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    抗血小板藥和抗凝藥有何區(qū)別

    2021-10-21 09:39:46湖北省荊州市第二人民醫(yī)院副主任醫(yī)師劉祖春
    家庭醫(yī)藥 2021年23期
    關(guān)鍵詞:抗凝藥凝血因子華法林

    □湖北省荊州市第二人民醫(yī)院副主任醫(yī)師 劉祖春

    張先生突發(fā)腦梗死,治療期間,醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他存在心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫),推測(cè)這可能是引起張先生腦梗死的元兇。經(jīng)過(guò)多科醫(yī)生共同會(huì)診后,建議張先生使用抗凝藥華法林治療,張先生對(duì)此十分疑惑:“我已經(jīng)在使用抗凝血藥,為什么還要用?”原來(lái),張先生一直在使用抗血小板藥阿司匹林。對(duì)此,醫(yī)生表示,盡管抗血小板藥和抗凝藥的最終目的都是防止血栓形成,但兩者作用機(jī)制和用途等并不一樣。

    血栓形成部位和形成機(jī)制的不同,決定抗栓方式不一

    血栓形成的部位不同,有動(dòng)脈血栓與靜脈血栓之分。

    大家熟知的冠心病就是動(dòng)脈血栓形成導(dǎo)致的。動(dòng)脈內(nèi)血流較快,動(dòng)脈粥樣硬化的患者血管內(nèi)皮的斑塊易受血流沖擊破損,為了堵住破潰的地方,血小板大量聚集。動(dòng)脈粥樣硬化的患者血管管徑較小,在此基礎(chǔ)上血小板形成的栓子更易阻塞血管,導(dǎo)致血流中斷,下游的組織不能得到供給。

    臨床上,下肢深靜脈血栓、肺栓塞、房顫誘發(fā)腦卒中等都是靜脈血栓形成導(dǎo)致的。靜脈內(nèi)血流緩慢,凝血因子聚集,靜脈血栓患者因各種原因?qū)е履蜃颖患せ?,激活的凝血因子將血液中的纖維蛋白原修飾成纖維蛋白。纖維蛋白結(jié)合成網(wǎng),像漁網(wǎng)一樣網(wǎng)住了紅細(xì)胞、血小板等,最終形成血栓。血凝栓子會(huì)隨血液移動(dòng)到其他部位,導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果,如下肢深靜脈血栓會(huì)導(dǎo)致肺栓塞、猝死,而心房顫動(dòng)的血栓脫落則可發(fā)生嚴(yán)重的缺血性腦卒中(即腦梗死)。

    因此,抗動(dòng)脈血栓多用抗血小板藥,抗靜脈血栓多用抗凝藥。

    動(dòng)脈血栓形成的主要機(jī)制是血小板聚集,使用抗血小板藥物能抑制血小板的功能,阻止血小板聚集。對(duì)于動(dòng)脈血栓的患者(冠心病等),服用抗血小板類藥物是必需的。

    靜脈血栓形成的主要機(jī)制是凝血因子的激活,使用抗凝藥能抑制凝血因子的活性,阻止纖維蛋白網(wǎng)的形成。對(duì)于靜脈血栓的患者(下肢深靜脈血栓、肺栓塞、房顫),服用抗凝藥有助于治療與預(yù)防下肢深靜脈血栓、肺栓塞、腦卒中等事件的發(fā)生。

    當(dāng)然,這并不是絕對(duì)的,具體用藥方案應(yīng)由專業(yè)醫(yī)生根據(jù)患者情況制定,患者遵醫(yī)囑用藥、隨訪。值得一提的是,有些情況需要聯(lián)合使用抗凝藥和抗血小板藥治療,此時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,需要注意防范。

    《華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)》中指出,華法林最佳的抗凝強(qiáng)度為INR 2.0~3.0,此時(shí)出血和血栓栓塞的危險(xiǎn)均最低。

    此外,不同心臟疾病的INR具體又有所不同,根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)《瓣膜病治療指南(2014)》建議,主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后,INR范圍應(yīng)該控制在2.0~3.0;如果合并房顫等血栓高危因素,INR應(yīng)控制在2.5~3.5;二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后,INR應(yīng)控制在2.5~3.5,并聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林75~100 mg/d。

