典型急性期布病誤診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病例報(bào)告

張志剛 張心暢 張秀會

摘要：布氏菌?。ㄒ韵潞喎Q布病）是由布魯氏菌引起的人獸共患的傳染——變態(tài)反應(yīng)性疾病[1]，能引起全身性網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生，常伴隨慢性膿毒癥和神經(jīng)、循環(huán)、生殖，尤其是骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的損害，容易轉(zhuǎn)成慢性，以至不同程度的喪失勞動(dòng)力。主要特征是長期發(fā)熱、出汗、關(guān)節(jié)痛、全身乏力等[2]。故與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀相近.如果臨床辨證不細(xì)，診斷不準(zhǔn)確，將直接影響患者的治療及康復(fù).

關(guān)鍵詞：急性期布病;風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;診斷;治療

【中圖分類號】R593.22 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）10--01

我所2020年9月收住一例急性期布病誤診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人，現(xiàn)將病史，實(shí)驗(yàn)室檢查和治療情況報(bào)告如下：

1、病史

張x x，女46歲，白城市洮北區(qū)青山鎮(zhèn)農(nóng)民。

該患者于2020年6月下旬開始出現(xiàn)發(fā)熱、汗多、乏力、髖、膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。

在白城市某個(gè)體診所被確診為“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”。用中藥治療了一個(gè)月后，髖、膝關(guān)節(jié)疼痛加重，患者行走困難，后經(jīng)鄰居提醒，故來我所就診。

查體：T 37.6℃ ?P 85次/分 ? R 18次/分 ?BP 16/10Kpa 面白，神清，消瘦，皮膚無黃染，無出血點(diǎn)。心肺（-）肝脾“B”超檢查：肝臟稍腫大，脾厚4.4cm。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞減少。布病血清學(xué)檢查：SAT 1：800++ ?PAT 0.01+++ ?RBPT （#）。病人和個(gè)體醫(yī)都未想到可能患布病的原因是：該患者沒有羊、牛、鹿的直接接觸史，結(jié)果病情延誤了3個(gè)多月。到我所后經(jīng)詳細(xì)詢問得知，其近鄰家有養(yǎng)羊的，且該患者經(jīng)常到此鄰居家串門，故診斷該患者為亞急性期布病。

2、治療

2.1 ?抗生素治療

立即給予適量的抗革蘭氏染色陰性菌藥物治療，采用頭孢曲松鈉并用阿奇霉素[3]。具體用法是頭孢曲松鈉2克，用0.9﹪生理鹽水250ml靜脈滴注，1日1次，15天為一療程，可用1～2個(gè)療程，療程間隔5～7天。（頭孢曲松鈉靜點(diǎn)需做試敏，過敏者禁用。）阿奇霉素成人0.5克，1日1次，口服，15天為一療程，可用1～2個(gè)療程，療程間隔5～7天。注意事項(xiàng)：用藥期間絕對禁酒。

2.2 ? 中藥治療

在西藥治療的同時(shí)加服中藥。根據(jù)中醫(yī)臨床辨證，亞急性期布病為濕熱之邪，內(nèi)侵臟腑，外阻經(jīng)略，導(dǎo)致機(jī)體氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)阻滯，濕重于熱。治則為活血化瘀，清熱解毒，祛風(fēng)除濕，故用蠲痛湯[4]加減治之。方藥：夏枯草[4]15g，雙花15g，連翹15g，伸筋草15g，骨碎補(bǔ)20g，桃仁15g，紅花15g，莪術(shù)15g，丹參25g，獨(dú)活15g，續(xù)斷15g，枳實(shí)15g，當(dāng)歸15g，川芎15g，炒蒼術(shù)20g，薏苡仁15g，穿山龍30g，白鮮皮15g，黃芪30g。用法：每日一劑水煎3次，飯前或飯后1小時(shí)左右溫服。20天為一個(gè)療程，可用2個(gè)療程，療程間隔4～5天。第一個(gè)療程結(jié)束后，血常規(guī)檢查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)已正常，“B”超檢查肝

