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    早產(chǎn)低體重兒胸、腹腔鏡同期手術(shù)3例*

    2021-10-27 08:52:02原麗科肖尚杰朱小春
    中國(guó)微創(chuàng)外科雜志 2021年10期
    關(guān)鍵詞:體重兒早產(chǎn)胸腔鏡

    原麗科 許 露 黃 蓉 田 松 肖尚杰 朱小春

    (廣東省婦幼保健院新生兒外科,廣州 511400)

    食管閉鎖合并腹腔消化道畸形是復(fù)雜嚴(yán)重的先天畸形,臨床處理困難,病死率高[1],目前多采用分期手術(shù)[2]。對(duì)于生命體征穩(wěn)定者,分期手術(shù)不僅增加住院費(fèi)用,延長(zhǎng)住院時(shí)間,還可因Ⅰ期手術(shù)并發(fā)癥影響Ⅱ期手術(shù)[3]。新生兒胸腔鏡或腹腔鏡手術(shù)已被證實(shí)是安全可行的[4,5],而胸、腹腔鏡同期手術(shù)文獻(xiàn)報(bào)道較少。我院2020年收治3例早產(chǎn)低體重兒食管閉鎖(Ⅲ型)合并腹腔消化道畸形,同期行胸、腹腔鏡手術(shù),報(bào)道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    例1,男,孕25周Ⅲ級(jí)超聲示“胎兒小腸擴(kuò)張聲像,考慮小腸梗阻”,出生孕周32+6,因“胎兒窘迫”產(chǎn)鉗娩出,出生時(shí)羊水Ⅰ度渾濁,量多,Apgar評(píng)分9-10-10分,出生體重1640 g。生后轉(zhuǎn)入新生兒外科,查體見口吐白沫,胃管置入困難,床邊經(jīng)胃管注入1 ml碘海醇注射液后拍胸腹片示食管上端閉鎖平T4水平,胃泡及十二指腸遠(yuǎn)端充氣增多,余腹部腸管充氣減少(圖1A)。術(shù)前診斷:食管閉鎖(Ⅲ型),十二指腸閉鎖?空腸閉鎖?早產(chǎn)兒,低出生體重兒。

    例2,男,孕26周Ⅲ級(jí)超聲示羊水過多,胎兒未見結(jié)構(gòu)異常,出生孕周36+5,順產(chǎn),出生時(shí)羊水清,量多,Apgar評(píng)分9-10-10分,出生體重2100 g。生后因早產(chǎn)轉(zhuǎn)入新生兒科,逐漸出現(xiàn)口吐白沫伴氣促,胃管置入困難,行食管造影見食管上端閉鎖平T4水平,腹部呈雙泡征改變,余小腸及直腸未見充氣(圖2A)。術(shù)前診斷:食管閉鎖(Ⅲ型),十二指腸閉鎖,早產(chǎn)兒,低出生體重兒。

    例3,男,試管嬰兒,孕24周Ⅲ級(jí)超聲示“胎兒腹部雙泡征聲像”,出生孕周36+4,因“胎兒窘迫”剖宮產(chǎn)娩出,出生時(shí)羊水清,量多,Apgar評(píng)分8-9-9分,出生體重1500 g。生后轉(zhuǎn)入新生兒外科,查體見肛門閉鎖,胃管置入困難,行食管造影見食管上端閉鎖平T3水平,腹部見雙泡征,余小腸及直腸未見充氣。術(shù)前診斷:食管閉鎖(Ⅲ型),十二指腸閉鎖,肛門閉鎖,早產(chǎn)兒,低出生體重兒。

    3例術(shù)前均完善重要臟器(頭顱、心臟、泌尿系、肝膽脾)超聲,胸部增強(qiáng)CT等檢查,均未見重要臟器結(jié)構(gòu)畸形。術(shù)前予低流量吸氧、口腔留置吸痰管持續(xù)低負(fù)壓吸引、抗感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。

