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    體位復位后微量骨水泥注入椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性胸椎椎體骨折

    2021-10-27 08:52:00胡天瑞吳博文胡安文
    中國微創(chuàng)外科雜志 2021年10期
    關(guān)鍵詞:胸椎穿刺針椎體

    胡天瑞 吳博文 胡安文

    (南華大學附屬懷化市第一人民醫(yī)院脊柱外科,懷化 418000)

    骨質(zhì)疏松性胸椎椎體骨折多見于骨質(zhì)疏松程度較重的老年人,往往伴有其他基礎(chǔ)疾病,手術(shù)耐受性差,保守治療(包括臥床休息、止痛、抗骨質(zhì)疏松等)臥床時間久,療效不佳,容易產(chǎn)生并發(fā)癥甚至危及生命。為減少臥床時間,通常采用經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(percutaneous vertebro plasty,PVP),止痛效果確切,可早期下床活動,恢復較快。但對注射骨水泥劑量意見不一,徐衛(wèi)星等[1]認為上中胸椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折骨水泥注射量一般4.0 ml以上,向?qū)?cè)彌散效果較好。然而使用骨水泥量過大,易引起滲漏,導致并發(fā)癥發(fā)生[2],發(fā)生術(shù)后相鄰椎體再骨折。程才等[3]報道采用小劑量(2~4 ml)骨水泥椎體成形治療急性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折,取得較好的臨床效果。對老年骨質(zhì)疏松性胸椎椎體骨折,我院于2014年1月~2020年1月采用體位復位后微量(<3 ml)骨水泥注入PVP治療60例,取得良好療效,現(xiàn)報道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組60例,男23例,女37例。年齡61~89歲,平均75.8歲。病程2 h~20 d,平均3.5 d。均有胸背部疼痛和翻身、起床等活動受限,誘因為咳嗽11例,提搬物品21例,扭傷18例,無明顯誘因10例;合并肋間神經(jīng)痛13例。入院前予以臥床休息、止痛、促骨愈合等治療,癥狀無緩解。均有相應(yīng)棘突壓痛和叩擊痛。經(jīng)X線片、CT和MRI等影像學檢查,骨折椎體為T41例,T52例,T64例,T76例,T87例,T98例,T1011例,T1112例,T129例,椎體壓縮率均未超過1/2。經(jīng)雙能X線腰椎骨密度測定,T值≤-2.5,均有椎體骨質(zhì)疏松。

    病例選擇標準:①年齡>60歲;②有咳嗽、用力或輕微外傷史,胸背部疼痛、翻身活動受限,相應(yīng)棘突壓痛和叩擊痛;③單節(jié)段胸椎壓縮性骨折,椎體高度壓縮不嚴重(<1/2),MRI顯示傷椎為有水腫、出血征象的新鮮骨折,CT顯示椎體有骨折線,椎體后壁完整,無脊髓神經(jīng)損傷;④雙能X線骨密度測定診斷骨質(zhì)疏松癥;⑤經(jīng)消腫止痛、臥床休息等保守治療,癥狀無好轉(zhuǎn);⑥合并其他疾病的病情穩(wěn)定,能夠耐受手術(shù)。

    排除標準:①病理性骨折如腫瘤、結(jié)核、血管瘤等;②椎體后壁骨折波及椎管;③脊髓神經(jīng)損傷受壓;④明顯椎管狹窄;⑤凝血功能障礙、嚴重心腦血管等疾病有手術(shù)禁忌證;⑥穿刺處皮膚或椎體、椎間隙感染,血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉等炎性指標異常。

    術(shù)前均簽署知情同意書,告知會采用微量骨水泥注射。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(快KY-2020122510)。

    1.2 方法

    采用山東冠龍醫(yī)療用品有限公司帶鎖穿刺針、螺旋推進器(國械注準20153040284),賀利氏醫(yī)療有限公司的高顯影骨水泥(1袋粉末26.0 g,1安瓿10 ml液體,國械注進20143135901)。

