網(wǎng)格化管理聯(lián)合標準作業(yè)程序在導管安全管理中的應用

諸校娟，馬雅敏，黃靜

導管規(guī)范化固定和管理一直是臨床護理管理中必不可少的部分，若導管固定或管理不當，極易發(fā)生非計劃性拔管，造成患者機體組織損傷、增加患者痛苦、延長住院天數(shù)、引起院內(nèi)感染、擾亂治療計劃等，嚴重者可危及患者生命[1]。因此臨床護理管理中，應不斷探索應用多樣化的質量改進工具或管理方法，防止非計劃性拔管的發(fā)生[2-4]。網(wǎng)格化管理是根據(jù)管理現(xiàn)狀、地理布局、屬地管理等原則，將所管轄的區(qū)域劃分成若干網(wǎng)格化單元，并對每一網(wǎng)格單元進行全方位的管理[5]。近年來該模式的應用領域不斷拓展，在城市新型老年護理、慢性病護理及一些綜合醫(yī)院護理管理實踐中均取得了較滿意的效果[5-8]。標準作業(yè)程序(Standard Operating Procedure，SOP)是將某一作業(yè)依照操作目的、操作步驟、操作要求，以統(tǒng)一的格式描述出來，用來指導和規(guī)范日常的工作[9]。本研究自2018年將網(wǎng)格化管理聯(lián)合SOP應用在導管有效固定及質量管理中，取得良好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017～2020年全院經(jīng)導管護理質控檢查的五大科38個護理單元[外科13個，放療科8個，化療科9個，婦科5個，圍手術中心3個(含手術室、重癥醫(yī)學科、急診室)]全部納入質控檢查范圍。自2018年1月起由導管質控管理小組實施網(wǎng)格化管理聯(lián)合導管固定SOP，在全院進行導管固定及專項質控管理工作。

1.2實施方法

1.2.1成立導管質控管理小組 自2017年7月始成立導管質控管理小組，設組長1名，組員5名。組長由院護理質量改進小組組長擔任，組員為各大科中選取的護士長或業(yè)務骨干。將全院臨床各護理單元劃分成單元網(wǎng)格，各網(wǎng)格設1名網(wǎng)格員，共38人，要求責任組長或5年以上高年資護士擔任。導管質控管理組長擔任網(wǎng)格小組組長，5名組員擔任副組長。各單元網(wǎng)格內(nèi)設立的網(wǎng)格員原則上不建議更改，除非科室人員輪動及其他特殊情況。若有更改，需由病區(qū)護士長向質控管理小組提交口頭申請，小組同意并經(jīng)組內(nèi)SOP操作程序考核，成績≥95分方視為合格。

1.2.2制定導管固定SOP 質控管理小組通過查閱文獻，回顧性分析2017年非計劃性拔管的原因，梳理全院常見的留置導管，結合腫瘤?？漆t(yī)院實際及留置管路特性等，制定符合醫(yī)院特色的SOP初稿，文字內(nèi)容經(jīng)護理部審核修改，圖片板塊由質控管理小組拍攝，手工繪稿裁剪方法，請專業(yè)人士設計成電子稿，經(jīng)護理部終審后將SOP內(nèi)容打印并裝訂成冊。導管固定SOP的內(nèi)容：①操作目的。②導管固定的原則。③評估與觀察要點。④常見導管風險程度及標識分類。將導管按風險程度分為高危、中危、低危3類[10]，分別用紅色、黃色、綠色標簽來標識，見表1。⑤固定導管的敷料及裁剪。敷料選取5 cm×100 cm 3M粘貼性棉布伸縮膠帶，裁剪成“工”型、“Y”型、大“I”型(固定時也稱雙向疊加Ω型[11])。⑥各類型固定敷料規(guī)格及適用管路分類，見表2。⑦代表性管路的固定標準化程序。代表性管路包括鼻胃管/鼻飼管的固定、CVC/PICC/艾貝爾引流管尾管加固、較細引流管(管徑≤16F)、較粗引流管(管徑>16F)、氣管插管等，列舉的項目從“敷料選擇-敷料裁剪-敷料離型-粘貼-塑形-注意要領-標識粘貼”等步驟，每個步驟均以圖文結合的形式展示。所有的標識粘貼位置統(tǒng)一在導管末端以上5 cm左右，若導管體外端較短時，粘于導管末端連接引流管接口處以下5 cm左右。⑧管路管理中的注意事項。⑨導管固定護理質控檢查表。