    1.2 方法

    氣管插管全麻下手術(shù)。仰臥位,纖維支氣管鏡檢查瘺口位置及氣管發(fā)育情況,3例瘺口均位于氣管隆凸上方0.5~1 cm,支氣管鏡引導(dǎo)下將2.5#氣管插管插入左側(cè)支氣管行單肺通氣。①左側(cè)臥位,行胸腔鏡食管氣管瘺結(jié)扎+食管端端吻合術(shù):于右肩胛下角做5 mm切口,置入5 mm trocar及0°鏡頭,建立氣胸,CO2流量3 L/min,壓力4 mm Hg;于右腋中線腋下、右腋后線第7肋間分別做3 mm切口,置入3 mm trocar及操作器械(圖1B)。顯露并游離奇靜脈,用1號(hào)絲線結(jié)扎奇靜脈2道,中間斷開。于迷走神經(jīng)旁游離出遠(yuǎn)端瘺管,用4號(hào)絲線于瘺管根部結(jié)扎,用5-0可吸收線于該結(jié)扎線遠(yuǎn)端縫扎。在胃管導(dǎo)引下找到食管近端盲端,分離鉗測(cè)量?jī)啥司嚯x,例1、2、3兩端距離分別為2.1 cm、3.0 cm(圖2B)、2.0 cm。逐步游離松解食管近端,至兩端可靠攏縫合,剪開食管近端盲端及食管遠(yuǎn)端,用5-0可吸收縫線間斷縫合兩端食管壁全層,縫合后胃管可活動(dòng)。退氣管插管至主氣管,注水入胸腔未見氣泡冒出,證實(shí)無氣管瘺。沖洗胸腔,經(jīng)右側(cè)腋后線切口置入12號(hào)胸腔引流管至吻合口附近,縫線固定。逐層關(guān)閉3個(gè)切口。②取仰臥位,重新消毒鋪巾,行腹腔鏡手術(shù):經(jīng)臍左下做5 mm縱切口,置入5 mm trocar及0°鏡頭,建立氣腹,壓力8 mm Hg,流量3 L/min,在左上腹、右中腹各做3 mm切口,置入3 mm trocar為操作通道(圖1C)。腹腔鏡探查明確梗阻部位及梗阻原因:例1空腸隔膜閉鎖行空腸隔膜切除縱切橫縫術(shù):經(jīng)腹壁縫針懸吊空腸近端[6],縱行剪開梗阻點(diǎn)近遠(yuǎn)端,找到隔膜,切除大部分隔膜,5-0可吸收線連續(xù)交鎖外翻縫合全層腸壁。例2十二指腸閉鎖(圖2C)行十二指腸菱形吻合術(shù)[6]:懸吊十二指腸梗阻近端,橫行剪開近端,縱行剪開遠(yuǎn)端,5-0可吸收線分別連續(xù)交鎖全層縫合后壁及前壁,呈菱形吻合。例3十二指腸閉鎖行十二指腸菱形吻合術(shù),經(jīng)腹腔鏡定位橫結(jié)腸體表位置后取上腹部橫切口約1.5 cm,提出橫結(jié)腸行雙腔造口術(shù)。

    圖1 例1資料:A.術(shù)前造影示食管閉鎖及空腸梗阻;B.胸腔鏡左側(cè)臥位及切口標(biāo)記:C.腹腔鏡仰臥位及切口標(biāo)記;D.術(shù)后14 d造影示食管吻合口通暢,空腸近端擴(kuò)張,遠(yuǎn)端小腸充氣 圖2 例2資料:A.術(shù)前造影示食管閉鎖及十二指腸梗阻;B.食管閉鎖;C.十二指腸閉鎖;D.術(shù)后7 d造影示吻合口通暢,小腸充氣均勻

    術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度(satruation of pulse oxygen,SpO2)及腦氧飽和度(cerebral oxygen saturation,cSO2),每30分鐘測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓鏢pO2<85%或CO2分壓(PaCO2)>80 mm Hg時(shí)手術(shù)暫停并停止充氣,麻醉師調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),待SpO2>90%及PaCO2<80 mm Hg后繼續(xù)手術(shù)。

    2 結(jié)果

    例1,出生第2天手術(shù),手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)3 h 20 min,其中胸腔鏡1 h 35 min,腹腔鏡1 h 10 min,術(shù)間準(zhǔn)備35 min,手術(shù)順利,術(shù)中出血3 ml。術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣7天。術(shù)后留置胃管持續(xù)引流綠色消化液,禁食,術(shù)后14天行上消化道造影(圖1D)示食管吻合口通暢,空腸近端擴(kuò)張,對(duì)比劑通過緩慢,遠(yuǎn)端小腸可見充氣,造影后經(jīng)留置胃管鼻飼喂養(yǎng),初始奶量5 ml/3 h,6天奶量增加至30 ml/3 h,改經(jīng)口喂養(yǎng),出院。出院后經(jīng)口喂養(yǎng)無吞咽困難,分別于術(shù)后2、3、6、12個(gè)月復(fù)查食管造影,吻合口通暢。隨訪16個(gè)月,生長(zhǎng)發(fā)育與同齡無差異。

