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    支氣管擴(kuò)張癥專家共識(shí)要點(diǎn)解讀

    2021-10-21 01:27:56《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》報(bào)社
    江蘇衛(wèi)生保健 2021年9期
    關(guān)鍵詞:支擴(kuò)共識(shí)肺動(dòng)脈

    2021年4月,我國(guó)更新了《成人支氣管擴(kuò)張癥診療專家共識(shí)》,第1版《共識(shí)》是2012年發(fā)布的,新版《共識(shí)》主要改變?nèi)缦拢?/p>

    1.定義的改變

    新版支氣管擴(kuò)張癥(簡(jiǎn)稱“支擴(kuò)”)的定義:由各種病因引起的反復(fù)發(fā)生的化膿性感染,導(dǎo)致中小支氣管反復(fù)損傷和(或)阻塞,致使支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞,引起支氣管異常和持久性擴(kuò)張,臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量咳痰和(或)間斷咯血、伴或不伴氣促和呼吸衰竭等輕重不等的癥狀。

    新版共識(shí)更加強(qiáng)調(diào)“中小支氣管”的定位,而不是舊版的“支氣管樹(shù)”。

    2.發(fā)病機(jī)制更新

    舊版支擴(kuò)《共識(shí)》認(rèn)為發(fā)病機(jī)制主要是由“感染/阻塞、炎癥及結(jié)構(gòu)破壞,氣道重塑”惡性循環(huán)所導(dǎo)致。實(shí)際臨床中,削弱某一環(huán)節(jié)(如使用抗菌藥物)并沒(méi)有阻斷支擴(kuò)進(jìn)一步發(fā)展。因此,描述為“渦旋”理論似乎更加合理,本質(zhì)上是一種慢性氣道炎癥性疾病,具有氣道重塑和氣道擴(kuò)張的共同特征。

    3.病因?qū)W分布發(fā)生變化

    支擴(kuò)的病因除了既往已知的麻疹、肺結(jié)核,以及現(xiàn)在的新型感染,目前仍有大部分支擴(kuò)患者(約50%~70%)為特發(fā)性,無(wú)法明確原因。

    目前支擴(kuò)主要的已知病因包括:既往下呼吸道感染;免疫功能缺陷;遺傳因素;氣道阻塞和反復(fù)誤吸;其他肺部疾??;其他系統(tǒng)疾病。

    4.更強(qiáng)調(diào)規(guī)范診斷流程

    診斷流程為包括高危人群篩查、臨床確診、病因?qū)W診斷及疾病嚴(yán)重度評(píng)估。

    《共識(shí)》明確指出篩查高危人群意義重大,應(yīng)當(dāng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療:

    (1)長(zhǎng)期(超過(guò)8周)的呼吸道癥狀:咳嗽咳痰(黏液膿性或膿性痰)或反復(fù)咯血為唯一癥狀。

    (2)其他肺部疾病控制不佳,且既往肺炎支原體抗體滴度(PA)法陽(yáng)性者:慢性阻塞性肺疾?。–OPD)頻繁加重(≥2次/年);重癥哮喘或哮喘控制不佳。

    (3)慢性鼻竇炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或其他結(jié)締組織病患者出現(xiàn)慢性呼吸道癥狀者。

    (4)既往人類免疫缺陷病毒(HIV)感染、器官移植后、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者,出現(xiàn)慢性呼吸道癥狀者。

    5.診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是基于影像學(xué)表現(xiàn)和臨床癥狀的綜合判斷

    影像學(xué)表現(xiàn):包括①直接征象:支氣管內(nèi)徑/伴行肺動(dòng)脈直徑>1;從中心到外周,支氣管未逐漸變細(xì);距外周胸膜1cm或接近縱隔胸膜范圍內(nèi)可見(jiàn)支氣管影。②間接征象:支氣管壁增厚;黏液嵌塞;呼氣相CT發(fā)現(xiàn)“馬賽克”征或“氣體陷閉”。

