腹腔鏡下保留神經膀胱全切聯(lián)合抗反流新膀胱重建*

朱再生 王躍平 童建勇 陳良佑 劉全啟 羅榮利 徐禮臻 周鵬飛 朱子巍

(浙江大學醫(yī)學院附屬金華醫(yī)院泌尿外科，金華 321000)

根治性膀胱切除術是肌肉浸潤性膀胱癌的金標準手術[1]。隨著微創(chuàng)手術器械和技術的進步，腹腔鏡根治性膀胱全切術逐漸增多，由于技術復雜，并發(fā)癥多，易發(fā)生術后尿失禁、勃起功能障礙等，較多學者仍主張開放手術[2,3]，其原因是：①腹腔鏡下根治性膀胱全切術的技術尚未完全成熟和標準化[4]；②尿流改道的技術復雜，極具挑戰(zhàn)性[5,6]；③患者自身因素、腫瘤分期[7]和醫(yī)生采用膀胱全切與尿流改道方式的差異等。2016年1月～2019年6月，我們在39例腹腔鏡下根治性膀胱全切術中采用保留勃起神經血管束(男性采用筋膜內技術[8]，女性保留卵巢、子宮等生殖器官)的膀胱全切+回腸壁瓣聯(lián)合輸尿管拖入吻合抗反流新膀胱構建[9]等技術，療效滿意，現(xiàn)將其手術步驟、并發(fā)癥、腫瘤學和功能方面的初步結果報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組39例，男37例，女2例。平均年齡59(47～70)歲，體重指數(shù)(body mass index,BMI)平均24.5(23～27)。ASA Ⅱ級33例，Ⅲ級6例。間歇性肉眼血尿32例，經尿道膀胱腫瘤電切術后腫瘤復發(fā)6例，無癥狀體檢超聲提示膀胱占位1例。平均病程3.4(0.4～21.3)月。術前均行膀胱鏡檢查，提示多發(fā)性腫瘤5例，浸潤性腫瘤34例，活檢病理均為尿路上皮癌，G16例，G211例，G322例。TNM分期[10]：T2期25例，T3a期9例，T3b期5例。其中6例因腫瘤負荷大或腹部及盆腔CT檢查提示腫瘤浸潤到膀胱外伴盆腔淋巴結轉移可能，接受GC方案(吉西他濱800～1000 mg/m2+順鉑70 mg/m2)新輔助化療1～2個月。37例男性術前國際勃起功能指數(shù)5(International Index of Erectile Function 5，IIEF-5)評分平均17.3(15～25)分。腎功能均正常，活動能力好，無其他合并癥。

入組標準：年齡≤70歲，術前經膀胱鏡活檢診斷尿路上皮膀胱癌需行膀胱全切患者。

排除標準：腫瘤已浸潤前列腺和尿道，腫瘤已廣泛周圍浸潤轉移，肝腎功能不全，認知障礙。

1.2 手術方法

手術均由一位外科醫(yī)生主刀或參與完成。術前清潔灌腸，尿培養(yǎng)無菌，術前1 h靜脈給予第二代頭孢菌素預防感染。

1.2.1 保留勃起神經血管束的膀胱全切 與多數(shù)文獻報道[3,4,6,9]相似，有幾點改進：trocar位置與根治性前列腺切除術基本相同，但所有trocar均向頭側上移約2 cm。清掃腹主動脈分叉以下淋巴結時，以膀胱下閉鎖動脈及輸精管為解剖標志，以避免損傷下腹下神經叢。神經保留采用冷刀、無張力前列腺筋膜內切除法[8]，女性保留子宮和卵巢等生殖器官。

