腦卒中并發(fā)癥體驗(yàn)教學(xué)提高房顫患者服用華法林依從性

姜明慧，沈瑩，劉文娟

心房顫動(dòng)(Atrial Fibrillation，下稱房顫)是目前臨床上常見(jiàn)的心律失常之一。腦卒中是房顫的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，而預(yù)防房顫并發(fā)腦卒中的關(guān)鍵措施是有效抗凝[2]，應(yīng)用華法林或新型口服抗凝藥物(Novel Oral Anticoagulants，NOAC)可明顯減少血栓栓塞事件[3]，是目前房顫患者的主要選擇[4]。但是，華法林的靶范圍窄，需要按時(shí)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(International Normalized Ratio，INR)，使其穩(wěn)定在2.0～3.0，而且只有當(dāng)INR在治療范圍內(nèi)時(shí)間百分比(Time in Therapeutic Range，TTR)≥65%時(shí)，方可使患者腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)降到最低[5]。還有研究顯示，50%的房顫患者不理解抗凝的重要性[6]，口服華法林依從性低，TTR不達(dá)標(biāo)[7]。因此對(duì)房顫患者實(shí)施有效的健康教育至關(guān)重要。目前我國(guó)房顫患者已經(jīng)接受回饋教學(xué)[8]、同伴教育[9]及應(yīng)用華法林尺[10]等形式的健康教育，但缺乏親身模擬體驗(yàn)。并發(fā)癥體驗(yàn)教學(xué)[11]是一種新型的教育模式，是通過(guò)讓患者提前模擬感受并發(fā)癥的危害，深刻提前體驗(yàn)到出現(xiàn)并發(fā)癥后的眾多不適感。本研究在我院心內(nèi)科應(yīng)用腦卒中并發(fā)癥體驗(yàn)對(duì)華法林抗凝治療的房顫患者進(jìn)行教育探討，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2020年3月在徐州市中心醫(yī)院心內(nèi)科一病區(qū)、六病區(qū)住院口服華法林抗凝的房顫患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②經(jīng)常規(guī)心電圖/動(dòng)態(tài)心電圖明確診斷房顫；③非瓣膜病性房顫，腦卒中危險(xiǎn)評(píng)分(CHA2DS2-VASc評(píng)分)≥2分；④服用華法林抗凝治療≥1個(gè)月，華法林服藥依從性評(píng)分<6分；⑤初中以上文化水平；⑥意識(shí)清楚，能正常交流；⑦自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)和歐洲心律學(xué)會(huì)(European Heart Rhythm Society，EHRA)分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；②可逆性房顫；③嚴(yán)重的聽(tīng)力、視力障礙；④肢體活動(dòng)障礙；⑤合并其他嚴(yán)重慢性疾病、惡性腫瘤等。為避免交叉與沾染，本研究采取整群隨機(jī)法，將一病區(qū)的62例患者納入對(duì)照組，六病區(qū)的63例患者納入干預(yù)組。對(duì)照組失訪3例(分別在出院后3、6個(gè)月失訪)、干預(yù)組無(wú)脫落病例。兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

成立房顫醫(yī)護(hù)管理小組，共10人，包括主任醫(yī)師1人，主任護(hù)師1人，副主任護(hù)師2人，主管護(hù)師2人和護(hù)師4人。其中主任護(hù)師任組長(zhǎng)，由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)項(xiàng)目?jī)?nèi)容。入院第1天由護(hù)士收集患者資料，記錄患者年齡、性別、文化程度、房顫類型、病程、癥狀嚴(yán)重程度等。

1.2.1.1對(duì)照組 采用常規(guī)健康教育，房顫醫(yī)護(hù)管理小組的醫(yī)生和護(hù)士床邊講解結(jié)合在病區(qū)示教室內(nèi)多媒體小講座授課，進(jìn)行房顫認(rèn)知方面的健康教育，內(nèi)容包括：①房顫的病因、誘因、危害、治療等相關(guān)知識(shí)。②介紹飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠及聯(lián)合用藥的注意事項(xiàng)等。③講述監(jiān)測(cè)INR的意義，INR 2.0～3.0為達(dá)標(biāo)，根據(jù)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整藥物劑量及識(shí)別出血傾向，定期復(fù)診的重要性等。多媒體小講座每周一、三各進(jìn)行1次，每次30 min。講座結(jié)束后對(duì)首次參加者發(fā)放房顫健康管理手冊(cè)，現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)，房顫醫(yī)護(hù)管理小組給予答疑解惑。

