外半規(guī)管后臂管石癥中反轉(zhuǎn)相眼震的臨床觀察

張景華 李長青

北京老年醫(yī)院（北京100095）

良性陣發(fā)性位置性眩暈(Benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是耳鼻喉科眩暈的常見原因，是因橢圓囊斑上的耳石顆粒脫落進入半規(guī)管所致，目前報道的年患病率約1.6%，終生患病率約2.4%。其中后半規(guī)管BPPV最為常見，約占70%～90%，外半規(guī)管BPPV約占10%～30%。外半規(guī)管后臂管石癥的診斷依據(jù)是雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗誘發(fā)出水平向地性眼震，持續(xù)時間<1 min。但滾轉(zhuǎn)試驗中能出現(xiàn)的眼震具有多樣性，臨床中外半規(guī)管管石癥的首次治愈率也較后半規(guī)管低，反轉(zhuǎn)相眼震在外半規(guī)管后臂管石癥的發(fā)生率明顯多于后半規(guī)管管石癥，滾轉(zhuǎn)試驗中出現(xiàn)的水平眼震還需同“輕嵴帽”、前庭性偏頭痛、梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎等外周性疾病和中樞性疾病引起的水平相眼震相鑒別，故分析外半規(guī)管后臂管石癥中出現(xiàn)的反轉(zhuǎn)相眼震的特點，有助于臨床中指導(dǎo)疾病診斷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2018年8月到2020年8月就診于北京老年醫(yī)院，診斷為外半規(guī)管后臂型管石癥68例。病例納入標準，按2017版BPPV診斷標準[1]：①翻身時所誘發(fā)的、突然出現(xiàn)的短暫性眩暈為主要臨床表現(xiàn)；②在滾轉(zhuǎn)試驗和Dix-Hallpike試驗中僅出現(xiàn)水平向地性眼震，持續(xù)時間<1 min。排除標準：①既往患有突發(fā)性耳聾、前庭神經(jīng)炎和梅尼埃??；②中樞性眩暈、眼性眩暈等；③多半規(guī)管BPPV；④過去48 h內(nèi)服用中樞興奮性或鎮(zhèn)靜性藥物的患者；⑤嚴重的肝、腎、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及其他全身疾病。

1.2 分組標準

納入的68例外半規(guī)管后臂型管石癥患者，根據(jù)是否出現(xiàn)反轉(zhuǎn)相眼震分為有反轉(zhuǎn)相眼震組（48例），及無反轉(zhuǎn)相眼震組（20例）。

1.3 研究方法

應(yīng)用丹麥爾聽美的的暈派思視頻眼震電圖檢查，完成視眼動檢查及位置試驗，位置試驗包括Dix-Hallpike試驗及滾轉(zhuǎn)試驗，所有患者測試時始終保持帶眼罩，均先行Dix-Hallpike試驗，再行滾轉(zhuǎn)試驗，滾轉(zhuǎn)試驗至少重復(fù)兩次，記錄患側(cè)眼震強度的參數(shù)，眼震強度為記錄到的最大慢向角速度，持續(xù)時間為眼震開始出現(xiàn)時間到停止時間，反轉(zhuǎn)相眼震最長記錄時間為5min。出現(xiàn)誘發(fā)眼震時，保持頭位至眼震消失，再繼續(xù)觀察15s，若出現(xiàn)反轉(zhuǎn)相眼震，觀察至眼震消失。

1.4 觀察指標及統(tǒng)計分析

我們只分析滾轉(zhuǎn)試驗中向左右轉(zhuǎn)頭誘發(fā)的水平向眼震及反轉(zhuǎn)相眼震的潛伏期、持續(xù)時間和強度，對Dix-Hallpike試驗中誘發(fā)的水平向眼震不進行分析。

應(yīng)用SPSSl7.0軟件進行統(tǒng)計分析，各計量指標均符合正態(tài)分布，結(jié)果以表示。行組內(nèi)和組間的眼震參數(shù)比較，分別采用配對t檢驗和獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

68例外半規(guī)管后臂型管石癥中男43例，女25例，年齡46～81歲，平均年齡（66.38±7.68）歲，兩組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義。所有患者在滾轉(zhuǎn)試驗中均出現(xiàn)雙側(cè)向地性眼震，第一相眼震時間<1 min。

