基于德爾菲法構(gòu)建心腦血管疾病“協(xié)防共管”健康管理模式評價指標體系

戴 芮，張 薇，卜 軍，楊毅寧，趙 倩，陸 慧

(1.南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇 南京 211166；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院，上海 200025；3.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830054)

心腦血管疾病嚴重威脅著人類健康，是全球的重大公共衛(wèi)生問題[1]。心血管病和腦血管病的代表——冠心病和腦卒中同屬全身性動脈粥樣硬化性血管疾病(Arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)，在臨床和預(yù)防中具有“心腦同防同治”的基礎(chǔ)，但在現(xiàn)實疾病管理服務(wù)中，心腦共患病診療分屬兩個科室。近年來，我國相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜一诋斍靶哪X專病防治醫(yī)療聯(lián)合體、健康大數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)+等試點建設(shè)的經(jīng)驗，在全國試點開展了居民全生命周期心腦血管疾病“防、診、治、康”協(xié)防共管的衛(wèi)生服務(wù)[2]。國家重點研發(fā)計劃《心腦血管疾病“協(xié)防共管”創(chuàng)新健康管理模式的開發(fā)與效果評價》目前已在上海、廣州等地試點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開設(shè)了專家心腦專病聯(lián)合門診，并基于家庭醫(yī)生、智慧平臺以及醫(yī)聯(lián)體服務(wù)，實現(xiàn)了心腦共患病患者全流程“協(xié)防共管”健康管理，包括院前社區(qū)建立居民健康電子檔案，院中開通心內(nèi)神內(nèi)科聯(lián)合門診、三級醫(yī)院檢測綠色通道和轉(zhuǎn)診綠色通道，以及院后的健康宣教和長期隨訪等。為了對現(xiàn)有心腦血管疾病“協(xié)防共管”健康管理模式做出評價，本研究組通過德爾菲和層次分析法構(gòu)建專門的評價指標體系，為實現(xiàn)心腦血管疾病“協(xié)防共管”健康管理改革的推廣應(yīng)用提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

函詢專家選擇北京市、上海市、江蘇省、廣東省和新疆維吾爾自治區(qū)等心腦血管疾病“協(xié)防共管”干預(yù)和研究地區(qū)從事該類疾病治療、預(yù)防、康復(fù)和管理，富有理論和實踐經(jīng)驗的中高級職稱專家，來自心腦血管疾病防制相關(guān)的衛(wèi)生健康委員會、疾病預(yù)防控制中心、醫(yī)科院校、醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等臨床、管理、科研和教學(xué)科研崗位，共邀請51名專家。

1.2 方法

德爾菲法[3](Delphi method)是20世紀40年代由O·赫爾姆和N·達爾克首創(chuàng)的專家調(diào)查法，采用背對背的通訊方式征詢專家小組成員的預(yù)測意見，經(jīng)過2～3輪函詢，專家小組的預(yù)測意見趨于集中，最終得出符合預(yù)期目標的專家預(yù)測結(jié)論。指標權(quán)重的確定采用層次分析法(Analytic hierarchy process，AHP)。

1.2.1 評價體系的初步構(gòu)建

根據(jù)研究目的，基于Donabedian提出的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維評價框架[4]，通過查閱文獻，檢索近10年國內(nèi)外相關(guān)文獻及等國家專病防制報告[5，6]和政策規(guī)劃、技術(shù)指南和考核標準，廣泛征求現(xiàn)場干預(yù)專家意見，并經(jīng)過課題組成員多次討論，依據(jù)科學(xué)性、代表性、可操作性指標選取原則初步建立3個一級指標、11個二級指標和67個三級指標的心腦血管疾病“協(xié)防共管”健康管理模式評價指標體系。

1.2.2 問卷的設(shè)計和指標賦值

問卷由問卷說明、評價指標體系條目判定表和專家情況調(diào)查表三部分構(gòu)成。問卷說明主要是函詢介紹及填表要求；條目判定表包括對每個二級評價指標和三級指標“重要性”和“可行性”的評分，采用Likert5級評分法，賦值1～5分，分值越高表示重要性/可行性越高，和“修改意見”的主觀意見填答欄；專家情況調(diào)查表包括個人一般情況和專家對研究內(nèi)容的熟悉程度(很熟悉1.00，熟悉0.75、一般0.50、不熟悉0.25和很不熟悉0.00)和判斷依據(jù)(理論依據(jù)0.3、實踐經(jīng)驗0.4、參考國內(nèi)外資料0.2和直覺0.1)[7]。

