的致病因素,瘀血的形成不外乎實與虛。熱毒內(nèi)蘊,迫血妄行,離經(jīng)之血,可形成瘀;由熱毒內(nèi)盛,灼傷津液導致津虧,難以使血行,也可形成瘀血;這兩種屬“實”。因病程后期,也就是因“虛”形成的瘀血,傷及正氣,導致脾腎雙虧,無力行血,最終導致血脈瘀阻,所謂“久病致虛,因虛治瘀”;寒凝氣滯陽虛則瘀,王清任亦有“久病入絡為瘀”之說,血瘀日久遷延不愈成毒,瘀毒阻絡,血行不暢,最終血溢脈外,這樣會繼續(xù)加重出血的癥狀,形成惡性循環(huán),因此瘀血既是紫癜性腎炎的病理產(chǎn)物,又是引發(fā)和加重紫癜性腎炎的重要因素[1]。所以說“瘀毒之邪”根深蒂固,難以消除,始終貫穿紫癜性腎炎病程始終。

    2.1.2 “熱毒之邪”不容小覷 中醫(yī)就“尿血”而言,認為熱毒是紫癜性腎炎發(fā)生的一個重要因素。外感熱毒,蘊久不發(fā),日傷于腎絡,則尿血;尿血日久,瘀血則內(nèi)生,瘀血難以祛除,則新血更難以生成;瘀血久蘊成毒,毒邪累積于腎臟,會進一步加重尿血癥狀。濕熱、瘀熱相互交結,使臟腑功能失調(diào)加重,脾腎更虧,給外邪乘入的機會,從而生成濕、熱、瘀血等病理產(chǎn)物,循環(huán)往復,越來越重,終使蛋白尿難以消除。進一步驗證了瘀血始終貫穿于其中?!端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》:“陰虛生內(nèi)熱,陽盛生外熱”。平素嗜食辛辣刺激、葷腥之品,或長期情志內(nèi)傷,都是熱毒之邪的產(chǎn)生的因素[4],紫癜性腎炎患者早期紫癜顏色紅赤也是因熱毒之邪所致。由此看來“熱毒之邪”的威力不容小覷。

    2.1.3 “濕毒之邪”纏綿黏滯 濕毒之邪多為內(nèi)外二者相兼。外因居住環(huán)境陰冷潮濕,或淋雨涉水,濕邪入侵,內(nèi)因體質濕勝,或因飲食,藥物之毒傷及脾腎,脾失健運與腎氣化失司降濁不利,致水谷精微與津液傳導輸布失司,從而濕邪內(nèi)生。濕為陰邪,易襲陰位,其性黏膩重著。腎為陰中之陰,脾為陰中之至陰,所以濕邪易侵襲脾腎兩臟,日久化生成為濕毒之邪。脾為生化之源,主運化水谷水濕,轉輸精微物質,其生理特性喜燥而惡濕,若脾臟受累,則其功能失司。濕邪日久傷及腎氣,致腎氣虧虛,分清泌濁失司、膀胱氣化不利致毒邪內(nèi)伏。紫癜性腎炎患者,蛋白尿、血尿、皮膚紫斑等癥狀反復不愈,其與“濕毒之邪”纏綿黏滯有直接關系。

    2.2 腎絡虧虛為本 中醫(yī)所講腎主蟄藏,腎藏精,腎為先天之本。腎虛則會導致腎氣不固,不能將精微物質繼續(xù)封藏于內(nèi),進而形成精溢外泄,蛋白尿也隨之形成;若腎陽虛衰,陽不化氣則陽虛水泛,水濕之毒邪侵襲,水濕內(nèi)停,將誘發(fā)水腫并引起肌酐、尿酸等代謝產(chǎn)物增高。若虛火擾腎,血不循經(jīng)會引起尿血。因此,紫癜性腎炎蛋白尿、血尿、腎功能等異常表現(xiàn)都與腎虛有關,腎絡虧虛是本病發(fā)病的內(nèi)在條件。

    2.3 瘀毒、熱毒、濕毒、腎虛之間的關系 熱毒傷入血分,血溢脈外,則形成瘀;《景岳全書·血證》:“血本陰精,不宜動也,而動則為病…蓋動者,多由于火,火盛則逼血妄行”;瘀毒日久也會化熱,久而久之形成熱毒,使病情惡性循環(huán)[5]。再者,濕毒、熱毒、瘀毒蘊久均傷正氣,耗氣傷陰,導致腎氣陰兩虛,陽氣虛衰,甚至陰陽兩虛;濕毒、瘀毒傷及腎臟,會加重腎虛的癥狀。反之,腎陰虛生內(nèi)熱,加重熱毒;腎氣虧虛,氣化不利,水濕內(nèi)生,濕毒也會隨之形成;腎陽虛損,陽虛則寒,寒凝則瘀,化為瘀毒。總的來說,風寒、風熱、濕熱和瘀血蘊久均可化為毒邪,瘀毒、熱毒和濕毒。紫癜性腎炎可以是一種毒邪導致,也可以是兩者互為,甚至是三者共同影響。三者毒邪蘊久傷腎,加重腎虛;腎虛又可生毒;三者密不可分,緊密相連。久而久之,形成惡性循環(huán)。

