血清Activin-A聯(lián)合肺部超聲評分對急性呼吸窘迫綜合征嚴(yán)重程度及預(yù)后的評估價(jià)值

舒姣潔,張 妍,郭玉梅,劉國梁

(遼寧省大連市中心醫(yī)院,遼寧 大連 116033)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是一種非靜水壓性肺水腫，為臨床常見危重癥，盡管其診斷和治療理念及呼吸策略不斷更新，但仍未顯著改善患者預(yù)后[1,2]。早期評估ARDS患者病情程度和預(yù)后，對盡早采取合適治療措施，改善預(yù)后具有重要意義。研究表明，炎癥反應(yīng)失控與ARDS發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)[3]。C反應(yīng)蛋白、白介素-6、降鈣素原等炎癥指標(biāo)雖然能一定程度上評估ARDS病情，但影響因素較多，各隊(duì)列研究結(jié)果不一致，有必要尋找其他有效指標(biāo)。激活素-A(Activin-A)是一種細(xì)胞間信號傳遞分子，可根據(jù)細(xì)胞成熟、激活、空間環(huán)境發(fā)揮促炎或抗炎作用，已有研究報(bào)道ARDS患者血清Activin-A表達(dá)顯著上調(diào)[4]，但關(guān)于其對患者病情和預(yù)后的影響尚不明確。肺部通氣功能喪失為ARDS早期病理改變之一[5]。目前急危重癥中已廣泛使用肺部超聲，研究表明，肺部超聲評分(lung ultrasound score，LUS)可評估肺部通氣功能[6]。本研究旨在分析ARDS患者血清Activin-A和LUS變化，探討其與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的關(guān)系，以期為ARDS救治提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象:選取我院2018年1月至2020年12月重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit，ICU)收治的160例ARDS患者為ARDS組，其中男113例，女47例；年齡30～78(55.80±10.45)歲；體質(zhì)指數(shù)19～26(23.31±2.11)kg/m2；病史：29例高血壓史，15例糖尿病史，7例冠心病史；病因：6例手術(shù)，11例肺挫傷，19例多發(fā)傷，35例重癥肺炎，89例嚴(yán)重感染。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～80歲；③患者及家屬均知情研究；④病歷資料完整者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠及哺乳期婦女；②自身免疫性疾病者；③血液系統(tǒng)疾病者；④惡性腫瘤者；⑤合并心源性肺水腫、慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核等肺部疾病者。另選取同期60名體檢健康者為對照組，其中男42例，女18例；年齡19～75(55.53±10.28)歲；體質(zhì)指數(shù)18～26(23.17±2.06)kg/m2。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)比較無差異(P>0.05)，本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方 法

1.2.1基礎(chǔ)資料收集:收集患者基礎(chǔ)資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)[體重(kg)/身高(cm2)]、病史、病因、心率、呼吸頻率、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)，丹麥雷度ABL80動脈血?dú)夥治鰞x測定動脈血氧分壓、吸氧濃度、動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)、計(jì)算氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)=動脈血氧分壓/吸氧濃度。

1.2.2血清Activin-A水平測定:采集患者入ICU后6h內(nèi)和對照組體檢時(shí)靜脈血，3000r/min離心10min，半徑8cm，取上清液，置于-80℃冰箱中保存，酶聯(lián)免疫吸附法(上海廣銳生物科技有限公司，貨號：elisa2013-10050)測定血清Activin-A水平。