    例2,出生第3天手術(shù),手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)3 h 30 min,其中胸腔鏡1 h 30 min,腹腔鏡1 h 20 min,術(shù)間準(zhǔn)備40 min,手術(shù)順利,術(shù)中出血10 ml。術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣3天。術(shù)后24小時(shí)經(jīng)胃管恒速泵入[7]5%葡萄糖水4 ml/3 h,第2天改全奶4 ml/3 h恒速泵入,此后奶量每日增加4 ml/3 h,術(shù)后7天行食管造影(圖2D)示食管吻合口通暢,改經(jīng)口喂養(yǎng),2天后奶量增至30 ml/3 h,出院。術(shù)后6周吞咽困難,復(fù)查食管造影示吻合口狹窄(2 mm),行DSA下食管吻合口狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)。分別于術(shù)后2、3、6、12個(gè)月復(fù)查食管造影,吻合口通暢,吞咽正常。隨訪14個(gè)月,生長(zhǎng)發(fā)育與同齡無差異。

    例3,出生第2天手術(shù),手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)4 h,其中胸腔鏡1 h 40 min,術(shù)中一次SpO2<85%,急查血?dú)釶aCO285 mm Hg,暫停手術(shù)及調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)后SpO2恢復(fù)至90%以上繼續(xù)手術(shù),腹腔鏡1 h 20 min,橫結(jié)腸造口術(shù)30 min,術(shù)間準(zhǔn)備30 min,術(shù)中出血20 ml,輸注同型紅細(xì)胞0.5 U。術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣5天。術(shù)后留置胃管持續(xù)引流綠色消化液,禁食,3天造口排氣排便,7天復(fù)查食管造影吻合口通暢,腹部腸管充氣均勻,開始鼻飼喂養(yǎng),初始奶量3 ml/3 h,10天奶量增加至30 ml/3 h,改經(jīng)口喂養(yǎng),出院。出院后經(jīng)口喂養(yǎng)無困難,分別于術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月復(fù)查食管造影,吻合口通暢。4月齡行后矢狀入路肛門成形術(shù),7月齡行橫結(jié)腸造瘺還納術(shù)。隨訪16個(gè)月,生長(zhǎng)發(fā)育與同齡無差異。

    3 討論

    隨著腔鏡技術(shù)和器械的發(fā)展、麻醉技術(shù)的不斷提高,胸、腹腔鏡手術(shù)已逐漸應(yīng)用于新生兒甚至早產(chǎn)兒[8,9]。腔鏡手術(shù)提供了放大視野,便于多方位觀察,但早產(chǎn)低體重兒各器官未發(fā)育完全,胸、腹腔空間小,麻醉、護(hù)理及手術(shù)操作難度加大。

    食管閉鎖約3%~6%合并十二指腸閉鎖[10],食管閉鎖合并十二指腸閉鎖目前手術(shù)方式仍存在爭(zhēng)議,谷一超等[11]認(rèn)為分期手術(shù)安全可行,先行胸腔鏡食管吻合術(shù),1周后行腹腔鏡十二指腸吻合術(shù);Panda等[3]認(rèn)為分期手術(shù)可改善患兒肺功能、腹脹等,Ⅱ期手術(shù)應(yīng)在Ⅰ期手術(shù)48 h之后進(jìn)行,但同期手術(shù)又可減少兩次手術(shù)之間并發(fā)癥的相互影響。隨著麻醉及手術(shù)技術(shù)的不斷提高,胸、腹腔鏡可否同期手術(shù)是目前臨床面臨的挑戰(zhàn)。Iacona等[8]報(bào)道胸腔鏡食管吻合術(shù)最低體重為1025 g,Kay等[12]報(bào)道腹腔鏡腸閉鎖手術(shù)最低體重為1350 g,本組胸、腹腔鏡同期手術(shù)最低體重為1500 g,3例術(shù)前生命體征穩(wěn)定,手術(shù)均由有百臺(tái)以上早產(chǎn)低體重兒腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師完成,故我們認(rèn)為早產(chǎn)低體重兒同期胸、腹腔鏡手術(shù)是可行的。