    3 治法

    紫癜性腎炎不是人體內(nèi)單一系統(tǒng)損害造成的疾病,主要病理改變以全身性小血管損害及腎臟腎小球系膜病變?yōu)橹鱗6]。本病很難完全康復,并且病情容易反復?;颊叩捏w質不一樣,對腎的損害程度隨之不一樣。在疾病發(fā)展演變過程中,一旦出現(xiàn)大量蛋白尿,腎功能不全等癥狀時,治療將更為困難?,F(xiàn)代醫(yī)學中治療紫癜性腎炎之所以難以根治,是因為治療期間服用藥物副作用大,可能還會引發(fā)其他疾病。因此,中醫(yī)在治療本病中發(fā)揮出更大的應用優(yōu)勢。在本病的各個的階段,理清主次虛實,科學合理地辨證施治也是馬教授的治療宗旨。

    3.1 清熱解毒 紫癜性腎炎在發(fā)生、發(fā)展過程中有一個顯著的臨床特點,那就是熱毒。熱毒可以先由風熱和風寒侵犯于肺衛(wèi),日久再侵入營血,還可以從飲食上產(chǎn)生,嗜食辛辣刺激等食物,這些都會滋生濕熱之邪氣,也可外感濕邪,郁而化熱,久蘊成毒。因熱毒的強弱與血瘀的輕重關系密切,清熱解毒在治療中也就顯得尤為重要。比如熱毒會導致血溢脈外,迫血妄行,形成瘀血,也就是說皮膚紫癜、尿血等癥狀。因此,馬教授注重在辨析熱毒產(chǎn)生根本原因的同時,運用清熱解毒藥物來治療紫癜性腎炎。若毒由風熱作為先導形成,會選用金銀花、連翹、蟬蛻等藥物用來疏風清熱;若毒由濕熱產(chǎn)生,會選用茵陳,黃柏、白花蛇舌草等藥物用來清熱化濕;若瘀血化成的熱毒,會選用赤芍,丹皮等藥物用來清熱化瘀解毒。熱毒會傷陰,陰虛會生內(nèi)熱,導致津虧,故需佐以用滋陰藥物,如麥冬、玄參、生地等藥物以滋補陰液,滋陰還有降火之功效,兩者相輔相成;以“清熱而顧滋陰,解毒而不傷正”為準則,標本兼顧,辨清虛實,是熱毒祛除成功的關鍵。

    3.2 活血化瘀 馬教授認為,紫癜性腎炎患者伏熱在里,病情初期熱迫血行,血溢脈外;后期,傷及正氣,導致脾腎虧虛,血運無力;或寒凝氣滯陽虛都是瘀形成的原因。瘀毒是始終貫穿于本病的各個階段,也是本病遷延反復的關鍵因素之一。葉天士在其著《臨證指南醫(yī)案》中指出“久痛必入絡,氣血不行;積傷入絡,氣血皆瘀;初病在經(jīng),久病入絡,以經(jīng)主氣,絡主血[7]”,疾病發(fā)展是“由經(jīng)到絡,由氣到血,由虛到瘀”。久病致虛,腎絡虧虛是本病形成的內(nèi)在條件,由虛致瘀,瘀反之導致更虛,這樣會使腎臟功能失司,精溢外泄,蛋白尿也隨之而來,加重病情。加之,本病有熱象和出血的表現(xiàn),相應的活血化瘀之法也應貫穿始終。在臨床以“活血不傷血,止血不留瘀”為原則選用藥物,選用丹皮、赤芍等活血止血藥物,并選用涼血止血藥物如白茅根、小薊、墨旱蓮等加以配伍,這樣可以做到活血化瘀的目的。

    3.3 虛實兼顧 本病屬虛實夾雜,在辨證論治時虛實兼顧顯得尤為重要。若患者病情以毒邪內(nèi)蘊為主,在治療時在疏風清熱,解毒化濕的同時佐以滋陰的藥物;若以虛為主,在治療時在扶正的同時也應佐以祛邪的藥物。因本病本虛與毒邪常常共同存在,治療本病要把控好祛邪與扶正之間的關系,做到標本同治,虛實兼顧。

    4 小結

    紫癜性腎炎基本病機是腎絡虧虛,瘀、熱、濕毒邪內(nèi)蘊。治療時應注重虛實兼顧、標本同治,如急性期,邪實為主,應以祛邪為主;平穩(wěn)期,邪氣傷及脾腎,應采用祛邪扶正,虛實兼顧;病程后期,久病難愈,脾腎兩虛,應以扶正補虛為主,輔以祛邪。馬教授認為傳統(tǒng)醫(yī)學對于紫癜性腎炎的治療具有其獨特的優(yōu)勢和研究前景,相對來說中醫(yī)藥治療也一定程度上提升了患者生活的幸福指數(shù),應充分發(fā)揮其優(yōu)勢,并不斷尋求新的突破。

    參考文獻:

    [1]張俊杰,馬曉燕.馬曉燕教授以毒論治紫癜性腎炎病因病機述要[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2013,15(2):191-192.

    [2]徐文平,劉江海,陳錚錚.雷公藤多甙聯(lián)合化瘀通絡方治療小兒過敏性紫癜腎炎臨床觀察[J].新中醫(yī),2014,46(4):128-130.

    [3]劉洪,楊敬,黎穎,等.紫癜性腎炎的病因病機及治法探討[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,2016,22(11):1566-1568.

    [4]安俊英.周耀庭學術思想與臨床經(jīng)驗總結及治療過敏性紫癜的臨床研究[D].北京:北京中醫(yī)藥大學,2011.

    [5]徐洲.馬曉燕教授中醫(yī)藥治療過敏性紫癜性腎炎經(jīng)驗述要[D].沈陽:遼寧中醫(yī)藥大學,2011.

    [6]王楓陽,紀文祥.兒童紫癜性腎炎的中醫(yī)藥研究進展[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2019,19(96):44-47.

    [7]葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:397.

    (收稿日期:2021-04-22)

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