1.2.1.2干預(yù)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予腦卒中并發(fā)癥體驗(yàn)教學(xué)3次，每次1項(xiàng)并發(fā)癥體驗(yàn)。實(shí)施前咨詢心內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科各2名醫(yī)生，確保體驗(yàn)教學(xué)安全可行?；颊卟∏槠椒€(wěn)后，在心內(nèi)科活動(dòng)室內(nèi)進(jìn)行教學(xué)。每次體驗(yàn)由1名醫(yī)生、2名護(hù)士共同負(fù)責(zé)，安排1～3例未曾體驗(yàn)的患者，每例患者經(jīng)歷1次體驗(yàn)活動(dòng)。1名護(hù)士全程指導(dǎo)并發(fā)癥體驗(yàn)的實(shí)施，協(xié)助患者體驗(yàn)房顫并發(fā)腦卒中給生活帶來(lái)的影響，另1名護(hù)士記錄患者的床號(hào)，姓名，體驗(yàn)前、中、后的心率及血壓。每次40 min，前10 min進(jìn)行體驗(yàn)方法講解，后25 min實(shí)施并發(fā)癥體驗(yàn)，最后5 min再?gòu)?qiáng)化房顫抗凝知識(shí)及重要性。具體如下：①視覺(jué)障礙體驗(yàn)。使用購(gòu)置的眼鏡，去除原來(lái)的2塊鏡片，再用黑色不透光的塑料插片分別遮擋2塊鏡片同一方向1/2的面積，幫助患者佩戴完畢，指導(dǎo)患者距離20 cm，讀一段5行文字左右的文章(字體為宋體、小三號(hào))，體驗(yàn)缺血性腦卒中引發(fā)視神經(jīng)損傷所致的同向性偏盲。每例患者體驗(yàn)后，應(yīng)用75%乙醇棉片擦拭消毒眼鏡及插片后晾干備用。②語(yǔ)言障礙體驗(yàn)，使用在超市統(tǒng)一購(gòu)買的亨氏谷物磨牙棒(尺寸7.0 cm×1.5 cm×0.8 cm/支)，每只磨牙棒均為廠家獨(dú)立包裝，一次性使用。指導(dǎo)患者在平靜狀態(tài)下，將2支亨氏谷物磨牙棒縱向含于口腔內(nèi)的左右兩側(cè)，與家屬語(yǔ)言交流5 min，內(nèi)容可以是最常用的日常對(duì)話，如今天的天氣、早餐的種類、睡眠時(shí)間等，模擬并發(fā)腦卒中后的語(yǔ)言障礙。③肢體活動(dòng)障礙體驗(yàn)。讓患者坐在輪椅上，模擬并發(fā)腦卒中后的活動(dòng)障礙，將一側(cè)上、下肢用彈力繃帶分別固定在輪椅上，使用另一側(cè)肢體實(shí)現(xiàn)輪椅向前行走，在走完3 m的距離后停下，管理小組人員提供一次性500 mL礦泉水1瓶，囑其完成單手開(kāi)瓶喝水的動(dòng)作，體驗(yàn)?zāi)X卒中后一側(cè)肢體活動(dòng)受限。每例患者體驗(yàn)結(jié)束，輪椅及用物應(yīng)用500 mg/L含氯消毒液濕巾擦拭消毒。所有項(xiàng)目體驗(yàn)完畢，護(hù)士詢問(wèn)患者的感受，同時(shí)再次強(qiáng)化房顫華法林抗凝知識(shí)與監(jiān)測(cè)的時(shí)間和達(dá)標(biāo)的要求，現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)患者知曉情況并互動(dòng)。

1.2.1.3出院后隨訪 由不知曉分組情況的隨訪人員對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪。隨訪內(nèi)容包括患者在家服用華法林情況，能否按要求服藥與按時(shí)監(jiān)測(cè)INR，INR的數(shù)值是否達(dá)標(biāo)，有無(wú)發(fā)生腦卒中等，并給予針對(duì)性指導(dǎo)和督促?；颊叱鲈汉蟮?個(gè)月每半月隨訪1次，1個(gè)月后每月隨訪1次，至6個(gè)月。

1.3評(píng)價(jià)方法

1.3.1修訂版Morisky服藥依從性量表 此量表包括8個(gè)條目，1～7題的備選答案為“是”“否”，答“否”計(jì)1分，答“是”計(jì)0分，其中第5題反向計(jì)分；第8題選擇項(xiàng)目為“從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄八袝r(shí)間”分別計(jì)1.00、0.75、0.50、0.25和0分。量表總分為8分，得分8分為依從性高，6～7分為依從性中等，<6分為依從性低[12]。患者入院時(shí)及出院后1、3、6個(gè)月應(yīng)用華法林服藥依從性量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.2腦卒中發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)干預(yù)后6個(gè)月腦卒中發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件分析資料，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)間服藥依從性評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間服藥依從性評(píng)分比較 分，