1.2.3肺部超聲檢查:ARDS患者入ICU后6h內(nèi)和對照組體檢時(shí)進(jìn)行肺部超聲評估，選擇邁瑞DP-10便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，使用相控陣凸面探頭(頻率3.5～10.0MHz)，指導(dǎo)患者選擇仰臥位，分別檢查雙側(cè)前胸壁、后胸壁、側(cè)胸壁的上、下部共12個(gè)肺區(qū)，見圖1：1、2為前胸壁上、下部，3、4為側(cè)胸壁上、下部，5、6為后胸壁上、下部。保存視頻資料，進(jìn)行LUS評估：2A為正常肺通氣區(qū)(0分)：肺滑動征伴A線或1個(gè)單獨(dú)B線；2B為中度肺通氣減少區(qū)(1分)：多發(fā)、典型B線；2C為重度肺通氣減少區(qū)(2分)：多發(fā)融合B線；2D為肺實(shí)變區(qū)(3分)：典型支氣管充氣征。由兩名經(jīng)過專門肺部超聲影像訓(xùn)練的觀察組進(jìn)行評估，以一致意見為結(jié)果，選擇各區(qū)域最嚴(yán)重表現(xiàn)進(jìn)行評分，總分值為12個(gè)肺區(qū)評分之和(0～36分)。

圖1 肺部超聲檢查的12個(gè)肺區(qū)

1.3病情和預(yù)后評估:患者入組后12h內(nèi)根據(jù)2012年柏林標(biāo)準(zhǔn)[8]分為重度組(n=80，OI≤100mmHg)、中度組(n=52，OI>100～200mmHg)、輕度組(n=28，OI>200mmHg)；根據(jù)患者28d后預(yù)后情況分為死亡組(n=40)和存活組(n=120)。

2 結(jié) 果

2.1ARDS組與對照組血清Activin-A水平和LUS比較:ARDS組血清Activin-A水平和LUS明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 ARDS組與對照組血清Activin-A水平和LUS比較

2.2不同病情嚴(yán)重程度患者血清Activin-A水平和LUS比較:度組血清Activin-A水平和LUS明顯高于輕、中度組，中度組血清Activin-A水平和LUS明顯高于輕度組(P<0.05)。見表2。

表2 不同病情嚴(yán)重程度患者血清Activin-A水平和LUS比較

2.3血清Activin-A水平和LUS與OI的相關(guān)性:Pearson相關(guān)性分析顯示，血清Activin-A水平和LUS與OI呈負(fù)相關(guān)(r=-0.667、-0.608，P<0.001)。見圖2。

圖2 血清Activin-A水平和LUS與OI的線性散點(diǎn)

2.4ARDS預(yù)后不良影響因素的單因素分析:單因素分析顯示，死亡組年齡、PEEP、Activin-A、LUS明顯高于存活組，MAP、OI明顯低于存活組(P<0.05)，死亡組與存活組性別、體質(zhì)指數(shù)、病史、病因、心率、呼吸頻率、PaCO2比較無差異(P>0.05)。見表3。

2.5ARDS預(yù)后不良影響因素的多因素Logistics回歸分析:以年齡、PEEP、MAP、OI、Activin-A、LUS為自變量，預(yù)后為因變量(死亡=1，存活=0)，多因素Logistics回歸分析顯示，OI為ARDS預(yù)后不良獨(dú)立保護(hù)因素，Activin-A、LUS為獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表4。

2.6血清Activin-A聯(lián)合LUS對ARDS患者預(yù)后不良的評估價(jià)值:ROC曲線顯示，Activin-A和LUS分別為836.01pg/mL、16分時(shí)，預(yù)測ARDS患者預(yù)后不良的AUC為0.841(95%CI：0.775～0.894)、0.792(95%CI：0.721～0.852)，敏感度、特異度、準(zhǔn)確度為85.19%、72.64%、75.78%和64.81%、76.42%、73.52%。Activin-A+LUS預(yù)測ARDS患者預(yù)后不良的AUC為0.922(95%CI：0.869～0.958)，明顯大于Activin-A和LUS評估(Z=3.321、4.111，均P<0.001)，敏感度、特異度、準(zhǔn)確度為87.04%、89.62%、88.98%。見圖3。