    術(shù)前準備和復位:入院后予以對癥和抗骨質(zhì)疏松治療(口服骨化三醇、碳酸鈣,肌注依降鈣素),仰臥位,傷椎墊高5~10 cm軟枕,在病房內(nèi)行過伸體位復位,2~3 d后手術(shù)。

    體位和麻醉:俯臥于手術(shù)床上,透視定位,觀察傷椎復位程度,如不滿意,則以傷椎為中心調(diào)節(jié)手術(shù)床呈“V”字形,過伸體位復位,透視見傷椎椎體高度恢復。

    手術(shù)方法:俯臥位,C形臂X線機定位標記傷椎椎弓根體表投影,結(jié)合術(shù)前MRI和CT等影像學資料在體表標記傷椎的骨折區(qū)域中心點,消毒、鋪巾,2%利多卡因局部逐層浸潤麻醉至骨膜。穿刺針從體表投影點外側(cè)1~2 cm進針,與矢狀面呈15°~30°穿刺,由椎弓根眼的外側(cè)緣進入內(nèi)側(cè)緣,以“穿刺針在側(cè)位透視進入椎體后緣時,正位達椎弓根內(nèi)緣或略偏內(nèi)”為原則,參照體表標記的傷椎骨折區(qū)域中心點,調(diào)節(jié)穿刺針的上下左右方向,并結(jié)合術(shù)前MRI和CT矢狀面的骨折位置,使穿刺針進入傷椎骨折區(qū)域中心,將高顯影骨水泥的1袋粉末和1安瓿液體調(diào)配混合成黏稠狀倒入螺旋推進器并連接至穿刺針尾端,在側(cè)位透視下注入椎體,防止骨水泥到達椎體后緣滲漏至椎管,推注骨水泥并上下左右旋轉(zhuǎn)穿刺針使其開口的斜面朝向椎體骨折中心點的四周區(qū)域,注入骨水泥1~3 ml(T41 ml,T5~T81~1.5 ml,T9、T101~2 ml,T11、T121~3 ml),在正側(cè)位透視監(jiān)測下使骨水泥彌散在骨折區(qū)域,勿使其彌散至椎體后緣,待骨水泥凝固后取出穿刺針芯及針管,無菌敷料覆蓋。

    術(shù)后處理:術(shù)后平臥位12~24 h,3 d后復查X線片、CT無明顯異??沙鲈骸Pg(shù)后及出院后使用鈣劑、維生素D、骨吸收抑制劑進行抗骨質(zhì)疏松治療,出院后隨訪至少6個月,門診定期復查X線片,疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)評估胸背部疼痛變化。

    1.3 觀察指標

    記錄手術(shù)時間、術(shù)中骨水泥滲漏情況和骨水泥注入量,術(shù)前、術(shù)后3 d、末次隨訪時采用疼痛VAS評分評估胸背部疼痛(0分為不痛,10分為劇痛)變化,對比手術(shù)前后和末次隨訪時胸椎CT矢狀位傷椎椎體前緣、中間高度變化。

    1.4 統(tǒng)計學處理

    采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件對手術(shù)前后和末次隨訪的VAS評分、椎體前緣和中部高度進行統(tǒng)計學分析,采用重復測量資料方差分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    手術(shù)均順利完成,手術(shù)時間15~36 min,平均25.7 min,椎體內(nèi)骨水泥注入量1.0~3.0 ml,平均2.1 ml,無骨水泥滲漏,無神經(jīng)和血管損傷、傷口和椎間隙感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪6~26個月,平均12個月。術(shù)后3天疼痛VAS評分較術(shù)前明顯降低,傷椎椎體前緣、中間高度較術(shù)前明顯增加(P<0.05),末次隨訪與術(shù)后3 d比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),見表1。鄰椎均無骨折。1例70歲男性T10椎體骨折微量骨水泥注射PVP術(shù)后1年T8骨折,再次同法手術(shù),見圖1。