臟已恢復(fù)正常，脾臟厚4.0cm，髖、膝關(guān)節(jié)疼痛減輕。第二個(gè)療程中藥方減白鮮皮，連翹，雙花，加牡丹皮15g，赤勺15g，鹿含草15g，雞血藤15g。治療結(jié)束后再囑患者做一次肝脾“B”超檢查。

3、療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]

3.1 ? 治愈

臨床癥狀體征消失，功能障礙明顯改善，勞動(dòng)能力基本恢復(fù)。

3.2 ? 基本治愈

主要臨床體征消失，基本癥狀明顯好轉(zhuǎn)，功能障礙明顯改善，勞動(dòng)能力基本恢復(fù)。

3.3 ? 好轉(zhuǎn)

臨床癥狀體征較治療前有所改善。

3.4 ? 無效

治療前后癥狀體征無變化。

4、結(jié)果

中西藥結(jié)合治療一個(gè)療程后，體溫降至正常，出汗正常，乏力，髖、膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。第二個(gè)療程結(jié)束后“B”超顯示肝脾已恢復(fù)正常，其他臨床癥狀消失，功能障礙恢復(fù)，近期療效顯著，遠(yuǎn)期療效正在進(jìn)一步觀察。

5、討論

急性期布病與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病容易混淆的征象是兩種疾病的運(yùn)動(dòng)器官都經(jīng)常受到損害，但兩者又有所區(qū)別：布病多以侵犯大關(guān)節(jié)為主，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病則以小關(guān)節(jié)的損害為常見。淋巴結(jié)和肝脾綜合征在風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)極少看到，而布病患者則有可能出現(xiàn)淋巴結(jié)、肝脾腫大的癥狀。另外，實(shí)驗(yàn)室檢查風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎抗“O”試驗(yàn)為陽性，單純布病患者抗“O”試驗(yàn)為陰性;血常規(guī)檢查：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病白細(xì)胞高，布病患者一般情況下白細(xì)胞降低。近來也有材料報(bào)道：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人中有少部分是布魯氏菌感染者[6]，說明有些患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人同時(shí)也可能已被布氏菌感染而患布病。這都要求臨床醫(yī)生對這些問題給予足夠的重視。再就是：布病患者有明顯與羊、牛、鹿等牲畜的接觸史。

總之，在臨床實(shí)踐中，常常見到一些疾病的表現(xiàn)與布病甚為相似，如果不很好的注意和其他疾病進(jìn)行鑒別，常常會造成誤診和漏診。而布病的早期準(zhǔn)確診斷和及時(shí)對癥治療，對疾病的預(yù)后有很大的關(guān)系。因?yàn)殚L期發(fā)熱易導(dǎo)致肝脾、神經(jīng)系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的損害，可喪失勞動(dòng)能力，并發(fā)癥嚴(yán)重的可導(dǎo)致死亡，這就是布病給人們帶來的最大危害。這一切要求我們醫(yī)生在診治過程中，要全面了解病史，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病因，早期診斷，早期對癥治療，布病的預(yù)后還是很好的。

參考文獻(xiàn)：

[1] ?布魯氏菌病防治手冊[M].衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，2008，1.

[2] ?王永成，曲顯思，張洪普等. 布魯氏菌病講義[M].吉林省地方病第一防治研究所，1983，70.

[3] ?張志剛，張立軍，劉曄石25例兒童急性期布氏菌特點(diǎn)及治療觀察[J].中國地方病防治雜志，2006，21（2）112.

[4] ?雷裁權(quán)主編.中藥學(xué)[M].上海科學(xué)技術(shù)出版社，1995，57.

[5] ?姜順求主編.布魯氏菌病防治手冊[M].北京人民衛(wèi)生出版社，1986，295.

[6] ?楊發(fā)蓮，楊幸，楊慧等.233例風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者血清中布魯氏菌抗體檢測報(bào)告[J].地方病通報(bào)，2002，17（4），41.

作者簡介：張志剛，1965年12月27日，男，漢族，吉林省白城市，大學(xué)本科，主任醫(yī)師，布魯氏菌病研究。