表1 常見導管分類及標識

表2 各類型固定敷料規(guī)格及適用管路分類

1.2.3網(wǎng)格化管理的實施

1.2.3.1“三級”垂直網(wǎng)格管理的實施 由護理部-導管固定網(wǎng)格化管理小組-各網(wǎng)格護理單元“三級”垂直管理。①護理部負責全院質控檢查的監(jiān)督、反饋，對全院非計劃性拔管上報數(shù)據(jù)進行分析，針對拔管較多或質控檢查中存在問題較多的網(wǎng)格單元，提出改進措施。②組長及小組長全面負責導管固定SOP設計，網(wǎng)格員的培訓及考核，網(wǎng)格員職責和質控檢查標準的制定，完成質控檢查等工作，檢查中存在的問題現(xiàn)場及時指導反饋，督促科室網(wǎng)格員再次組織學習、考核及跟蹤檢查，并將作為下一輪導管固定專項檢查的重點網(wǎng)格單元。③各網(wǎng)格員完成本網(wǎng)格單元內(nèi)所有成員的培訓及考核，協(xié)助護士長做好科室導管固定的質控管理工作，根據(jù)科內(nèi)非計劃性拔管情況，實時監(jiān)控，與護士長共同分析存在原因及整改方案，也可以向質控小組提出導管固定優(yōu)化方案。

1.2.3.2導管固定SOP培訓 ①網(wǎng)格員培訓：組建微信群，培訓前微信群及釘釘App“培訓測評”板塊內(nèi)上傳導管固定SOP及導管固定操作視頻，供大家自學。質控小組每周組織1次，集中完成理論授課和操作教學，并組織完成1次導管固定訓練營活動，該活動主要分現(xiàn)場授課、現(xiàn)場操作教學、分組實操等，通過以上系列活動，教會各網(wǎng)格員相關理論內(nèi)容及實操，1個月內(nèi)學完。②網(wǎng)格單元的培訓：各網(wǎng)格單元內(nèi)發(fā)放導管固定SOP手冊1份，網(wǎng)格員對照SOP，從點到面帶動科室全員學習并掌握，全員可自主選擇學習時間完成釘釘App上的視頻觀看，按照先理論、后操作、再考核的方式開展。1個月內(nèi)完成培訓。③新入職護士培訓：新入職護士在入職崗前培訓時將其納入培訓課程中，由導管質控小組長統(tǒng)一負責培訓，內(nèi)容包括非計劃性拔管的預防及應對、我院導管固定SOP相關理論及實踐操作。

1.2.3.3導管固定操作考核管理要求 所有人員操作考核從敷料選擇-裁剪方式-敷料離型-粘貼-塑形-注意要領-標識粘貼等方面評價，總分100分，考核分數(shù)在95分以上視為合格，要求人人過關。①網(wǎng)格員經(jīng)完成培訓后次月由質控管理小組成員負責完成考核。②各科護士由網(wǎng)格員完成培訓后次月完成全員考核并上報質控管理小組。各網(wǎng)格員每年完成科內(nèi)全員考核≥1次，考核結果記錄在冊。③新入職護士臨床輪崗期間，由輪崗第一個所在科室的網(wǎng)格員完成培訓及考核，并記錄在冊。

1.2.3.4導管質控檢查 導管質控管理小組每年實施2次全院各科導管質控檢查，檢查前質控小組先查看全院患者一覽表，隨機抽查5例患者和當日上班的3名不同年資段護士，內(nèi)容涵蓋護士對導管固定標準作業(yè)制度掌握情況、管路的評估要領、導管固定實操考核、管路標識管理及出現(xiàn)非計劃性拔管緊急處理和上報流程等，床邊檢查留置導管的患者實際固定中的情況以及患者對健康教育相關內(nèi)容掌握情況等，檢查結果上報護理部并在護士長會議上反饋，各科網(wǎng)格員可以通過護士長手冊查詢本科室檢查情況，有的放矢進行整改。對于管路固定不合格者，檢查小組除現(xiàn)場進行指導外，督促科室網(wǎng)格員科內(nèi)針對性組織學習及考核，并協(xié)助科室進行整改及跟蹤檢查；管路固定合格率較低的科室或非計劃性拔管較多科室，作為下一輪管路固定專項檢查的重點科室。

