基于EWAS的高原漢族與藏族人群飲酒行為影響因素研究

楊紅梅，馮世禹，羅桑西熱，米瑪普珍，肖 雄，許傳志，何瑞峰

(1.拉薩市城關(guān)區(qū)金朱西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，西藏 拉薩 850000；2.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院，四川 成都 610041；3.昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 昆明 650500；4.西藏自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心，西藏 拉薩 850000)

根據(jù)《全球疾病負(fù)擔(dān)研究》(2017年)結(jié)果，2017年中國(guó)與酒精相關(guān)的死亡人數(shù)是1990年的1.82倍，飲酒人數(shù)占比增加了44.13%，飲酒引起的疾病負(fù)擔(dān)逐年增加。研究揭示飲酒與多種疾病相關(guān)，如腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病、意外傷害及故意傷害等[1]。最新基于遺傳學(xué)證據(jù)的研究提出，酒精攝入量對(duì)于心血管相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)是均勻增加的[2]。目前健康領(lǐng)域較多從人群角度分析飲酒行為模式及其影響因素，但研究對(duì)象主要針對(duì)平原中東部地區(qū)[3]，較少有高原地區(qū)相關(guān)研究。而高原地區(qū)由于其地理環(huán)境特殊、氣候嚴(yán)寒等原因，具有特殊的生活方式與健康行為特征。因此，全面地描述高原地區(qū)人群的飲酒行為特征，分析藏族與漢族人群的飲酒相關(guān)影響因素，有利于為制定與實(shí)施飲酒相關(guān)的公共衛(wèi)生政策提供地區(qū)差異性與文化適應(yīng)性的證據(jù)。本研究基于西南區(qū)域自然人群隊(duì)列(CMEC)數(shù)據(jù)[4]，旨在探討高原地區(qū)藏族與漢族人群的飲酒行為特征，并分析其相關(guān)影響因素，從而為針對(duì)高原地區(qū)不同民族飲酒行為相關(guān)可控因素制定干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究基于“國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃——西南區(qū)域自然人群隊(duì)列”(China Multi-Ethnic Cohort，CMEC)展開。項(xiàng)目基線調(diào)查于2018年5月至2019年9月期間在中國(guó)西南5省招募調(diào)查對(duì)象完成。由于西南地區(qū)民族及地域多樣性，研究對(duì)象包括漢族、藏族、苗族、彝族、白族、布依族和侗族人口。本研究以CMEC基線調(diào)查為基礎(chǔ)，對(duì)西南地區(qū)高原人群包括18～79歲的拉薩藏族與高原漢族共計(jì)18,277名調(diào)查對(duì)象進(jìn)行分析。研究獲得四川大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)(K2016038)的倫理批準(zhǔn)，所有調(diào)查對(duì)象在收集數(shù)據(jù)之前都簽署了知情同意書。高原地區(qū)的調(diào)查工作及數(shù)據(jù)收集在當(dāng)?shù)赝瓿?，同時(shí)通過錄音來評(píng)估與控制數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1.2 研究方法

調(diào)查員通過面對(duì)面訪談問卷收集調(diào)查對(duì)象飲酒行為特征、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征與生活行為方式等。

1.2.1 飲酒行為調(diào)查

詢問受訪對(duì)象過去一年里飲酒情況：①從不或幾乎不喝酒；②只在特殊場(chǎng)合下偶爾喝；③只在特定幾個(gè)月里飲酒；④每個(gè)月都喝但頻率不到一次；⑤基本每周至少喝一次酒。將①歸類為“從不飲酒”，②③④歸類為“偶爾飲酒”，⑤歸類為“經(jīng)常飲酒”。向經(jīng)常飲酒者進(jìn)一步詢問每周飲酒頻率與飲酒種類。