1.2.3 調(diào)查實施和指標篩選

采用郵件和問卷星的形式，共進行2輪問卷函詢。每輪保留重要性和可行性的賦值均數(shù)>3.50和變異系數(shù)<0.25條目[8]，不符合納入標準的條目結(jié)合專家提出的修改意見，在查證文獻和小組討論的基礎(chǔ)上決定是否采納或者修改。第1輪函詢收回專家意見后，進行數(shù)據(jù)分析和匯總討論，形成第2輪函詢問卷(問卷說明中含第1輪的函詢結(jié)果)，經(jīng)2輪函詢確定評價指標體系。

1.2.4 權(quán)重的確定

運用層次分析法和Yaahp 12.6軟件：(1)建立層次結(jié)構(gòu)模型，包括目標層、準則層和方案層；(2)構(gòu)造判斷矩陣，利用各指標重要性賦值均數(shù)，通過成對比較方法確定Saaty標度；(3)確定權(quán)重，計算各級指標的初始權(quán)重及組合權(quán)重；(4)一致性檢驗，一致性比率(CR)<0.10時，認為判斷矩陣的一致性可以接受。

1.2.5 統(tǒng)計分析

利用SPSS 25.0軟件對回收的問卷數(shù)據(jù)進行分析，層次分析法數(shù)據(jù)采用Yaahp分析。

1.2.6 計算各指標權(quán)重

本研究中專家的合作程度用專家積極系數(shù)(Cj)表示，計算公式為：Cj=(Nj/N)×100%，其中Nj為實際參與函詢的專家人數(shù)，N為全部候選專家人數(shù)。專家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，計算公式為Cr=(Ca+Cs)/2，其中Ca表示判斷系數(shù)，Cs表示熟悉程度。專家意見協(xié)調(diào)程度用協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’ W)表示，肯德爾系數(shù)取值范圍0～1。單個指標專家意見集中程度用算術(shù)均數(shù)(M)、離散程度用變異系數(shù)(CV)表示。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

2.1.1 專家構(gòu)成

第一輪共有46名專家參與了咨詢，平均年齡為(44.93±7.12)歲，男女性別比為1∶1，研究生學(xué)歷占76.1%，高級職稱占82.6%，工作年齡≥10年的占87.0%，詳見表1。

表1 咨詢專家基本情況

2.1.2 積極系數(shù)、權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度

本研究邀請了51名專家函詢，第一輪46名專家實際參與，積極系數(shù)Cj為90.2%；第二輪收到42份問卷，Cj為91.3%，兩輪Cj均大于90%，參與程度高。

權(quán)威系數(shù)Cr得分為0.745，其中Ca得分為0.75，Cs得分為0.74。一般認為專家權(quán)威Cr≥0.7為佳[9]，可以認為專家的權(quán)威程度較高。

與第1輪函詢協(xié)調(diào)系數(shù)相比，二級指標第2輪的重要性和可行性協(xié)調(diào)系數(shù)W均有所提高，W的卡方檢驗均有顯著性意義(P<0.05)。三級指標兩輪的重要性和可行性協(xié)調(diào)系數(shù)W均在0～1之間，經(jīng)顯著性檢驗，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2輪專家意見協(xié)調(diào)性在可接受范圍。見表2。

表2 兩輪函詢專家協(xié)調(diào)系數(shù)情況

2.2 指標體系的確定

2.2.1 指標篩選

經(jīng)過2輪函詢，根據(jù)指標納入標準和專家意見，主要對三級指標進行了增刪和修改。1輪函詢后，刪除了7個指標，更改了6個指標的名稱及其指標說明，調(diào)整了1個指標的二級歸類，新增了7個指標并完善了其指標說明。2輪函詢后，刪除了1個指標，修改2個指標的說明，最終形成包含3個一級指標，11個二級指標，66個三級指標的心腦“協(xié)防共管”健康管理模式評價指標體系，詳見表3。

表3 心腦“協(xié)防共管”健康管理模式評價指標體系

續(xù)表3

2.2.2 權(quán)重確定

根據(jù)層次分析法，基于第2輪專家對一級、二級和三級指標的重要性均值得分，利用均數(shù)的差值確定Saaty標度構(gòu)建判斷矩陣，在Yaahp中建好的判斷矩陣中填入數(shù)據(jù)，得出各級指標的權(quán)重，并計算出組合權(quán)重，結(jié)果見表3。一級、二級和三級指標的一致性檢驗CR值范圍是0.0000～0.0516，均小于0.1，判斷矩陣的一致性較好。