表3 ARDS預(yù)后不良影響因素的單因素分析

表4 ARDS預(yù)后不良影響因素的多因素Logistics回歸分析

圖3 血清Activin-A聯(lián)合LUS評估ARDS患者預(yù)后不良的ROC曲線

3 討 論

炎癥反應(yīng)失控和肺泡毛細(xì)血管屏障功能障礙為ARDS發(fā)病兩大關(guān)鍵因素，各種致病因素引起的急性失控性炎癥反應(yīng)可直接侵襲肺組織引起肺水腫，同時(shí)還可通過增加血管內(nèi)皮通透性，使各種富含蛋白、炎性細(xì)胞的水腫液進(jìn)入肺泡腔和肺間質(zhì)，引起肺損傷，最終導(dǎo)致呼吸衰竭[3]。Activin-A為轉(zhuǎn)化生長因子-β超家族一員，可由多種細(xì)胞產(chǎn)生和分泌，具備廣泛生物學(xué)活性，包括調(diào)節(jié)炎癥、免疫等[4]。Apostolou等[9]用腺病毒誘導(dǎo)發(fā)現(xiàn)Activin-A過度表達(dá)引起小鼠持續(xù)急性肺損傷，最終引起ARDS。巨噬細(xì)胞在ARDS炎癥進(jìn)展中具有重要作用，也是機(jī)體產(chǎn)生Activin-A主要細(xì)胞之一，研究刺激腹腔巨噬細(xì)胞發(fā)現(xiàn)，腫瘤壞死因子-α、白介素-1β水平上調(diào)的同時(shí)，Activin-A表達(dá)也明顯提升，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)Activin-A可增強(qiáng)炎癥反應(yīng)。Westall等[10]研究也報(bào)道，Activin-A參與了肺移植后肺移植物再灌注導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，與肺部炎癥反應(yīng)和肺損傷相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，ARDS組血清Activin-A水平明顯高于對照組，且輕、中、重度組血清Activin-A水平隨著病情加重而提升，說明Activin-A參與ARDS發(fā)生發(fā)展，考慮與Activin-A參與了巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的肺部炎癥反應(yīng)有關(guān)。進(jìn)一步分析顯示，高血清Activin-A水平為預(yù)后不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明Activin-A參與了ARDS預(yù)后不良，推測是死亡組患者病情更為嚴(yán)重，炎癥反應(yīng)刺激肺部Activin-A大量表達(dá)，加劇肺部炎癥反應(yīng)損傷。

2012年柏林定義根據(jù)OI為ARDS病情分級[8]，以指導(dǎo)早期正確處理，但截止目前早期評估ARDS病情的參數(shù)仍然十分有限，肺部超聲具有簡便、床旁操作、輻射少、價(jià)廉、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，在急危重癥的診治中廣泛使用。研究表明，肺部超聲在診斷支氣管肺發(fā)育不良中、急性呼吸衰竭等肺部疾病中具有較強(qiáng)優(yōu)勢[11]。LUS則是通過肺部超聲征象進(jìn)行評分的方法，能較好評估肺內(nèi)局灶性病變和肺實(shí)變后再通氣面積變化[6]。研究發(fā)現(xiàn)，床旁LUS能準(zhǔn)確評估ARDS肺部通氣面積改變，且這種改變發(fā)生早于OI改變[12]。本研究結(jié)果顯示，ARDS組LUS明顯高于對照組，且輕、中、重度組LUS隨著病情加重而提升，提示LUS分值越高肺組織存在更嚴(yán)重的肺不張、肺水腫及肺實(shí)變。進(jìn)一步分析顯示，高LUS為ARDS預(yù)后不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明LUS有助于評估ARDS預(yù)后，推測是死亡組者肺水腫狀態(tài)無改善或惡化，肺通氣面積逐步縮小甚至喪失，降低LUS分值。ROC曲線顯示，Activin-A、LUS均對ARDS不良預(yù)后具有一定評估價(jià)值，聯(lián)合評估可顯著提升AUC，說明聯(lián)合Activin-A、LUS可提升ARDS預(yù)后評估價(jià)值。