MRI與高頻超聲在不同類型踝外側(cè)韌帶損傷診斷中的應(yīng)用

王開樂， 金賢德， 王 甄， 張 欣， 周 杰

(北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院影像科，廣東省深圳市518116)

踝外側(cè)韌帶損傷主要由間接外力因素導(dǎo)致，情況嚴(yán)重時可合并骨折，其癥狀以腫脹、瘀血、局部疼痛為主。高頻超聲和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)常用于肌肉、肌腱、軟組織等的診斷，均具有較高的分辨率，兩種方法在臨床應(yīng)用上具有各自特點并且存在一定的差異[1-2]。既往有關(guān)高頻超聲和MRI診斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的研究較多，但絕大多數(shù)僅粗略比較了韌帶損傷的檢出率，以經(jīng)驗性影像學(xué)分析為主，未對踝外側(cè)韌帶損傷的類型細(xì)致分析，與手術(shù)檢查的一致性分析也較少。因此，本研究從此方面展開分析，旨在探討高頻超聲與MRI對不同類型踝外側(cè)韌帶損傷的診斷價值，為臨床診斷提供更多參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2017年6月—2019年6月收治的疑似踝外側(cè)韌帶損傷患者68例，致傷原因高處墜落20例，車禍23例，扭傷14例，其他原因11例，所有患者均進行高頻超聲及MRI檢查。68例患者中，男41例，女27例，年齡20～61歲，平均年齡(37.46±21.58)歲，病程1天～4個月，平均2.1個月。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①近3個月內(nèi)踝關(guān)節(jié)受傷史，傷后明顯腫痛，踝關(guān)節(jié)活動受限，疑似踝外側(cè)韌帶損傷；②入院后行高頻超聲及MRI；③患者及家屬自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往踝關(guān)節(jié)手術(shù)史；②合并骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)感染；③病例資料不全。

1.2 高頻超聲檢查

采用邁瑞Resona 7彩色超聲診斷儀進行檢查，線陣探頭頻率6～12 MHz。沿外側(cè)韌帶走向進行縱斷掃查，在掃查期間與健側(cè)進行比較，進行足外旋、內(nèi)旋、內(nèi)外翻等被動運動，并在期間進行動態(tài)掃查，仔細(xì)觀察纖維連續(xù)性、韌帶厚度、運動過程中韌帶的活動度和張力、關(guān)節(jié)積液情況、韌帶周圍軟組織血腫情況。

1.3 MRI檢查

采用1.5TiMR(美國GE Signa HDi生產(chǎn))核磁成像儀，包裹式表明線圈?；颊呷⊙雠P位，腳踝自然放松，足先進體位，取踝關(guān)節(jié)后位置，跖屈20°稍旋，檢查固定部位，防止患足內(nèi)外旋。采用快速自旋回波序列進行橫斷位掃描，TR/TE=3 200 ms/30 ms，加用脂肪飽和抑制技術(shù)，獲取質(zhì)子加權(quán)成像及T2WI；以橫斷面為定位基礎(chǔ)進行冠狀位掃描，雙回波快速自旋回波掃描(TR/TE=3 200 ms/30 ms)，自旋回波T1WI掃描(TR/TE=600 ms/15 ms)；矢狀位掃描也以橫斷面為定位基礎(chǔ)，采用脂肪飽和抑制技術(shù)，進行雙回波快速自旋回波掃描(TR/TE=3 200 ms/30 ms)，全部掃描視野設(shè)置為180 mm，層厚3 mm，層間距0.3 mm，矩陣256×256。

1.4 踝外側(cè)韌帶損傷分級標(biāo)準(zhǔn)

參考踝外側(cè)韌帶損傷分級標(biāo)準(zhǔn)[3]。Ⅰ級損傷：踝關(guān)節(jié)表面韌帶受損，韌帶過度拉伸，僅表現(xiàn)為單純距腓前韌帶(anterior talofibular ligament，ATFL)損傷；Ⅱ級損傷：踝關(guān)節(jié)周圍韌帶受損，部分韌帶撕裂，表現(xiàn)為ATFL+單純跟腓韌帶(culeaneofibular ligament，CFL)損傷；Ⅲ級損傷：踝關(guān)節(jié)周圍韌帶受損伴骨折，韌帶完全撕裂，表現(xiàn)為ATFL+CFL+距腓后韌帶(posterior talofibular ligament，PTFL)損傷。