1.2.2 每周飲酒頻率

詢問受訪對(duì)象過去一年每周飲酒頻率：①1～2 d/周；②3～5 d/周；③每天或幾乎每天都飲。

1.2.3 飲酒種類及每周飲酒量

飲酒種類包括7種：①啤酒；②黃酒/米酒/醪糟/果酒(<10°)；③青稞酒；④葡萄酒；⑤高度白酒或配制酒(≥40°)；⑥低度白酒(<40°)；⑦高度數(shù)米酒(30°～40°)。啤酒按瓶(500 mL)為單位計(jì)算，其他酒類按兩為單位計(jì)算，詢問調(diào)查對(duì)象每周飲酒量。每周酒精攝入量(g)根據(jù)每周飲酒量乘以不同品種酒類的酒精含量估算得到，再以每周酒精攝入量除以7得到平均每日酒精攝入量(g)。根據(jù)指南[5]將平均每日酒精攝入量劃分是否飲酒過量，標(biāo)準(zhǔn)為：①飲酒過量：男性>40 g，女性>20 g；②飲酒未過量：男性≤30 g，女性≤20 g。

1.2.4 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征與生活行為方式

基本信息包括年齡、性別、婚姻狀況。年齡分布在18～79歲，婚姻狀況分為已婚/同居、喪偶、分居/離異、從未結(jié)婚。社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征包括教育程度、年平均收入、職業(yè)。其中教育程度分為：小學(xué)及以下學(xué)歷、初高中學(xué)歷和大專及以上學(xué)歷。年平均收入劃分為：<20,000元、20,000～200,000元、>200,000元。職業(yè)包括：農(nóng)林牧漁、離/退休、在業(yè)及無業(yè)/待業(yè)。健康相關(guān)行為包括：身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙、體力活動(dòng)。其中BMI采用標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法測(cè)量身高、體重計(jì)算，BMI=體重(單位kg)÷身高的平方(單位m)，按照中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)以24 kg/m2、28 kg/m2作為分界標(biāo)準(zhǔn)，將個(gè)體按照BMI劃分為正常、超重、肥胖。吸煙狀況按照是否吸煙分類。體力活動(dòng)通過調(diào)查對(duì)象自報(bào)每周參與體育鍛煉的時(shí)長(zhǎng)<2 h、2～3 h、>3 h劃分為低強(qiáng)度、中等強(qiáng)度、高強(qiáng)度。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

研究分民族對(duì)調(diào)查對(duì)象人口學(xué)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)以及健康行為等變量以及飲酒行為做構(gòu)成比描述。全環(huán)境關(guān)聯(lián)研究(Environment-wide Association Study，EWAS)提供了一種以高通量方式揭示復(fù)雜性狀關(guān)聯(lián)的環(huán)境機(jī)制的方法，分為2個(gè)步驟：①考慮所有可能的飲酒相關(guān)影響因素，分別與是否飲酒進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，計(jì)算FDR值即本杰米尼-霍奇伯格的錯(cuò)誤發(fā)現(xiàn)率(False Discovery Rate，F(xiàn)DR)，糾正模型假設(shè)。以FDR<0.05為標(biāo)準(zhǔn)篩選出影響因素分析的研究變量；②將篩選出的研究變量建立飽和模型，根據(jù)飽和模型選擇P值<0.1的變量建立簡(jiǎn)化模型，同時(shí)計(jì)算OR值及95%置信區(qū)間。

數(shù)據(jù)分析使用R 4.0.5軟件。計(jì)量資料正態(tài)分布使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、偏態(tài)分布用中位數(shù)±四分位間距表示，各組件均數(shù)比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料使用構(gòu)成比(%)表示，組間率的比較使用卡方檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用R軟件中“MASS”包基于Logistic回歸進(jìn)行EWAS分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

研究共納入拉薩藏族10,540人、高原漢族7737人。其中拉薩藏族平均年齡(52.58±10.34)歲，男性占35.1%；高原漢族平均年齡(45.84±13.53)歲，男性占41.7%；每日飲酒中位數(shù)漢族為53 g、藏族為49 g。兩民族研究對(duì)象間除吸煙狀況(P=0.601)外，性別、年齡、婚姻狀況、年平均收入、教育程度、職業(yè)類型、體力活動(dòng)、BMI的分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均小于0.01)，結(jié)果詳見表1。

2.2 飲酒行為特征

高原漢族人群飲酒率為30.0%，其中經(jīng)常飲酒者占比11.7%，偶爾飲酒者占比18.2%；拉薩藏族人群飲酒率為31.9%，其中經(jīng)常飲酒者占比5%，偶爾飲酒者占比26.9%。 對(duì)于每周飲酒者，每天或幾乎每天都飲者所占比例高原漢族(77.4%)高于拉薩藏族(58.6%)，每周飲酒1～2天者所占比例高原漢族(12.8%)明顯低于拉薩藏族(26.5%)。