    那么,要多久查一次INR呢?通常建議,在INR達(dá)到治療范圍2天內(nèi),1次/天;之后的2周內(nèi),1次/2天;之后每周復(fù)查1次,連續(xù)2~3次,INR值均在目標(biāo)范圍內(nèi),則可以延長(zhǎng)至2周復(fù)查1次,連續(xù)2~3次;INR值仍舊穩(wěn)定,再后可以每月1次,建議最長(zhǎng)時(shí)間不要超過(guò)1個(gè)月。

    阿司匹林:常見(jiàn)抗血小板藥

    通常,血小板在凝血過(guò)程的啟動(dòng)和血凝塊發(fā)展過(guò)程中起著非常重要的作用。當(dāng)動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊破裂或者人體出現(xiàn)傷口時(shí),首先是血小板被激活,之后誘發(fā)凝血過(guò)程??寡“逅幬镏饕峭ㄟ^(guò)各種途徑達(dá)到抑制血小板聚集等目的。目前,臨床的抗血小板藥物主要有阿司匹林、氯吡格雷,主要用于動(dòng)脈相關(guān)血栓疾病,例如,心肌梗死或者腦梗死的預(yù)防和治療。

    但是,阿司匹林是一種非甾體類抗炎藥,對(duì)胃腸黏膜存在一定的刺激性,會(huì)直接損傷胃黏膜,抑制對(duì)胃黏膜具有保護(hù)作用的前列腺素合成,干擾胃黏膜屏障的形成,從而引起消化道出血。因此,若患者有明確的胃腸道疾病,一般不建議服用該類藥物。必須服用時(shí),需要同時(shí)應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑,并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

    其他抗血小板藥物只影響血小板,出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低,相對(duì)安全。

    華法林:抗凝代表藥物

    血液凝固過(guò)程是一個(gè)復(fù)雜的蛋白質(zhì)水解活化連鎖反應(yīng),至少有12個(gè)凝血因子及多種酶的參與,最終使血液變成血凝塊??鼓委熅褪且种蒲耗踢^(guò)程中某些凝血因子,阻止血液凝固過(guò)程,以達(dá)到防治血栓性疾病的目的。常見(jiàn)的抗凝藥包括華法林、新型口服抗凝藥(利伐沙班、達(dá)比加群酯等)。

    其中,華法林能抑制多種凝血因子的活性,如因子Ⅱ、因子Ⅶ、因子Ⅸ、因子Ⅹ、蛋白C和蛋白S,而起到抗凝作用。優(yōu)點(diǎn)是抗栓效果明確,價(jià)格便宜。缺點(diǎn)是易受食物、藥物等因素影響,藥物起效、失效時(shí)間長(zhǎng);治療窗口窄,需頻繁監(jiān)測(cè)患者凝血功能滴定劑量(INR),以最大限度地平衡抗凝效果與出血風(fēng)險(xiǎn),從而導(dǎo)致患者服藥依從性差。

    新型口服抗凝藥起效更快

    新型口服抗凝藥不像華法林那樣作用于多個(gè)凝血因子,僅抑制單個(gè)凝血因子,如Ⅹa或Ⅱa。這兩個(gè)凝血因子是凝血瀑布學(xué)說(shuō)中最重要的兩個(gè)靶點(diǎn)。根據(jù)抑制物不同,臨床上將抗凝新藥分為兩類:直接X(jué)a因子抑制劑和直接凝血酶(Ⅱa)抑制劑。前者包括利伐沙班,后者有達(dá)比加群酯。

    優(yōu)點(diǎn):①起效快,達(dá)峰時(shí)間基本在4小時(shí)以內(nèi);②新型口服抗凝藥與其他食物、藥物相互作用小,藥效不易受其影響;③無(wú)需規(guī)律監(jiān)測(cè)INR值,用藥固定;④與華法林相比,新型口服抗凝藥可降低患者顱內(nèi)出血發(fā)生率。

    缺點(diǎn):①價(jià)格昂貴;②適應(yīng)證人群較華法林少,如所有新型口服抗凝藥未被批準(zhǔn)用于孕婦、嬰兒和兒童;③缺乏特異對(duì)抗劑,一旦藥物引起嚴(yán)重出血,如何緊急治療便成為非常棘手的問(wèn)題。

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