1.5 觀察指標(biāo)

①觀察比較高頻超聲與MRI對不同類型踝關(guān)節(jié)外側(cè)損傷的檢出率，包括ATFL、CFL、PTFL損傷；②以手術(shù)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察高頻超聲及MRI檢查的靈敏度、特異度及總體準(zhǔn)確率；③觀察比較高頻超聲及MRI檢測踝外側(cè)韌帶損傷分級的準(zhǔn)確率；④觀察比較高頻超聲與MRI對骨挫傷、骨折碎片、肌腱損傷、關(guān)節(jié)腔積液等踝關(guān)節(jié)復(fù)合損傷的檢出情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計數(shù)數(shù)據(jù)以例(%)表示，組間比較行χ2檢驗。采用Kappa一致性檢驗檢測兩種方法的一致性，κ>0.7代表一致性較高，0.4～0.7代表一致性中等，κ≤0.4代表一致性較弱。以手術(shù)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析高頻超聲及MRI的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，均為雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 高頻超聲和MRI對踝外側(cè)韌帶損傷檢出率的比較

踝外側(cè)韌帶損傷檢出率MRI顯著高于高頻超聲(P<0.05；表1)。

表1 MRI和高頻超聲踝外側(cè)韌帶損傷檢出率的比較(n=68) 單位：例(%)

2.2 高頻超聲和MRI診斷踝外側(cè)韌帶損傷價值的比較

MRI與金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)檢查比較，對踝外側(cè)韌帶損傷檢查的靈敏度為96.92%，特異度為100%，總體準(zhǔn)確率為97.06%，Kappa值為0.735，一致性較高。高頻超聲與金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)檢查比較，對踝外側(cè)韌帶損傷檢查的靈敏度為84.61%，特異度為100%，總體準(zhǔn)確率為85.29%，Kappa值0.327，一致性較弱。一致性比較詳見表2及表3。

表2 MRI和手術(shù)檢查診斷踝外側(cè)韌帶損傷一致性的比較 單位：例(%)

表3 高頻超聲和手術(shù)檢查診斷踝外側(cè)韌帶損傷一致性的比較

2.3 高頻超聲和MRI診斷踝外側(cè)韌帶損傷分級價值

與高頻超聲比較，各級損傷檢查MRI準(zhǔn)確率較高，但僅Ⅲ級損傷檢查差異有顯著性(P<0.05；表4)。

表4 高頻超聲和MRI診斷踝外側(cè)韌帶損傷分級的比較 單位：例(%)

2.4 高頻超聲和MRI對復(fù)合損傷檢出率的比較

高頻超聲與MRI對骨折碎片、肌腱損傷、關(guān)節(jié)腔積液的檢出率差異無顯著性(P>0.05)，MRI對骨挫傷的檢出率顯著高于高頻超聲(P<0.05；表5)。

表5 高頻超聲和MRI對復(fù)合損傷檢出率的比較 單位：例(%)

2.5 MRI和高頻超聲診斷典型圖片

典型患者扭傷致踝關(guān)節(jié)損傷，MRI表現(xiàn)為距腓前韌帶腫脹、信號增高，部分連續(xù)性中斷，提示距腓前韌帶撕裂(圖1)。

圖1 患者男，37歲，踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶Ⅱ級損傷(ATFL+CFL)A～H為MRI，A～D為橫斷面，E～H為矢狀面，可見距腓前韌帶部分撕裂，韌帶連續(xù)性中斷，韌帶邊緣毛糙，厚度及寬度改變，關(guān)節(jié)間隙變寬。I為超頻超聲，可見距腓前韌帶腫脹、撕裂，局部連續(xù)性中斷。

3 討 論

踝外側(cè)韌帶損傷約占踝關(guān)節(jié)損傷的90%，踝關(guān)節(jié)損傷多由外力引起的關(guān)節(jié)內(nèi)翻、跖屈過度導(dǎo)致[4]。踝外側(cè)韌帶損傷若不及時治療會引起踝關(guān)節(jié)炎、繼發(fā)性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及踝關(guān)節(jié)慢性疼痛等疾病，極大影響患者身體狀況和生活質(zhì)量[5]。