2.2兩組腦卒中發(fā)生率比較 對(duì)照組出院后6個(gè)月發(fā)生腦卒中2例(3.39%)，干預(yù)組未發(fā)生腦卒中，兩組比較，χ2=0.578，P=0.447，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1探索新的健康教育方法的必要性 目前臨床上華法林仍為經(jīng)典的口服抗凝藥物而被廣泛應(yīng)用，但研究顯示，華法林6個(gè)月停藥率為19.2%[13]，我國(guó)的房顫抗凝治療仍存在患者抗凝率低、依從性差等問(wèn)題，需要綜合干預(yù)措施方能改善現(xiàn)狀[14]。健康教育可提升患者疾病知識(shí)，有效促使患者改變不良行為?，F(xiàn)有的房顫健康教育模式多為口頭講解、集中授課、發(fā)放宣教資料、出院前強(qiáng)化等，但教育后患者仍然存在服藥依從性差、抗凝率低等問(wèn)題。分析原因，可能是傳統(tǒng)教育方法屬于單向傳遞信息，缺乏生動(dòng)有趣的形式，患者參與不夠，印象不深刻。因此，需要探索新的健康教育方法提高患者服藥和監(jiān)測(cè)依從性，以降低房顫患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2并發(fā)癥體驗(yàn)教學(xué)提高房顫患者服用華法林的依從性 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組出院后3個(gè)月、6個(gè)月服藥依從性得分顯著高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。究其原因，通過(guò)讓患者參加并發(fā)癥體驗(yàn)，親身感受并發(fā)腦卒中帶來(lái)的不適，增加患者對(duì)不配合治療危害的認(rèn)識(shí)，用內(nèi)在動(dòng)機(jī)提高患者服用華法林的自律性。張超等[11]借助糖尿病體驗(yàn)教具對(duì)患者進(jìn)行情景模擬健康教育，讓患者提前體驗(yàn)糖尿病并發(fā)癥給生活帶來(lái)的影響，提高了糖尿病治療的依從性及自護(hù)能力。許亞靜等[15]的研究亦證實(shí)應(yīng)用并發(fā)癥模擬體驗(yàn)提高高血壓前期患者的自我管理行為、降低血壓、控制體質(zhì)量。本研究選取了并發(fā)腦卒中后經(jīng)常出現(xiàn)的視覺(jué)、語(yǔ)言及行動(dòng)障礙作為體驗(yàn)教學(xué)項(xiàng)目，患者接受程度高，參與性強(qiáng)，整個(gè)并發(fā)癥體驗(yàn)教學(xué)操作過(guò)程簡(jiǎn)單易行、安全。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)模擬視覺(jué)障礙，使患者體驗(yàn)到房顫并發(fā)腦卒中帶來(lái)的視覺(jué)缺失；語(yǔ)言障礙模擬使患者體驗(yàn)到腦卒中后的言語(yǔ)不清、流涎等困境；肢體活動(dòng)障礙的模擬使患者真切體驗(yàn)到腦卒中后的行動(dòng)不便。以上3項(xiàng)體驗(yàn)生動(dòng)形象地向患者展示了房顫并發(fā)腦卒中后的各種生活不便，從而喚醒其主觀改變的意愿，促使其發(fā)揮主觀能動(dòng)性，切實(shí)了解正確、長(zhǎng)期服用華法林的意義，從而能夠持久配合抗凝治療。兩組出院后6個(gè)月腦卒中發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是腦卒中危險(xiǎn)因素較多，提高華法林服藥依從性不足以減少其發(fā)生。

綜上所述，對(duì)服用華法林抗凝治療的房顫患者應(yīng)用并發(fā)癥體驗(yàn)教學(xué)，能夠提高患者服藥依從性，且簡(jiǎn)單易行。然而，在實(shí)施并發(fā)癥體驗(yàn)教學(xué)過(guò)程中除了要注意保障患者行動(dòng)安全，還要隨時(shí)了解患者情緒狀態(tài)，對(duì)于出現(xiàn)擔(dān)心、沮喪心理者，教育者應(yīng)給予及時(shí)情緒疏導(dǎo)，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，確保應(yīng)用并發(fā)癥體驗(yàn)教學(xué)得到預(yù)期的激勵(lì)效果。另外，此研究隨訪周期僅6個(gè)月，且納入樣本量有限，今后還可以延長(zhǎng)隨訪時(shí)間、增加樣本量開(kāi)展進(jìn)一步探索。