2.1 滾轉(zhuǎn)試驗中有反轉(zhuǎn)相眼震患者第一相和反轉(zhuǎn)相眼震特點比較

68例外半規(guī)管后臂型管石癥患者中，48例出現(xiàn)反轉(zhuǎn)相眼震，其中出現(xiàn)雙側(cè)反轉(zhuǎn)相眼震17例，單側(cè)反轉(zhuǎn)相眼震31例，所有單側(cè)反轉(zhuǎn)相眼震均出現(xiàn)在患側(cè)。反轉(zhuǎn)相眼震出現(xiàn)在第一相眼震消失后1-9s。患側(cè)第一相眼震和反轉(zhuǎn)相眼震的潛伏期、持續(xù)時間和強度參數(shù)行配對樣本t檢驗比較，差異均有統(tǒng)計學意義（t=-9.814、-10.851、13.485，P<0.05），見表1。典型的反轉(zhuǎn)相眼震也有漸強漸弱的過程，但達峰速度較第一相眼震減慢，減弱時間也明顯延長，見圖1。

圖1 A為右側(cè)外半規(guī)管后臂管石癥水平眼震完整點圖；B為A圖反轉(zhuǎn)相眼震放大圖；C顯示第一相眼震轉(zhuǎn)變?yōu)榉崔D(zhuǎn)相眼震Fig.1 A is a complete point view of the horizontal nystagmus of horizontal semicircular postal-canalithasis；B is a magnified view of the reverse phase nystagmus of image A；C shows that the first phase nystagmus changed to the reverse phase nystagmus

表1 48例患側(cè)第一相眼震和反轉(zhuǎn)相眼震參數(shù)比較Table 1 Comparison of the parameters of the first phase nystagmus and the reverse phase nystagmus in 48 cases

2.2 滾轉(zhuǎn)試驗中有無反轉(zhuǎn)相眼震患者眼震特點比較

68例外半規(guī)管后臂型管石癥患者中，20例在滾轉(zhuǎn)試驗時患側(cè)僅出現(xiàn)第一相眼震，觀察15s后無反轉(zhuǎn)相眼震出現(xiàn)。與48例出現(xiàn)反轉(zhuǎn)相眼震的患者患側(cè)眼震參數(shù)行獨立樣本t檢驗比較，潛伏期和持續(xù)時間的差異無統(tǒng)計學意義（t=0.623、1.692，P>0.05），強度差異有統(tǒng)計學意義（t=6.113，P<0.05），見表2。

表2 有無反轉(zhuǎn)相眼震外半規(guī)管后臂型管石癥患者第一相眼震參數(shù)比較Table 2 Comparison of first-phase nystagmus parameters in patients with or without reversal-phase nystagmus

3 討論

臨床中對外半規(guī)管管石癥的責任半規(guī)管判斷較后半規(guī)管困難，首次滾轉(zhuǎn)試驗的正確判斷率也不高[2]。反轉(zhuǎn)相眼震在外半規(guī)管后臂管石癥是個有趣也很重要的現(xiàn)象，反轉(zhuǎn)相眼震又稱第二相眼震，是位置試驗時同一頭位不變的情況下，在誘發(fā)眼震之后出現(xiàn)的與其方向相反的眼震。目前臨床上關(guān)于反轉(zhuǎn)相眼震的研究資料較少，國內(nèi)外的報道中只在管石癥中發(fā)現(xiàn)了反轉(zhuǎn)相眼震的現(xiàn)象，嵴帽結(jié)石癥中未見反轉(zhuǎn)相眼震的報道，因此反轉(zhuǎn)相眼震的出現(xiàn)也證明了耳石在半規(guī)管中是自由活動的，可作為管石癥的重要特征。

本研究回顧了68例外半規(guī)管后臂管石癥患者，48例觀察到了反轉(zhuǎn)相眼震，占外半規(guī)管后臂管石癥患者的71%，其中出現(xiàn)雙側(cè)反轉(zhuǎn)相眼震17例，單側(cè)反轉(zhuǎn)相眼震31例，單向反轉(zhuǎn)相眼震均出現(xiàn)在患側(cè)，這與以往的研究報道一致[3-5]。第一相眼震強度越大，出現(xiàn)反轉(zhuǎn)相眼震的機率越大，強度也越大，對于誘發(fā)的強烈眩暈，有的患者會不敢睜眼，待鼓勵患者睜眼后我們看到的已經(jīng)是反轉(zhuǎn)相眼震，強度較大的反轉(zhuǎn)相眼震我們能觀察到漸強漸弱的過程，而且持續(xù)時間有的能達到5min以上，與水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥眼震特點有很多相似之處，這時一定要注意與嵴帽結(jié)石癥相鑒別。在觀察到的外半規(guī)管管石癥患者中反轉(zhuǎn)相眼震的強度均明顯小于第一相眼震，本人在收集病例過程中遇到1例80歲女性患者，由急診排除腦卒中后就診我科，滾轉(zhuǎn)試驗時反轉(zhuǎn)相眼震明顯強于第一相眼震，溫度試驗雙側(cè)最大慢相角速度均小于6°/s，一周后復(fù)查，眼震無明顯減輕，后神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生考慮為后循環(huán)缺血，目前隨訪該患者，此后未再有眩暈發(fā)作，2周前因口角歪斜急診入院，發(fā)現(xiàn)右側(cè)小腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死。對于滾轉(zhuǎn)試驗時出現(xiàn)非半規(guī)管特征性眼震時，即使急診排除腦卒中，對于高齡患者也需警惕中樞性眩暈。31例單側(cè)的反轉(zhuǎn)相眼震都出現(xiàn)在患側(cè)，這也能協(xié)助我們對責任半規(guī)管的判定。因中樞速度儲存機制，動物實驗中記錄到的眼震時間遠長于半規(guī)管壺腹嵴嵴帽毛細胞恢復(fù)至正中位的時間，曾有學者提出可考慮不必等眼震完全消失，即可進行下一頭位檢查，但在外半規(guī)管后臂管石癥中反轉(zhuǎn)相眼震很常見，建議在滾轉(zhuǎn)試驗時延長觀察時間，有利于我們對責任半規(guī)管的準確判定，減少患者痛苦，提高后期手法復(fù)位療效。