影像學(xué)檢查是踝關(guān)節(jié)損傷的主要診斷方法。正常的踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的高頻超聲圖像為中低回聲，結(jié)構(gòu)較為清晰，厚度一般為3～5 mm，動態(tài)掃查可顯示較大張力[6]。踝外側(cè)韌帶損傷后，其內(nèi)部回聲、張力、形態(tài)與健側(cè)有較大差異。一般挫傷顯示韌帶發(fā)生腫脹，但連續(xù)性好，回聲不均勻；部分撕裂顯示部分區(qū)域連續(xù)性變細(xì)或中斷；完全撕裂顯示連續(xù)性中斷，出現(xiàn)無回聲區(qū)，斷端回聲增強[7]。正常的踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶MRI表現(xiàn)為所有序列的帶狀或條狀低信號改變，韌帶為纖維條索樣變化[8]。踝外側(cè)韌帶損傷后，韌帶形態(tài)學(xué)發(fā)生改變，邊緣毛糙，韌帶厚度及寬度改變，韌帶連續(xù)性完全或部分中斷，關(guān)節(jié)間隙變寬，關(guān)節(jié)腔及脂肪間隙異常[9]。

本研究結(jié)果顯示，MRI對踝外側(cè)韌帶損傷檢出率顯著高于高頻超聲且一致性較高，靈敏度及總準(zhǔn)確率均高于高頻超聲診斷。MRI與高頻超聲診斷對踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶Ⅰ級損傷及Ⅱ級損傷檢查準(zhǔn)確率均較高，對Ⅲ級損傷檢查的準(zhǔn)確率MRI高于高頻超聲；兩種方法對骨折碎片、肌腱損傷、關(guān)節(jié)腔積液的檢出率均較高，MRI對骨挫傷的檢查檢出率顯著高于高頻超聲。有研究認(rèn)為MRI與高頻超聲配合檢查可提高對踝外側(cè)韌帶損傷診斷的準(zhǔn)確率，并且能夠較好的發(fā)現(xiàn)患者的合并癥狀[10]。高頻超聲檢查價格低廉，對患者無創(chuàng)傷，可重復(fù)檢查，可動態(tài)觀察韌帶的損傷部位，但不足之處是高頻超聲的分辨率較低，僅依靠內(nèi)部回聲判斷是否存在韌帶斷裂，無法辨識踝關(guān)節(jié)整體解剖結(jié)構(gòu)的細(xì)微之處，易受到脂肪組織干擾，對骨挫傷、骨折等復(fù)合損傷檢出率較低[11]，故診斷踝外側(cè)韌帶損傷仍有較大局限，容易發(fā)生漏診，檢出率比MRI低。臨床發(fā)現(xiàn)，在進行高頻超聲檢查時，對距腓前韌帶損傷可以選擇跖屈位檢查，避免背屈位，韌帶斷裂成像更易觀察；而對于跟腓韌帶損傷可以選擇背屈位，盡可能減少成像切面影響，提高準(zhǔn)確度。相對于高頻超聲，MRI在軟組織診斷中分辨率較高，成像更清晰，檢查無創(chuàng)，不會受到脂肪組織干擾，但價格不菲，操作較為復(fù)雜，對醫(yī)師的專業(yè)技能要求較高。在臨床中MRI對韌帶的追蹤難度較高，對于掃描角度的控制需要比較精確，而高頻超聲診斷則較為容易，對醫(yī)師技術(shù)要求低[12]。醫(yī)師可根據(jù)患者病情和經(jīng)濟條件，首選高頻超聲檢查，若成像不清晰無法確認(rèn)可進一步行MRI增加診斷準(zhǔn)確性。

綜上所述，高頻超聲及MRI對于不同類型踝外側(cè)韌帶損傷診斷效果均較好，但MRI略優(yōu)于高頻超聲。兩種方法均能夠為患者進一步的治療提供有效依據(jù)，臨床上可結(jié)合兩種檢查方法靈活運用。