1.2.2 體外抗反流新膀胱構建[9]下腹正中做3～4 cm切口，取出標本，拉出末端回腸以構建抗反流回腸壁瓣膜的新膀胱(圖1)。①切取距回盲瓣20 cm處的回腸48 cm，恢復腸道連續(xù)性。用1%碘伏灌注游離腸段，直至灌注液清亮。將截取的回腸近端保留12 cm回腸作為輸入段，用于抗反流和吻合輸尿管；遠端36 cm對折成“U”形，縱行剖開對折腸段的系膜對緣，用3-0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合“U”形腸壁內側緣形成尿囊后壁。于“U”形腸段最低部再次對折，腸段兩外側緣連續(xù)鎖邊縫合形成新膀胱的儲尿囊。尿囊最低處預留直徑約3 cm的開口用于與膜部尿道吻合(圖2A)。②將輸入腸段折返貼向儲尿囊，形成矩形“活瓣樣”結構(活瓣長2.5 cm，寬為1/2回腸周長)，構建抗反流“回腸壁瓣膜”(圖2B)。預留8～10 cm的游離腸段與雙側輸尿管吻合用。將雙側輸尿管提到切口邊緣，于預留輸入段回腸背側打孔，孔徑與輸尿管直徑相符。行“拖入式”輸尿管回腸吻合(圖2C)。用4-0可吸收雙針縫線將輸尿管末端拖入回腸約1.0 cm，輸尿管與回腸漿肌層雙排固定4～6針，經吻合口置入單J管并從新膀胱前壁引出，將單J管與新膀胱用4-0可吸收線固定1針。

圖1 抗反流回腸新膀胱構建：A.新膀胱回腸段定位，48 cm回腸環(huán)準備重建，將環(huán)分為遠端36 cm和近端12 cm,遠端36 cm去管化構建儲尿囊，近端約2 cm用于形成抗反流“回腸壁瓣”，剩余8～10 cm用于與輸尿管“拖入式”吻合；B.已完成體外構建的回腸新膀胱 圖2 抗反流技術：A.遠端回腸36 cm去管化，用于構建儲尿囊，12 cm為輸入段回腸，用于與輸尿管抗反流吻合；B.抗反流“回腸壁瓣膜”；C.“拖入式”輸尿管回腸吻合 圖3 術后12個月IVU：見新膀胱形態(tài)接近正常膀胱，未見膀胱輸尿管吻合處反流和狹窄，無腎積水(A.正前后位；B.左前斜位)

1.2.3 腹腔鏡下新膀胱與尿道吻合 將構建好的新膀胱儲尿囊回納腹腔，關閉下腹小切口。重新氣腹置入腹腔鏡，用3-0可吸收倒刺線將儲尿囊最低開口與膜部尿道吻合，留置20～22F雙腔氣囊導尿管，氣囊內注水15 ml。新膀胱導管中注入生理鹽水100～130 ml，測試新膀胱容量，對明顯漏液處進行修補。留置盆腔引流管。

1.3 術后管理

術后2～4 d引流液<30 ml/d拔除引流管。術后第3天開始用3%碳酸氫鈉溶液沖洗新膀胱，抽吸黏液，防止導尿管堵塞。術后12～14 d拔除單J管后出院，繼續(xù)留置導管7 d拔除。每天進行提肛鍛煉3次以恢復早期控尿。對術中未見明顯局部殘留，淋巴結及切緣陰性者不行輔助化療；對陽性者術后1個月開始進行GC方案的輔助化療3～6個月。術后1個月開始隨訪，以后每3個月一次，2年后每6個月一次，隨訪5年。

男性勃起功能采用IIEF-5評分[10]，勃起功能正常定義為IIEF-5評分≥15，術后6和12個月進行評估。術后控尿指白天和晚上無需尿墊，術后1、6和12個月進行評估。根據(jù)Clavien-Dindo分類評估術后并發(fā)癥[11,12]。腫瘤學結果包括后尿道和輸尿管切緣陽性率，術后腫瘤病理，陽性淋巴結和腫瘤復發(fā)(通過定期影像學檢查診斷，每6個月檢查胸片，肝腎、腹膜后B超等)。記錄腫瘤特異生存率和總生存率。