3 討論

3.1 心腦“協(xié)防共管”評價指標體系建立的重要性與創(chuàng)新性

2016年《健康中國2030規(guī)劃綱要》明確指出，健康中國戰(zhàn)略建設(shè)應(yīng)“立足全人群和全生命周期兩個著力點，提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)，實現(xiàn)更高水平的全民健康?！遍_展心腦“協(xié)防共管”評價指標體系建設(shè)是立足現(xiàn)有服務(wù)模式創(chuàng)新經(jīng)驗，為了提高創(chuàng)新連續(xù)性服務(wù)質(zhì)量開展的研究。因本領(lǐng)域目前缺乏權(quán)威標準和其他研究的循證基礎(chǔ)，本研究運用適用于此類情況的德爾菲法，依據(jù)專家的理論知識、經(jīng)驗等處理有關(guān)問題以達到對某主題的了解，最終得到相對穩(wěn)定一致的專家咨詢結(jié)果[10]。本研究結(jié)合層次分析法將專家的主觀判斷數(shù)學(xué)化、模型化，科學(xué)地進行多準則決策分析，提高決策的有效性和可操作性。

3.2 評價指標體系建立的科學(xué)性和規(guī)范性

本研究基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式為理論依據(jù)，本理論框架具有公認的應(yīng)用價值[11，12]。因評價對象涉及心腦血管疾病從預(yù)防到治療的連續(xù)性服務(wù)，即使是臨床診療環(huán)節(jié)也涉及心內(nèi)和神內(nèi)等交叉科室。因此，本研究選擇的心腦“協(xié)防共管”試點地區(qū)的專家專業(yè)領(lǐng)域多元化，涉及從事心腦血管疾病防治和康復(fù)服務(wù)的社區(qū)全科醫(yī)師和多個臨床診療?？频尼t(yī)務(wù)人員(醫(yī)師、護理)骨干，從事本領(lǐng)域防控與管理工作的衛(wèi)健委和疾控中心行政官員和從事本領(lǐng)域基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生研究的高?？蒲袑＜遥浞肢@取交叉學(xué)科和各協(xié)作環(huán)節(jié)專家的意見。本次參與德爾菲調(diào)查的專家有46名，符合15～50人為宜的要求。專家工作年齡≥10年的占87.0%，高級職稱占82.6%，專業(yè)經(jīng)驗豐富。本研究兩輪積極系數(shù)均在90%以上，權(quán)威系數(shù)均約為0.745，專家積極程度和權(quán)威程度較高。兩輪二級、三級指標重要性和可行性的協(xié)調(diào)系數(shù)在可接受范圍，均通過卡方檢驗。

3.3 指標權(quán)重確定的合理性和對防控的建議

專家集體判斷結(jié)果顯示，一級指標“結(jié)果”的權(quán)重為0.4934，在3個一級指標中占比最高，這與其他研究結(jié)果一致[13]。表明結(jié)果作為管理過程最終效果的體現(xiàn)，一直被認為是最重要的評價指標。11個二級指標中，組合權(quán)重最高的是“疾病負擔”為0.2063，專家強調(diào)“協(xié)防共管”應(yīng)重視減輕心腦血管疾病患者負擔。66個三級指標中，組合權(quán)重最高的指標也屬于控制疾病負擔性質(zhì)，該指標為“心腦血管疾病人均直接醫(yī)療費用(元)”，權(quán)重為0.1018，反映了專家認為控制醫(yī)療機構(gòu)診療費用的重要性和可行性[14]。根據(jù)權(quán)重確定的結(jié)果，建議加快醫(yī)保政策的有效引導(dǎo)，并確保藥物價格公正合理，為心腦血管疾病“協(xié)防共管”健康管理的發(fā)展營造良好的就醫(yī)環(huán)境。

隨著對心腦血管疾病共患病危害的日益重視，對于心腦血管的研究也逐漸增多。本研究基于德爾菲法和層次分析法建立的心腦血管疾病“協(xié)防共管”健康管理模式評價指標體系，具有一定的重要性、科學(xué)性、規(guī)范性和創(chuàng)新性，有助于從事創(chuàng)新心腦血管疾病管理的各級各類衛(wèi)生機構(gòu)人員在統(tǒng)一的評價標準下進行“協(xié)防共管”，并根據(jù)評價提出相應(yīng)改進措施；對于其他從事心腦血管疾病共患病研究的項目也可提供借鑒。同時，為提高本評價指標體系的推廣價值，將在進一步的研究中開展因子分析等驗證性研究。