    臨床癥狀:包括慢性咳嗽、反復(fù)咯血及黏液膿性痰等。

    6.新版《共識(shí)》特別強(qiáng)調(diào)病因?qū)W診斷的重要性

    根據(jù)國(guó)內(nèi)支擴(kuò)常見(jiàn)病因,所有患者均需要:①詳細(xì)記錄患者病史和合并癥,尤其是幼年下呼吸道感染病史,包括結(jié)核感染;②全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清總免疫球蛋白E(lgE)、曲霉特異性lgE、曲霉皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平;③痰培養(yǎng)及肺功能。當(dāng)患者存在其他系統(tǒng)癥狀時(shí),需進(jìn)一步行特殊檢查明確診斷。

    7.嚴(yán)重度評(píng)價(jià)

    (1)BSI評(píng)分:主要用于預(yù)測(cè)支擴(kuò)患者未來(lái)病情惡化、住院、健康狀況和死亡情況??偟梅?~4分為輕度,5~8分為中度,≥9分為重度。

    (2)E-FACED評(píng)分:主要用于預(yù)測(cè)支擴(kuò)患者未來(lái)急性加重次數(shù)和住院風(fēng)險(xiǎn)。總得分0~3分為輕度,4~6分為中度,7~9分為重度。

    8.新版《共識(shí)》強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定期及急性加重期的治療

    ▼穩(wěn)定期治療

    (1)氣道廓清:對(duì)穩(wěn)定期患者而言,是一種簡(jiǎn)單、便捷、無(wú)創(chuàng)的首選治療方式。對(duì)于痰多和排痰困難者,推薦體位引流、拍背。

    (2)祛痰療法:對(duì)于排痰困難或體位引流效果不佳者,可長(zhǎng)期(≥3個(gè)月)使用一種祛痰藥物,同時(shí)伴有重度氣流受限者,祛痰治療前使用支氣管舒張劑,祛痰效果更佳。

    (3)長(zhǎng)期抗菌治療:過(guò)去僅在急性發(fā)作時(shí)使用,新版《共識(shí)》強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定期支擴(kuò)患者長(zhǎng)期抗菌藥物治療,認(rèn)為是目前預(yù)防下次急性加重、改善患者癥狀的重要方法。

    (4)病原體清除治療:支擴(kuò)常見(jiàn)有銅綠假單胞菌定植,有效清除病原體,可以降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率。

    ▼急性加重期治療

    新版《共識(shí)》更新了支擴(kuò)急性加重的定義:患者出現(xiàn)以下6種癥狀中的3種及以上癥狀的改變,包括咳嗽頻繁、痰量增加或性質(zhì)改變、濃痰增多伴或不伴喘息、呼吸困難、咯血、和(或)全身不適,并持續(xù)48小時(shí)或以上。

    (1)經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。既往無(wú)痰培養(yǎng)結(jié)果,選擇有抗銅綠假單胞菌活性的藥物;既往有痰培養(yǎng)結(jié)果,參考既往痰培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感藥物。

    (2)按療效和藥敏結(jié)果調(diào)整藥物。

    (3)建議療程為14天。

    (4)重視其他病原體感染,如病毒、真菌等。

    ▼手術(shù)治療

    肺葉切除術(shù)主要適用于病灶集中者:①病變相對(duì)集中,綜合規(guī)范治療長(zhǎng)達(dá)1年仍難以控制癥狀者。②嚴(yán)重或頻繁的急性加重,影響生活質(zhì)量和工作者。③復(fù)發(fā)性難治性咯血,大咯血危及生命或經(jīng)藥物、介入治療無(wú)效者。④腫瘤遠(yuǎn)端阻塞所致的支擴(kuò)。⑤局限性病灶,受損的肺葉段可能是敗血癥的一個(gè)來(lái)源,不切除可能導(dǎo)致肺組織進(jìn)一步破壞。

    肺移植一般適用于雙肺彌漫性病灶者。

    ▼其他治療

    微課的出現(xiàn)與興起克服了傳統(tǒng)教學(xué)的枯燥與單調(diào),迎合了“微”時(shí)代人們娛樂(lè)與終身學(xué)習(xí)的需要,同時(shí)也要求教師具備一定的微課制作技術(shù)。官渡區(qū)基礎(chǔ)教育科學(xué)研究中心為官渡區(qū)初中化學(xué)教師搭建了學(xué)習(xí)平臺(tái),進(jìn)行了微課制作技術(shù)培訓(xùn),帶領(lǐng)教師學(xué)習(xí)微課設(shè)計(jì)的方法及技巧,幫助教師制作微課。