    圖1 患者男,70歲,因下蹲后胸背部疼痛、翻身活動困難入院,疼痛VAS 9分,骨密度測定T值≤-2.5,診斷為老年骨質(zhì)疏松性T10椎體骨折。3年前因心肌梗死行冠狀動脈支架植入術(shù)(不能行MRI)。術(shù)前X線和CT(A~C),顯示T10椎體骨折,椎體壓縮1/3,上終板凹陷。體位復位后行PVP注入骨水泥1 ml,疼痛消失。術(shù)后3 d X線和CT(D~F)顯示T10椎體高度恢復,骨水泥分布在椎體骨折的部位。術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療2個月,未堅持服藥。術(shù)后1年余左手提重物后胸背部疼痛,疼痛VAS 9分,X線和CT(G~I)顯示T8椎體上緣凹陷變矮,左側(cè)皮質(zhì)骨不連續(xù),診斷T8椎體左上局部骨折,同法治療,注入骨水泥1.2 ml,疼痛消失。術(shù)后3 d X線(J、K)顯示T8椎體高度恢復,骨水泥分布在椎體骨折部位。術(shù)后堅持規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后3年CT矢狀位(L)顯示T8、T10椎體高度保持良好,相鄰的T7、T9、T11椎體高度正常,無壓縮骨折。骨密度測定T值-1.2~-1.0

    表1 60例手術(shù)前后VAS評分和傷椎高度的比較

    3 討論

    老年骨質(zhì)疏松性骨折以椎體壓縮性骨折最多[4],好發(fā)于胸腰段。有基礎(chǔ)病變或高齡老人骨量少,骨質(zhì)差,骨質(zhì)疏松程度重,只要輕微外傷或咳嗽、提端物體,就會發(fā)生胸椎椎體骨折,引起胸背部疼痛、胸悶不適,深呼吸或咳嗽及翻身時疼痛加重,導致活動受限。由于有肋骨及胸廓的保護及導致骨折的外力不是太大,影像學檢查顯示椎體壓縮程度不是很嚴重(<1/2),骨折線在椎體的某一脆弱區(qū)域。由于手術(shù)耐受性差,常采用臥硬板床休息、對癥止痛等保守治療,臥床時間久,療效差,容易發(fā)生并發(fā)癥甚至死亡,嚴重影響生活質(zhì)量。PVP操作簡便[5],創(chuàng)傷小,療效可靠,是近年來治療老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折的主要方法。其中骨水泥注射量是影響PVP手術(shù)療效的重要因素,王惠東等[6]應(yīng)用較大劑量骨水泥,在胸段、胸腰段、腰段椎體骨水泥注射量分別達(4.76±1.18)ml、(6.47±1.28)ml、(7.36±1.79)ml,患者術(shù)后疼痛緩解明顯,但骨水泥滲漏率達55.9%(166/297),二元logistic回歸分析顯示骨水泥劑量高是滲漏的唯一影響因素。陶文生等[7]胸腰椎壓縮性骨折PKP手術(shù)的比較性研究中,低劑量組(2~3 ml)、常規(guī)劑量組(3~5 ml)、高劑量組(5~6.5 ml)各50例,3組治療效果無統(tǒng)計學差異,低劑量組骨水泥滲漏率最低,安全性高。何仁建等[8]用Mimics軟件術(shù)前評估,按骨水泥量/椎體體積比15%及24%注射骨水泥,分別注射(2.9±0.3)ml和(4.6±0.7)ml,最多達到椎體體積的1/4,2組滲漏率、疼痛評分、Cobb角變化及再骨折率均無統(tǒng)計學差異。李世梁等[9]的研究顯示,相對于骨水泥注射量,椎體內(nèi)骨水泥分布區(qū)域可能是PKP療效的更重要因素,適量骨水泥注入并均勻分布能達到滿意的臨床效果。如果按常用劑量注射骨水泥3~5 ml,由于骨質(zhì)疏松嚴重,容易發(fā)生骨水泥滲漏至椎管傷及脊髓及神經(jīng);同時,術(shù)中骨水泥產(chǎn)熱會導致患者熱脹不適,引起心率加快、血壓升高,有心腦基礎(chǔ)疾病者易發(fā)生心腦血管意外。傳統(tǒng)觀點認為骨質(zhì)疏松性椎體骨折骨水泥填充量越多則效果越好,但術(shù)中滲漏的發(fā)生率也隨之增加[10]。胸椎骨折的老年人骨質(zhì)疏松程度相對較重,骨水泥滲漏發(fā)生的概率也更高。由于骨水泥凝固后呈剛性,彈性模量與椎體不同,傷椎填充骨水泥后彈性模量增大,容易使鄰近椎體發(fā)生再骨折[11]。