2 結果

39例手術均順利完成，未改開放手術。平均手術時間306(260～470)min，其中新膀胱構建時間43(35～55)min。估計失血量253(150～800)ml，其中2例出血600和800 ml，術中輸紅細胞4 U。術后4(3～7)d恢復半流質飲食，平均住院13(11～17)d。

病理結果：均診斷尿路上皮癌，伴有腺癌1例，伴有鱗癌3例，輸尿管和尿道切緣均陰性。每例清掃淋巴結平均19(15～33)枚，7例(18%)淋巴結陽性。

39例均獲隨訪，平均22.5(6～43)月，其中1例女性隨訪6個月，其余38例均隨訪>12個月。7例淋巴結陽性者均進行GC化療，3個月1例，4個月2例，6個月4例。均通過電話、郵寄問卷或回院門診隨訪尿失禁、男性勃起功能和并發(fā)癥。術后1、6、12個月日間完全控尿率(定義為0尿墊)分別為72%(28/39)、97%(38/39)和100%(38/38)，夜間完全控尿率分別為54%(21/39)、72%(28/39)和84%(32/38)。術后勃起功能恢復到IIEF-5≥15的占比，術后6個月46%(17/37)，12個月57%(21/37)。

1例男性T3a期術后23個月左腎盂尿路上皮癌，再次行根治手術，術后11個月腫瘤多發(fā)全身轉移死亡。其余38例無臨床復發(fā)和死亡。術后IVU見新膀胱形態(tài)接近正常膀胱，未見膀胱輸尿管交界處狹窄、反流，無腎積水(圖3)。

并發(fā)癥：無術中并發(fā)癥。術后30天內并發(fā)癥10例(26%)，其中尿路感染4例，傷口感染1例，不明原因的發(fā)熱(體溫>38.5 ℃)2例，均抗生素治療治愈；不全性腸梗阻3例，對癥及中藥治療后緩解。術后30天后并發(fā)癥3例(8%)，分別為術后5、6、11個月間斷腰部酸脹(左側2例、右側1例)，B超檢查均無輸尿管膀胱吻合口狹窄、反流導致的腎積水，用腹壓排尿時未見反流。13例均為Clavien-Dindo 1～2級，無3級及以上嚴重并發(fā)癥。無膀胱輸尿管反流和吻合口狹窄。

3 討論

隨著微創(chuàng)手術器械和技術的進步，腹腔鏡下根治性膀胱全切術逐漸增多，從2004年的0.6%上升到2017年的31.3%，與開放手術相比具有住院時間短、術中出血少、輸血少等優(yōu)點[13]，是一種安全的手術方法，但術后并發(fā)癥、性功能恢復仍未達到開放水平[2,3,13]。我們采用完全筋膜內保留神經[8]聯(lián)合抗反流新膀胱技術[9]，療效較滿意。

3.1 腫瘤學安全性方面

保留神經的根治性膀胱切除術是否會增加手術切緣陽性率和局部復發(fā)一直被質疑[14,15]。本組39例手術切緣均陰性，對6例術前因腫瘤負荷巨大，腹部及盆腔CT檢查腫瘤浸潤到膀胱外伴盆腔淋巴結轉移可能者行GC方案的新輔助化療1～2個月，對7例術后淋巴結陽性者于1個月開始GC方案化療3～6個月，經平均22.5月隨訪，僅1例發(fā)生腎盂腫瘤復發(fā)死亡，表明該手術可取得滿意的局部腫瘤控制，與文獻報道相似[16]。