根據(jù)Ewald定律，外半規(guī)管后臂管石癥第一相眼震的產(chǎn)生是因患者轉(zhuǎn)頭時游離耳石在重力作用下快速運動，導(dǎo)致內(nèi)淋巴向外半規(guī)管的壺腹部運動引起毛細胞興奮。第二相眼震的產(chǎn)生機制目前仍不清楚，國內(nèi)有文獻報道主要與半規(guī)管壺腹嵴頂?shù)膽T性反彈和前庭后象反應(yīng)有關(guān)[2,6]。國外早期提出過內(nèi)淋巴雙向流動和前庭適應(yīng)的假說，Lee等[4]報告了16例單側(cè)和5例雙側(cè)出現(xiàn)反轉(zhuǎn)相眼震的外半規(guī)管后臂管石癥患者，認為前庭反射的短期感覺適應(yīng)可能是主要機制，建議同時還需注意是否有嵴帽結(jié)石癥并存的可能。Jeong等[5]報告了出現(xiàn)反轉(zhuǎn)眼震的46例外半規(guī)管后臂管石癥和4例后半規(guī)管管石癥患者，提出耳石的反向運動、外周前庭器官的感覺適應(yīng)和中樞前庭反射的短期適應(yīng)機制，也認為中樞適應(yīng)機制可能在反向眼震的產(chǎn)生中起主要作用。動物試驗表明，突然停止對一側(cè)外半規(guī)管的直接電刺激，會導(dǎo)致未受刺激一側(cè)的眼震[7]。Yetiser等[8]報道了7例出現(xiàn)反轉(zhuǎn)相眼震的外半規(guī)管后臂管石癥患者，其中6例有輕微頭外傷病史，認為外傷也可能是一方面原因。根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)，外半規(guī)管后臂管石癥患者行滾轉(zhuǎn)試驗時，牽拉壺腹嵴使其偏斜，產(chǎn)生興奮或抑制變化，當耳石總量較大時，引起的慣性也大，出現(xiàn)回流的可能性也更大，耳石回流導(dǎo)致內(nèi)淋巴向相反方向流動，引起抑制性眼震[9]。作者認為，本研究中觀察到典型的反轉(zhuǎn)相眼震有漸強漸弱的過程，也為耳石的反向運動提供了理論支持，除了耳石的總量，其分散程度、頭動的速度都與第二相眼震的產(chǎn)生相關(guān)。另外半規(guī)管管徑也應(yīng)與第二相眼震產(chǎn)生相關(guān)，因當耳石移動時，其牽拉半規(guī)管壺腹嵴毛細胞的作用力與耳石所在半規(guī)管的橫截面積成反比[10]。但耳石的回流不能解釋觀察到的健側(cè)反轉(zhuǎn)相眼震及反轉(zhuǎn)相眼震時間明顯長于第一相眼震，壺腹嵴頂?shù)膽T性反彈和中樞適應(yīng)及速度儲存機制等都應(yīng)參與了反轉(zhuǎn)相眼震的形成。

反轉(zhuǎn)相眼震在外半規(guī)管后臂管石癥中較常見，目前臨床中對反轉(zhuǎn)相眼震關(guān)注較少，應(yīng)加強對反轉(zhuǎn)相眼震的認識，避免其對責任半規(guī)管的判斷產(chǎn)生干擾。本研究不足之處為只對外半規(guī)管后臂管石癥中反轉(zhuǎn)相眼震的特點進行了臨床觀察，未對有無反轉(zhuǎn)相眼震患者的療效進行分析比較，今后需要對患者的預(yù)后及療效方面做進一步觀察，對于反轉(zhuǎn)相眼震形成的具體機制也有待進一步深入探索。