經(jīng)皮撬拔閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨sandersⅡ、Ⅲ型骨折

陳昌斌， 龍丁柏， 陳興強(qiáng)

(瓊海市人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科, 海南省瓊海市 571400)

跟骨骨折是骨科最常見的跗骨骨折類型，因跟骨解剖結(jié)構(gòu)的特殊性及復(fù)雜性，目前跟骨骨折在分型、治療及預(yù)后評估方面難以達(dá)到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[1]。特別對于骨SandersⅡ、Ⅲ型骨折，可能導(dǎo)致患者后期嚴(yán)重的足踝功能障礙[2]。隨著對跟骨骨折知識的不斷深入及影像學(xué)的不斷發(fā)展，骨SandersⅡ、Ⅲ型骨折患者多傾向于手術(shù)治療，但術(shù)式選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]。本文采用經(jīng)皮撬撥閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)治療骨SandersⅡ、Ⅲ型骨折療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧性選取本院2017年4月—2018年10月住院手術(shù)的跟骨SandersⅡ、Ⅲ型骨折患者90例。根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組。對照組45例采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，男27例，女18例，年齡22～69歲，平均(41.17±4.27)歲；受傷至醫(yī)院就診時間2～8 h，平均(4.16±0.35) h；致傷原因墜落傷13例，交通傷19例，摔傷4例，壓砸傷5例，其他原因4例；跟骨Sanders分型Ⅱ型28例，Ⅲ型17例。觀察組45例采用皮撬撥閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)治療，男29例，女16例，年齡22～70歲，平均(41.42±4.14)歲；受傷至醫(yī)院就診時間1～8 h，平均(4.08±0.46) h；致傷原因交通傷18例，墜落傷12例，摔傷4例，壓砸傷7例，其他原因4例；骨折Sanders分型Ⅱ型29例，Ⅲ型16例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①X線確診單側(cè)跟骨骨折Sanders分型SanderⅡ型和Ⅲ型；②新鮮閉合性骨折，受傷至手術(shù)時間≤1周；③性別不限，年齡22～70歲，病例資料完整；④無嚴(yán)重心臟、肺、肝腎等臟器損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重精神疾病，治療過程中無法進(jìn)行正常溝通；②合并傳染疾病、嚴(yán)重血液疾病、惡性腫瘤；③影像學(xué)檢查提示病理性骨折或者陳舊性骨折；④合并骨折周圍神經(jīng)損傷；⑤嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；⑥既往有跟部手術(shù)史；⑦哺乳期或妊娠期特殊人群。

1.2 經(jīng)皮撬拔閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)

觀察組患者取側(cè)臥位或者健側(cè)臥位，患肢常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾，在C 型臂X線機(jī)透視下，于跟腱附著處內(nèi)外側(cè)緣進(jìn)針，用電鉆穿入1～2枚4.0斯氏針，進(jìn)針方向與跟骨縱軸成50°～70°角，透視下見針進(jìn)入距下關(guān)節(jié)面塌陷或者翻轉(zhuǎn)骨折塊中，進(jìn)針深度不超過骨折線。術(shù)者一手握住撬撥針盡量向足鼎方向扳牽，一手握住前足盡量跖屈，由輕至重反復(fù)多次使塌陷的骨折板塊上抬以至恢復(fù)關(guān)節(jié)平面的平整及C型臂透視下Bohler角在20°～40°之間。隨后助手雙手交叉環(huán)抱，兩掌心相對用力擠壓跟骨兩側(cè)，糾正跟骨向外側(cè)膨隆移位，恢復(fù)跟骨高度39～44 mm、寬度25～34 mm及跟骨軸線。利用C型臂透視，如果Bohler角和Gissane角恢復(fù)，折端對位良好，則讓助手以跟骨結(jié)節(jié)為進(jìn)針點(diǎn)，將1枚直徑3.5 mm斯氏針向距骨方向鉆入，但不能進(jìn)入距下關(guān)節(jié)，再以跟骨上下結(jié)節(jié)中點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，與跟骨縱軸向外側(cè)傾斜10°左右，鉆入第二枚導(dǎo)針，經(jīng)骨折線，固定于跟骨前方關(guān)節(jié)面下。用C形臂線機(jī)攝片進(jìn)行側(cè)位觀察，確認(rèn)跟骨形態(tài)及關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后，空心釘內(nèi)固定，手術(shù)完成后還需對傷口采取常規(guī)方式進(jìn)行沖洗，逐層縫合切口，無菌包扎。

1.3 手術(shù)情況的觀察

術(shù)后所有患者均隨訪12月，定期復(fù)查，記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后24 h引流量、住院時間及骨折愈合時間[4]。

1.4 影像學(xué)評價指標(biāo)

兩組患者術(shù)前、術(shù)后5天行標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線片、CT檢查，測量并記錄跟骨寬度和高度、Bolher角、Gissane角等指標(biāo)，跟骨寬度正常25～34 mm，跟骨高度正常39～44 mm，Bolher角正常25°～40°，Gissane角正常120°～145°。

1.5 臨床療效評價指標(biāo)