3.2 功能恢復方面

①控尿：Tyritzis等[2]報道機器人輔助腹腔鏡神經保留根治性膀胱切除+回腸新膀胱術，隨訪30.3(12.7～35.6)月，將控尿定義為每天最多使用1個護墊，術后6、12個月白天控尿率分別為74%和88%，夜間控尿率分別為53%和73%。我們將控尿嚴格定義為每天0片護墊，術后1、6和12個月日間控尿率達72%(28/39)、97%(38/39)和100%(39/39)，夜間控尿率為54%(21/39)、72%(28/39)和84%(32/38)。②勃起功能：男性膀胱切除和尿流改道術后發(fā)生勃起功能障礙達80%(76/95)[17]。前瞻性比較研究證明神經保留對勃起功能恢復的重要性[18]。機器人輔助保留神經膀胱根治術后45%(13/29)[19]、63%(26/41)[2]恢復勃起功能。本組術前IIEF-5均≥15，術后6、12個月IIEF-5≥15分別達46%(17/37)和57%(21/37)。

我們體會：①術者對盆腔神經叢解剖學的理解對于神經保存至關重要。骨盆神經叢的神經纖維主要包括神經血管束和神經通路(支配尿道括約肌和肛提肌)[20]。我們進行盆腔神經網的研究[21,22]，精囊前列腺周圍神經網可分為2組5區(qū)，位于周圍的裂隙中，近端為“U”形，遠端為“O”形結構。因此，手術時需盡量保留精囊前列腺的周圍筋膜。②神經保留技術，保留精囊尖端或緊貼精囊游離，最大限度保留包裹在精囊表面的神經纖維網。由于前列腺底部的腹側表面神經纖維組織相對較少，從前列腺與膀胱交界的側角入路可減少神經損傷。建議最大限度保留前列腺周圍筋膜組織，完全筋膜內解剖，以超高位早期釋放和保留神經網。游離解剖神經網采用冷刀并減少牽引張力，以避免神經網損傷。③本組控尿率較高，可能與我們在切除膀胱時采用完全筋膜內前列腺切除，保留較長的功能尿道，保留恥骨膀胱復合體，低壓新膀胱等因素有關。

3.3 抗反流新膀胱構建

由于新膀胱構建較困難，操作復雜，耗時長[23]，多采用體外構建[24,25]。Simone等[5]報道機器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除+螺旋回腸新膀胱術，術后30天并發(fā)癥發(fā)生率為58%(26/45)，3級以上為18%(8/45)。輸尿管新膀胱抗反流技術可能增加吻合口狹窄率，如隧道法(Lu-Duc技術)狹窄率高達12%(9/72)[26]、29%(5/17)[27]。一旦狹窄發(fā)生，可能導致腎功能受損，且手術修復較困難，部分患者只能行腎穿刺造瘺。Xu等[28]認為抗反流技術可使吻合口狹窄率顯著增加。本組39例無3級及以上并發(fā)癥，無吻合口狹窄。其優(yōu)點：①新膀胱采用體外構建方法，不僅遵循去管狀化和雙重折疊的原理，創(chuàng)建低壓、良好容量和順應性的儲尿囊，而且進行復雜抗反流瓣膜與輸尿管拖入吻合技術，構建時間短(平均43 min)，使用全膀胱標本取出的3～4 cm切口，不增加手術創(chuàng)傷。②使用的回腸段短，只需48 cm。新膀胱的“心形”形狀類似于天然膀胱，完全適合小骨盆，成為真正的原位新膀胱(圖3)。③無需移位輸尿管，使其保持在自然位置，避免牽拉或扭轉，并完整保留血供，同時采用輸尿管拖入吻合技術，使輸尿管新膀胱無張力吻合，降低吻合口狹窄率，保護腎功能。

綜上，保留神經的腹腔鏡根治性膀胱全切+體外抗反流新膀胱構建技術并發(fā)癥少，功能恢復快，具有較好的短期腫瘤學結果。但本術式需要術者具有較豐富的腹腔鏡手術經驗，選擇風險較低、腫瘤負荷少的合適患者。本組樣本量少，為回顧性研究，無對照組，隨訪期短，部分隨訪通過電話評估，今后準備進行隨機對照、長期隨訪的比較研究。