    對于本組老年骨質(zhì)疏松性胸椎椎體骨折,首先在病房平臥,傷椎墊高5~10 cm的軟枕行過伸體位復位2~3天,然后入手術(shù)室,俯臥手術(shù)床上透視,以傷椎為中心調(diào)節(jié)手術(shù)床呈“V”字形,再次過伸體位復位,使傷椎椎體前中部的高度基本恢復,楔形變消失,無需使用球囊撐開復位。進行精準穿刺,達到椎體骨折區(qū)域注射微量骨水泥。因為椎體成形術(shù)的止痛效果與骨水泥的注入量無明確的相關(guān)性[12],骨水泥的分布是影響療效的主要因素,應(yīng)盡量穿刺到骨折線區(qū)域,骨水泥彌散至該區(qū)域內(nèi)即可[13]。袁伶俐等[14]認為,精確穿刺骨折線區(qū)域內(nèi)注入小劑量骨水泥PVP能降低骨水泥滲漏率及相鄰椎體骨折發(fā)生率,更安全、可靠。我們根據(jù)術(shù)前X線片、CT和MRI資料對椎體內(nèi)的骨折區(qū)域予以精準定位,判斷在傷椎正側(cè)位X線片中骨水泥將要達到的位置和分布區(qū)域,在C臂X線機正側(cè)位監(jiān)測下,使用斜面針尖穿刺針單側(cè)經(jīng)椎弓根或椎弓根旁入路行PVP[15],直達椎體內(nèi)骨折區(qū)域,使斜面朝向骨折區(qū),并根據(jù)骨折區(qū)域大小再旋轉(zhuǎn)調(diào)整針尖,以便推注骨水泥時彌散到骨折區(qū)域粘合,不但能起到良好的止痛作用,還能穩(wěn)定斷裂的骨小梁,適當增加椎體強度,避免因骨水泥填充過多而致傷椎椎體剛度過大引發(fā)鄰椎再骨折,也避免骨水泥滲漏至椎管引起并發(fā)癥。與注入常規(guī)骨水泥量比較,微量骨水泥注入產(chǎn)熱持續(xù)時間短,刺激小,更適合有基礎(chǔ)病變的壓縮程度不很嚴重的高齡骨質(zhì)疏松癥患者。

    由于胸椎骨折患者骨質(zhì)疏松程度嚴重,要標本兼治,在手術(shù)的同時進行抗骨質(zhì)疏松治療,降低再骨折率[16],住院期間和出院后口服骨化三醇、碳酸鈣,肌注依降鈣素,皮下注射唑來膦酸等抗骨質(zhì)疏松藥物治療及適當?shù)腻憻?,以獲取更好的療效。

    微量骨水泥注射以椎體壓縮不很嚴重(<1/2)和精準穿刺為前提,本研究為小樣本回顧性研究,尚需對照研究證實本法與傳統(tǒng)PVP的等效性或優(yōu)效性。

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