1.3評價方法 ①導管質控檢查得分：采用本院自行設計的質控表，質控檢查分為結構指標、過程指標、結果指標3個維度，內(nèi)容涵蓋導管固定標準作業(yè)制度、管路評估、敷料選擇及裁剪、管道固定管理、管道標識管理、非計劃性拔管、患者教育，共20個子條目，問卷采用1～5分正向評分法，總分100分。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.83。由質控小組長記錄每個網(wǎng)格單元的質控檢查得分，各網(wǎng)格單元年度導管質控檢查得分取2次檢查的均分進行比較。2017～2020年均采用相同的質控檢查表。②因固定不牢致非計劃性拔管構成比：記錄非計劃性拔管例次，質控小組長分析非計劃性拔管原因，其中固定方式方法不當、牢固度欠缺、汗液/滲液/滲血較多影響固定牢固度等視為固定不牢引起的非計劃性拔管，統(tǒng)計因固定不牢致拔管的構成比。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0軟件進行描述性分析，以2017年導管質控檢查得分為基線值，各年度得分與基線值比較采用Dunnett法；不同年份因不同原因非計劃拔管的分布比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.12017～2020年各科室導管質控檢查得分 見表3。

表3 2017～2020年各科室導管質控檢查得分 分，

2.22017～2020年因固定不牢致非計劃性拔管發(fā)生率比較 見表4。

表4 2017～2020年因固定不牢致非計劃性拔管發(fā)生率比較

3 討論

3.1網(wǎng)格化管理聯(lián)合導管固定SOP的應用可有效提高導管管理質量 引流管有效固定的重要性不容忽視，2017年質控檢查發(fā)現(xiàn)本院的引流管固定方式多樣，流程不統(tǒng)一，而因固定不當造成的非計劃性拔管占26.06%。非計劃性拔管的發(fā)生可能會導致額外的不良事件，如誤吸、感染、心律失常、血流動力學不穩(wěn)定、低氧血癥和心呼吸驟停等[12]。為規(guī)范導管質量管理，本研究成立了專項小組，通過前期導管固定現(xiàn)狀調研以及非計劃性拔管案例的分析，結合醫(yī)院實際制定了適用于本院的導管固定SOP，實現(xiàn)了管路固定及質控的同質化、規(guī)范化。各護理單元實施網(wǎng)格化管理聯(lián)合導管固定SOP，網(wǎng)格員在科內(nèi)從點到面培訓，實現(xiàn)人人主動參與質量管理，減輕護理部、科室護士長的培訓負擔；培訓、考核責任到人，結合導管護理質控檢查標準，較好地配合護士長做好科室導管的規(guī)范化固定及質控管理，實現(xiàn)全院常見導管規(guī)范化固定及同質化質量管理，使導管護理更加規(guī)范、有序。研究結果顯示，2017～2020年全院五大科室導管質控檢查得分穩(wěn)步提高。自該項目實施3年多以來，各科的網(wǎng)格員能持續(xù)且較好落實把控科室導管固定質量管理，38個網(wǎng)格單元，5個大科導管質控檢查得分較2017年均有所提高(均P<0.05)。

3.2網(wǎng)格化管理聯(lián)合導管固定SOP的應用減少了因固定不當導致的非計劃性拔管發(fā)生 本院腫瘤患者置管數(shù)量多，PICC和CVC占比較高。排除人為拔管因素如因置管不適患者主動拔管、意識障礙拔管、外力作用(牽拉)致管路拔除等情況外，固定不牢亦是發(fā)生非計劃性拔管的主要原因，這也是SOP改善的重點內(nèi)容之一。導管固定SOP中，根據(jù)導管風險程度，應用不同顏色的標識進行導管的區(qū)分，方便護士判斷管路的風險程度，重點關注高危導管，尤其是夜間人力相對不足的情況下引起高度警惕。有導管固定SOP為指導，臨床護理人員即便沒有經(jīng)過系統(tǒng)化學習，以SOP中的評估要點、注意事項、裁剪/固定等為指引，看圖識文，內(nèi)容淺顯且易上手，再通過網(wǎng)格化管理聯(lián)合培訓，提高了護理人員對導管護理風險管理意識，降低因固定方式方法不當導致的非計劃性拔管。從表3可知，盡管我院每年置管數(shù)逐年遞增，但2018～2020年非計劃性拔管率較2017年明顯下降，并且4年間因固定不牢致非計劃性拔管的構成比逐年下降(P<0.05)。

4 小結

綜上，網(wǎng)格化管理及導管固定SOP的應用，實現(xiàn)了全院導管同質化、規(guī)范化的固定及管理，有效提高了護士對管路固定及管理的能力，降低了非計劃性拔管的發(fā)生，全面提高了導管管理質量。但仍存在個別患者(尤其是老年人)依從性差、護理宣教不足、患者不慎拔管的情況，這也是未來導管安全管理工作的重點。