兩個(gè)民族人群的飲酒品種存在顯著性差異(P<0.01)，高原漢族飲酒品種以≥40°的高度白酒(84.5%)為主，拉薩藏族以啤酒(94.5%)與青稞酒(6.6%)為主。對(duì)每周飲酒者計(jì)算每日酒精攝入量的結(jié)果顯示，高原漢族每日酒精攝入量中位數(shù)為53 g，拉薩藏族為40 g。關(guān)于飲酒過量者的分布，高原漢族(6.7%)與拉薩藏族(3.1%)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)果詳見表1。

表1 高原漢族與拉薩藏族研究對(duì)象的一般情況與飲酒行為特征

2.3 EWAS飲酒相關(guān)影響因素分析結(jié)果

對(duì)高原漢族人群與拉薩藏族人群分別進(jìn)行EWAS建模分析。最初納入年齡、性別、婚姻狀況、人均收入、教育程度、職業(yè)、吸煙狀況、體力活動(dòng)、BMI共9個(gè)變量，以是否飲酒作為因變量，以FDR值小于0.05的標(biāo)準(zhǔn)篩選。將篩選后變量納入Logistic飽和變量模型，經(jīng)P<0.1篩選變量后納入簡(jiǎn)化模型。結(jié)果詳見表2、表3。

高原漢族與拉薩藏族的簡(jiǎn)化模型中均顯示性別為女性、職業(yè)為在業(yè)、吸煙狀況為吸煙具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.1)。其中，女性相比男性飲酒的可能性更低，職業(yè)變量中在業(yè)者相比農(nóng)林牧漁勞動(dòng)者具有更高的飲酒風(fēng)險(xiǎn)，吸煙狀況中吸煙相比不吸煙發(fā)生飲酒的可能性更大，詳見表2、表3。

拉薩藏族模型還顯示，年齡為50～60歲和>60歲、婚姻狀況為從未結(jié)婚、教育程度為初高中學(xué)歷和大專及以上學(xué)歷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。年齡在50～60歲、>60歲相對(duì)<30歲人群飲酒的可能性更低，婚姻狀況為從未結(jié)婚的人群相對(duì)已婚/同居者發(fā)生飲酒的可能性更低。教育程度以小學(xué)及以下學(xué)歷為參照，結(jié)果顯示，教育程度越高越傾向于發(fā)生飲酒行為，詳見表2、表3。

表2 漢族人群多因素logistic回歸分析

表3 藏族人群多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 高原人群飲酒行為

本研究基于西南區(qū)域自然人群隊(duì)列，圍繞高原漢族與藏族人群對(duì)飲酒行為特征與影響因素展開討論。結(jié)果顯示，高原漢族人群飲酒率為30.0%，藏族人群飲酒率為31.9%，高原漢族和拉薩藏族人群的飲酒率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在飲酒種類上有明顯的不同。漢族主要喝高度白酒，藏族人群主要喝啤酒和青稞酒，這可能與藏族具有獨(dú)特的生活飲食習(xí)慣與生活方式相關(guān)。中國(guó)釀酒歷史和酒文化源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，對(duì)人們的飲酒行為產(chǎn)生了根深蒂固的影響[6]。青稞是生活在青藏高原地區(qū)人民的主要糧食，也被加工成各種酒類[7]，包括青稞酒與青稞啤酒。而在漢族人群中，還是多以小麥釀造的白酒作為主要酒類。對(duì)于是否飲酒過量，漢族人群飲酒過量構(gòu)成比高于藏族，這可能主要是由于飲酒品種不同所致。漢族白酒中酒精濃度高于藏族特有的青稞酒與青稞啤酒[8]。

