雷雪霽
摘要:目的:臨床藥師參與臨床會(huì)診,與醫(yī)生一起制定抗感染治療方案,并結(jié)合肝腎功能調(diào)整給藥劑量。方法:臨床藥師結(jié)合專業(yè)知識(shí)和指南等資料,給出最佳治療方案。結(jié)果:臨床藥師全程參與治療及時(shí)調(diào)整用藥,對(duì)患者的康復(fù)起到了積極作用。
關(guān)鍵詞:臨床藥師 ?治療方案 ?多重耐藥 腦膜炎
【中圖分類號(hào)】R4 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026(2021)10--01
中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是神經(jīng)系統(tǒng)最常見的疾病之一,也是一種嚴(yán)重的感染性疾病。社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎的病原菌主要是腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌以及肺炎鏈球菌等細(xì)菌,成人腦膜炎多見肺炎鏈球菌為致病菌。
1病例資料
患者男性,72歲,2021年1月8日因"頭痛一周加重一日"入院。一周前無明顯誘因出現(xiàn)頭部疼痛,左側(cè)為著,表現(xiàn)為燒灼樣疼痛,伴頭暈及惡心,間斷發(fā)作,逐漸加重,偶有手足麻木發(fā)作。體溫:39℃,血壓:130/85mmHg。左側(cè)眼結(jié)膜略充血,頸肌緊張,頸椎活動(dòng)略受限,頸椎椎旁壓痛陽性。輔助檢查:CT:腦白質(zhì)變性 C2/3椎間盤突出。葡萄糖 8.01 mmol/L↑,CRP: 72.69 mg/L↑,血常規(guī):WBC 11.63 10^9/L↑。眼科會(huì)診:右:0.3,左:0.5;雙眼瞼無水腫,左眼結(jié)膜略充血,角膜透明,前房中深,虹膜紋理清,右眼瞳孔光反射遲鈍,左眼瞳孔約4mm,對(duì)光反射未引出,晶體略混濁,網(wǎng)膜橘紅色,眼壓TR:20mmHg,TL:18mmHg。左眼上瞼下垂遮蓋瞳孔瞼裂張開受限。眼科診斷:左眼動(dòng)眼神經(jīng),展神經(jīng)麻痹。
初始治療方案:萬古霉素1.0g ?q8h聯(lián)合頭孢唑肟2.0g ?q8h,20%甘露醇注射液250ml q8h,注射用氫化可的松琥珀酸鈉100mg q12h。(01-09)腦脊液檢測:COL 淡黃色 、shxb15 %↓、dhxb 85%↑、psdb 陽性 、WBCa 1230x10^6/L。PCT:1.57 ?ng/ml。診斷:化膿性腦脊髓膜炎。體溫39.3℃,將頭孢唑肟改為美羅培南2.0g q8h。體溫38℃,2天后體溫升至38.5℃以上,邀請臨床藥師會(huì)診。
2會(huì)診分析
患者診斷明確,一般細(xì)菌培養(yǎng)未出結(jié)果,(01-11)腦脊液檢測:COL 黃色渾濁 、shxb6 %↓、dhxb 94%↑、psdb 陽性 、WBCa 3908x10^6/L。WBC:21.50 ?10^9/L↑。PCT:4.41 ?ng/ml。建議萬古霉素0.5g ?q6h加用利福平,醫(yī)生調(diào)整劑量并加用利福霉素鈉注射液1.0g q12h。
調(diào)整治療方案后,一周內(nèi)體溫波動(dòng)在38℃,各項(xiàng)感染指標(biāo)正常,(01-21)腦脊液檢測:COL 淡黃色 、shxb35 %↓、dhxb 65%↑、psdb 陽性 、WBCa 216x10^6/L。白細(xì)胞 15日、18日均正常。1月23日尿素:11.36mmol/l。1月25日停醫(yī)囑,復(fù)查尿素:10.11mmol/l。尿蛋白出現(xiàn)+,尿素氮輕度升高,考慮患者出現(xiàn)腎損害。無發(fā)熱已5日,(01-23):WBC 10.63 10^9/L↑、NEUT% 75.11 %↑,請臨床藥學(xué)調(diào)整治療方案。
01-25再會(huì)診,根據(jù)(01-12)一般細(xì)菌培養(yǎng)(血液):中間鏈球菌 ?多重耐藥 氨芐西林、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素耐藥。建議治療方案:敏感青霉素類聯(lián)合三代頭孢菌素。今體溫再次出現(xiàn)波動(dòng),最高38.3℃。調(diào)整后治療方案:頭孢噻肟4.0g ?q8h聯(lián)合萘夫西林2.0g q8h。(01-26)腦脊液生化:GLU 1.68 mmol/L↓、Cl 111 mmol/L↓、Csf 158.20 mg/dL↑,腦脊液檢測:dhxb 78 %↑、WBCa 911 x10^6/L,出現(xiàn)反彈。臨床藥師1月26日建議復(fù)查一般細(xì)菌培養(yǎng),加萬古霉素,患者體溫波動(dòng)三日后降為正常。
3用藥建議
萬古霉素說明書中老年人用量0.5g q12h, 既往其他患者按照1.0g q12h iv.gtt.治療時(shí)療效不理想,上級(jí)醫(yī)院檢查萬古霉素血藥濃度未達(dá)到有效治療濃度,其在老年人中有明顯的個(gè)體化差異劑量。根據(jù)《萬古霉素個(gè)體化給藥臨床藥師指引》臨床藥師調(diào)整用量0.5g q6h,并建議萬古霉素超說明書備案,否則萬古霉素使用劑量不合理。
療效不佳時(shí)聯(lián)合用藥的藥物選擇:加用利福平。抗菌藥物的血腦屏障通過率與藥物的脂溶性、離子化程度、分子大小、蛋白結(jié)合率、腦膜炎癥程度等均有關(guān),選擇腦脊液濃度較高的抗菌藥物。
考慮患者出現(xiàn)腎損害,可能引起的藥物為萬古霉素,又根據(jù)一般細(xì)菌培養(yǎng)重新制定治療方案。臨床藥師建議治療方案中繼續(xù)使用萬古霉素,減少萬古霉素給藥劑量至0.5g q12h,醫(yī)生要觀察體溫是否恢復(fù)正常再?zèng)Q定加用萬古霉素。
4治療結(jié)果
患者一般精神狀況尚可,飲食二便睡眠欠佳,乏力明顯減輕,未見發(fā)熱。意識(shí)清晰,四肢肌力正常,未引出病理征,左側(cè)光反射欠佳。(03-01)WBC 3.71 10^9/L,腦脊液生化:GLU 2.15 mmol/L↓、Csf 151.10 mg/dL↑,(03-01)腦脊液檢測: WBCa 33x10^6/L。
5結(jié)語
該病例中難點(diǎn)在于許多醫(yī)院不具備血藥濃度監(jiān)測的情況下,萬古霉素如何科學(xué)、合理、個(gè)體化地使用;萬古霉素對(duì)于肌酐清除率的老年人是否可以按照成人劑量給藥呢?
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