    (1)支氣管舒張劑:患者多合并有氣流受限,支舒劑可改善喘息癥狀;

    (2)抗炎治療:支擴(kuò)氣道炎癥以中性粒細(xì)胞為主,抗炎藥物可能針對(duì)炎癥機(jī)制有效;

    (3)疫苗接種:兒童時(shí)期接種麻疹、卡介苗等,可預(yù)防支擴(kuò)的常見(jiàn)病因。

    ▼并發(fā)癥治療

    (1)咯血:常見(jiàn)的并發(fā)癥,大咯血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。一次咯血量超過(guò)100ml或24h咯血量超過(guò)500ml為大咯血。

    《共識(shí)》推薦治療:對(duì)于少量咯血者,推薦適當(dāng)口服止血及抗菌藥物治療;若咯血進(jìn)一步加重,在垂體后葉素?zé)o效或無(wú)法使用的前提下,首選行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù),輔助止血藥物治療。有介入禁忌者,可行支氣管鏡下止血或外科手術(shù)治療。

    (2)慢性呼衰:肺組織破壞嚴(yán)重者可并發(fā)慢性呼衰。

    《共識(shí)》推薦治療:對(duì)于合并有慢性呼吸衰竭的患者,建議長(zhǎng)期家庭氧療。對(duì)于反復(fù)急性加重而住院的患者,推薦間歇性無(wú)創(chuàng)通氣,可以減少住院次數(shù),改善生活質(zhì)量,但對(duì)血?dú)饧吧媛蕸](méi)有改變。在使用無(wú)創(chuàng)通氣前,建議先充分氣道廓清排痰,使用過(guò)程中注意痰堵的可能。對(duì)于因痰液阻塞所致的呼吸衰竭患者,盡早行氣管插管建立人工氣道,以利于排痰。

    (3)肺動(dòng)脈高壓:部分支擴(kuò)患者可合并肺動(dòng)脈高壓,一旦出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓則意味著預(yù)后不良。

    《共識(shí)》推薦治療:對(duì)于合并肺動(dòng)脈高壓伴長(zhǎng)期低氧血癥的患者,建議長(zhǎng)期氧療。目前不主張以靶向藥物治療此類肺動(dòng)脈高血壓,但對(duì)存在與原發(fā)肺部疾病不匹配的嚴(yán)重肺高血壓患者,建議到肺血管疾病區(qū)域醫(yī)療中心進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。

    9.《共識(shí)》推薦基于嚴(yán)重程度進(jìn)行支擴(kuò)隨訪監(jiān)測(cè)管理

    (1)輕度支擴(kuò)患者:基線期應(yīng)評(píng)估嚴(yán)重度評(píng)分,進(jìn)行胸部高分辨率CT、痰培養(yǎng)、痰分枝桿菌培養(yǎng)、病因?qū)W評(píng)估、合并癥評(píng)估、肺功能及血氧飽和度。每年隨訪BMI、聲發(fā)射檢測(cè)(AE)情況、痰培養(yǎng)、癥狀評(píng)分、肺功能、血氧飽和度;隨訪期患者應(yīng)每年評(píng)估一次BMI指數(shù)、既往一年的急性加重情況、痰培養(yǎng)、呼吸困難指數(shù)(mMRC)、肺功能及血氧飽和度;若患者病情出現(xiàn)惡化,重復(fù)進(jìn)行胸部高分辨率CT、痰細(xì)菌真菌培養(yǎng)、痰分枝桿菌培養(yǎng)、病因?qū)W和合并癥評(píng)估。

    (2)中重度支擴(kuò):除了BMI及肺功能每年評(píng)估1次,其他指標(biāo)每半年評(píng)估1次。

    基于患者定期隨訪的情況,采用分級(jí)管理,并適時(shí)調(diào)整治療方案。

    10.健康教育

    對(duì)于患者的健康教育也是需要著力加強(qiáng)的重點(diǎn),要使患者了解支擴(kuò)的特征和主要治療手段,重點(diǎn)幫助患者自我識(shí)別急性加重并及時(shí)就醫(yī),不盲目亂服抗菌藥物,自我監(jiān)測(cè)痰液變化,改善預(yù)后。

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