3.2 高原人群飲酒行為影響因素

根據(jù)飲酒相關(guān)因素分析結(jié)果顯示，漢、藏族人群的性別、職業(yè)、吸煙狀況均是飲酒行為可能的相關(guān)變量。相比男性，女性更傾向于不喝酒，這可能與男性因?yàn)槁殬I(yè)原因社交機(jī)會(huì)更多，同時(shí)承擔(dān)更大社會(huì)壓力相關(guān)。同時(shí)在民族的通俗文化觀念中，對(duì)女性飲酒持消極態(tài)度，這也是以往研究中普遍的結(jié)果[9]。職業(yè)是影響高原地區(qū)飲酒行為的因素之一。相比于退休及待業(yè)者，在業(yè)者的飲酒可能性更大?？赡芘c在業(yè)者通常有較高的社交頻率，并且收入較高，有更自主的經(jīng)濟(jì)支配能力支持其飲酒行為有關(guān)。相比于不吸煙，吸煙者更傾向于喝酒。吸煙與飲酒是社交方式中的重要組成部分，飲食社交中常出現(xiàn)敬酒遞煙的情況，并且酒精和煙草都屬于成癮性物質(zhì)，其他研究中也發(fā)現(xiàn)兩種行為往往同時(shí)發(fā)生[10]。

藏族人群模型結(jié)果顯示，與飲酒相關(guān)的因素還包括年齡、婚姻狀況和教育程度。年齡為50歲及以上人群的飲酒可能性更低，這與以往分析中年齡升高更容易發(fā)生飲酒行為的結(jié)論相矛盾。這可能與高原地區(qū)老年人的健康狀況(患病率較高)、經(jīng)濟(jì)狀況(經(jīng)濟(jì)收入低)等因素有關(guān)?；橐鰻顩r中，已婚/同居的人群發(fā)生飲酒行為的可能性更高，一方面可能是由于已婚人群有更高的社交飲酒需求，另一方面由于來自家庭的壓力增加，飲酒能夠緩解壓力，與之前研究結(jié)果一致[11]。與小學(xué)學(xué)歷及以下者比較，學(xué)歷越高者，越傾向于飲酒，提示較高的教育水平與飲酒率呈正相關(guān)。受教育程度高的人群通常會(huì)獲得相對(duì)較高的收入，更有可能參加社交商業(yè)活動(dòng)，增加飲酒行為的發(fā)生[12]。但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)教育程度與飲酒行為呈負(fù)相關(guān)[13]。這可能是由于不同的研究中職業(yè)與教育程度類別不同，因此還需要一致的分類標(biāo)準(zhǔn)來真正評(píng)估教育、職業(yè)與飲酒的關(guān)系。

4 總結(jié)

飲酒導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)日益加重，已經(jīng)有許多研究發(fā)現(xiàn)由于社會(huì)、文化、經(jīng)濟(jì)等原因，飲酒行為存在種族差異[14-16]。針對(duì)四川藏族人群的研究發(fā)現(xiàn)，藏族高血壓患病率明顯高于全國(guó)水平，并且多因素分析顯示飲酒與高血壓患病率相關(guān)[17]。同時(shí)飲酒還是拉薩地區(qū)藏民酒精性肝病的危險(xiǎn)因素[18]。在考慮酒精耐受性及其對(duì)駕駛能力的影響研究中，漢族與藏族人群也存在顯著性差異[19]。還有學(xué)者從基因交互的角度分析了藏族人群酒精代謝與基因的遺傳多樣性間的聯(lián)系[20]。本研究探討了高原漢族與拉薩藏族人群中飲酒行為特征及其相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)家庭環(huán)境、社會(huì)環(huán)境與飲食文化差異對(duì)理解高原人群飲酒模式非常重要。對(duì)于有針對(duì)性地正確引導(dǎo)人們對(duì)飲酒與健康關(guān)系的認(rèn)知，提高健康生活行為意識(shí)具有一定的參考價(jià)值。

綜上所述，可從以下幾方面開展飲酒控制工作：①加大網(wǎng)絡(luò)、自媒體、電視等媒介對(duì)飲酒危害的宣傳力度，強(qiáng)調(diào)飲酒的危害，營(yíng)造戒酒的社會(huì)支持氛圍；②在飲食文化中應(yīng)大力推動(dòng)不勸酒、不酗酒的健康飲酒意識(shí)，提高高原人群對(duì)飲酒危害的認(rèn)知，促進(jìn)知識(shí)內(nèi)生為信念，通過形成大眾意識(shí)達(dá)到改變飲酒行為的目的，自主拒絕過度飲酒；③在研究飲酒相關(guān)不良結(jié)局過程中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注有飲酒行為傾向的男性中青年、有吸煙行為、已婚、在業(yè)和教育程度較高等高危人群。