①術(shù)前、術(shù)后7天、1年疼痛評估，采用VAS疼痛視覺模擬評分標(biāo)準(zhǔn)[5]：紙上面劃一條10 cm長的橫線，橫線的一端開始到另外一段標(biāo)記從0～10，0表示無痛，10表示劇痛；兩者之間部分用1～9作標(biāo)記表示不同程度的疼痛?；颊吒鶕?jù)自我疼痛感覺在線上標(biāo)記。②術(shù)前、術(shù)后1年足部功能評分，采用Maryland足踝功能評分[6]，總分為100分，分為4個等級，即優(yōu)為90～100分；良為75～90分；可為50～75分；差為<50分。

1.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

包括切口異常、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、皮緣壞死、足跟痛等。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析，組間計量資料采用t檢驗，多個時間點(diǎn)之間的比較采用重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

觀察組患者手術(shù)時間、住院時間較對照組明顯縮短，術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量明顯減少(P<0.05；表1)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組影像學(xué)評價指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后5天Bohler角、Gussane角、跟骨寬度、跟骨高度均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)；兩組患者術(shù)前、術(shù)后5天Bohler角、Gussane角、跟骨寬度、跟骨高度比較差異無顯著性(P>0.05；表2)。

表2 兩組影像學(xué)評價指標(biāo)比較

2.3 兩組VAS評分比較

兩組患者術(shù)后7天、術(shù)后1年VAS評分較術(shù)前顯著降低，術(shù)后1年VAS較術(shù)后7天也明顯降低(P<0.05)；術(shù)后隨訪1年發(fā)現(xiàn)觀察組VAS評分顯著低于對照組(P<0.05;表3)。

表3 兩組VAS評分比較 單位：分

2.4 兩組Maryland足踝功能評分比較

對照組Maryland足踝功能評分優(yōu)良率較觀察組顯著升高(P<0.05；表4)。

表4 兩組Maryland足踝功能評分比較 單位：例(%)

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

隨訪期間對照組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著高于觀察組(P<0.05；表5)。

表5 兩組隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討 論

跟骨骨折多為高處墜落傷及高能量暴力損傷，因骨折部位解剖特點(diǎn)和損傷機(jī)制，復(fù)位及固定難度大，部分患者即使經(jīng)過治療，依然出現(xiàn)持續(xù)的關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，是致殘的主要原因[7]。目前手術(shù)治療是骨sandersⅡ、Ⅲ型骨折治療的主要方法，手術(shù)重點(diǎn)在于恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整和關(guān)節(jié)的對應(yīng)關(guān)系，糾正跟骨內(nèi)外翻畸形，主要的手術(shù)方式包括切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、經(jīng)皮閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)、外固定架及關(guān)節(jié)融合術(shù)等，其中經(jīng)皮撬拔閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用最為廣泛，具有操作簡便、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[8]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮撬拔閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)治療骨sandersⅡ、Ⅲ型骨折手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)中流血量更小，能夠最大程度保留骨折端周圍軟組織，術(shù)后恢復(fù)更快，跟骨活動性更好，縮短了住院時間；而切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷更大，術(shù)中失血量明顯增多，術(shù)后傷口愈合較差，時常出現(xiàn)比較多的滲血，延長了住院時間。此外，術(shù)后5天對所有患者復(fù)查正側(cè)位X線光片、CT檢查等相關(guān)檢查，評估骨折復(fù)位情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后5天Bohler角、Gussane角、跟骨寬度、跟骨高度均較術(shù)前明顯改善，說明經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)在骨折復(fù)位、矯正畸形方面效果穩(wěn)定而且顯著，經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)對骨折端血運(yùn)的破壞小，術(shù)中無需掀起皮瓣，保護(hù)了足部皮膚，降低了術(shù)后切口異常、皮緣壞死、足跟痛等并發(fā)癥發(fā)生率，說明經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)安全可靠[9]。本研究還發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后7天、術(shù)后1年VAS評分較術(shù)前顯著降低，術(shù)后1年VAS較術(shù)后7天也明顯降低；其原因是因為兩組患者術(shù)后7天內(nèi)均介意臥床休息，疼痛程度并未表現(xiàn)出明顯差異。術(shù)后隨訪1年發(fā)現(xiàn)觀察組VAS評分顯著低于對照組，可能與術(shù)后關(guān)節(jié)活動延遲，關(guān)節(jié)面復(fù)位欠佳有關(guān)[10]。經(jīng)皮撬拔閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)干預(yù)跟骨骨折患者預(yù)后Maryland足踝功能評分優(yōu)良率方面差異無顯著性。經(jīng)皮撬拔閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)治療骨SandersⅡ、Ⅲ型骨折患者預(yù)后Maryland足踝功能評分優(yōu)良率顯著高于傳統(tǒng)切口復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果表明，經(jīng)皮撬拔閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)較切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)更加微創(chuàng)和便利，有助于骨SandersⅡ、Ⅲ型骨折患者術(shù)后足踝功能的快速康復(fù)[11]。

綜上所述，在骨sandersⅡ、Ⅲ型骨折Bohler角、Gussane角、跟骨寬度、跟骨高度恢復(fù)方面，經(jīng)皮撬拔閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)能達(dá)到切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)相似的效果，不僅可以有效減少術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、縮短住院時間等，且在改善遠(yuǎn)期疼痛、足踝功能方面效果更顯著，安全可靠，具有較高的臨床應(yīng)用價值，可在廣大基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。