    胸腔鏡手術(shù)中麻醉氣道管理很重要。常規(guī)氣管插管及間歇正壓通氣導(dǎo)致氧氣通過食管氣管瘺管漏入胃中,引起腹脹,且肺組織通氣后胸腔鏡空間縮小,不利于手術(shù)操作;單肺通氣更利于手術(shù)操作。早產(chǎn)低體重兒?jiǎn)畏瓮怆y度大,反復(fù)插管可引起支氣管黏膜損傷,造成術(shù)后撤機(jī)困難。目前食管閉鎖術(shù)前是否常規(guī)使用支氣管鏡尚無定論[13],Knottenbelt等[14]的研究表明,術(shù)前行支氣管鏡可評(píng)估食管氣管瘺的位置、大小,并排除多個(gè)食管氣管瘺,此外還可引導(dǎo)氣管插管單肺通氣,但目前多數(shù)研究[13]均未提及術(shù)前是否使用支氣管鏡檢查。對(duì)于早產(chǎn)低體重兒,我們建議纖維支氣管鏡引導(dǎo)下操作,可減少反復(fù)插管對(duì)氣管黏膜的損傷,還可以明確插管位置,避免遺漏瘺口。新生兒胸、腹膜CO2通透性高,腔鏡手術(shù)易引起高碳酸血癥,Tytgat等[15]的研究顯示新生兒胸腔鏡手術(shù)時(shí)CO2壓力為5 mm Hg可引起可逆性高碳酸血癥、酸中毒及cSO2下降;Stolwijk等[16]的研究表明cSO2變化還與低血紅蛋白、平均動(dòng)脈壓下降及高吸入氧濃度(FiO2)有關(guān),麻醉醫(yī)師及時(shí)干預(yù)后cSO2可恢復(fù)正常。cSO2下降對(duì)新生兒腦發(fā)育的影響目前尚不清楚,但維持足夠的動(dòng)脈氧合可能是預(yù)防腦損傷的關(guān)鍵[17]。本組3例術(shù)中監(jiān)測(cè)cSO2波動(dòng)幅度在10%以內(nèi),術(shù)后分別隨訪16、14、16個(gè)月,發(fā)育與同齡人相近。術(shù)中血?dú)饪山邮艿腜aCO2上限目前還未確定,張維智等[17]的研究顯示允許性高碳酸血癥(PaCO260~80 mm Hg)用于胸腔鏡食管閉鎖可明顯降低新生兒氣胸發(fā)生率,且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及PaO2無明顯影響。本組例3胸腔鏡術(shù)中1次SpO2下降伴PaCO2>80 mm Hg,及時(shí)暫停手術(shù)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)糾正。我們建議術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)cSO2及血?dú)狻?/p>

    食管閉鎖術(shù)前誤吸及食管氣管瘺引起的肺部感染、單肺通氣術(shù)后肺部改變等,導(dǎo)致術(shù)后大部分需要呼吸機(jī)輔助通氣,但使用時(shí)間目前尚無統(tǒng)一意見。術(shù)后拔管時(shí)間取決于患兒胎齡、體重、合并畸形、一般情況、手術(shù)難度、手術(shù)時(shí)間、食管吻合口張力等,早產(chǎn)兒因肺部發(fā)育不成熟,術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間更長(zhǎng)[14],Patil等[18]認(rèn)為食管閉鎖術(shù)后早期呼吸支持48 h可避免吻合口損傷,防止術(shù)后呼吸窘迫及保證組織氧供。本組3例均為本院出生,生后呼吸穩(wěn)定,食管閉鎖及時(shí)診斷,早期清理呼吸道,術(shù)前無重癥肺炎,術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣7、3、5 d順利撤機(jī),予低流量吸氧過度后停氧。與足月兒相比,早產(chǎn)低體重兒應(yīng)更注重圍手術(shù)期呼吸道管理。

    隨著新生兒加速康復(fù)外科的發(fā)展,早產(chǎn)低體重兒十二指腸梗阻術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已被證實(shí)有助于術(shù)后腸道功能恢復(fù)且不增加并發(fā)癥發(fā)生率[19];食管閉鎖術(shù)后喂養(yǎng)方案目前報(bào)道不一,Khademi等[20]認(rèn)為食管閉鎖術(shù)后早期喂養(yǎng)可提高喂養(yǎng)耐受性及縮短平均住院日,建議術(shù)后48 h即可根據(jù)患兒情況喂養(yǎng)。本研究例2術(shù)后24 h開始鼻飼喂養(yǎng),7 d經(jīng)口喂養(yǎng),無食管及十二指腸吻合口漏發(fā)生。鑒于本研究病例有限,食管閉鎖合并十二指腸梗阻同期手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有待大樣本多中心研究進(jìn)一步評(píng)估。

    綜上,本組3例結(jié)果顯示,在麻醉和手術(shù)技術(shù)成熟的單位,早產(chǎn)低體重兒行胸、腹腔鏡同期手術(shù)是可行的,但尚需大樣本結(jié)果驗(yàn)證。

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