益氣活血通絡(luò)方對糖尿病周圍神經(jīng)病變患者血清TNF-α、IL-10、CD40 及 CD40L 的影響 *

姜志妮 牛云飛 方朝暉

（1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院2019 級碩士研究生 合肥230038；2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 合肥230038）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（Diabetic Peripheral Neuropathy,DPN）是指糖尿病患者出現(xiàn)周圍感覺神經(jīng)與運(yùn)動神經(jīng)功能障礙，是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，是誘發(fā)糖尿病足甚至致殘的主要因素[1]。DPN 的發(fā)生與糖尿病病程有著密切的關(guān)系，病程越長發(fā)生率越高[2]。DPN 患者臨床表現(xiàn)多樣，早期表現(xiàn)為四肢對稱性疼痛，以刺痛、燒灼痛、鈍痛、刀割樣痛、脹痛多見，麻木、灼熱或冷涼、蟻行感、踏棉花感等，晚期則出現(xiàn)肌萎縮、肌無力、足部感染、潰瘍、壞疽，甚至需要截肢治療。DPN 歸屬于中醫(yī)學(xué)“痿痹、筋痹、血痹、肢痹、脈痹”等范疇[3]。DPN 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，具體機(jī)制尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為可能與高血糖代謝異常誘導(dǎo)慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)[4]。炎癥在DPN 發(fā)病中起重要作用，DPN 患者炎癥水平明顯增高[5]。DPN臨床治療主要針對糖尿病代謝異常與營養(yǎng)神經(jīng)治療。中醫(yī)藥治療DPN 具有一定的優(yōu)勢[6]。前期研究顯示，采用益氣活血通絡(luò)法治療DPN 能緩解患者肢體癥狀，改善血糖，有效恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)功能，具有較好臨床療效[7~9]。本研究觀察益氣活血通絡(luò)方（芪歸糖痛寧顆粒）治療氣虛血瘀型DPN 患者臨床療效和安全性，以及對患者血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素 -10（IL-10）、CD40、CD40L 水平的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2019 年 1 月 ~2020 年 12 月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診與住院治療的DPN 患者90 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組，各45 例。治療組男23 例，女22 例；年齡（54.60±5.20）歲；病程（11.60±3.40）年；糖化血紅蛋白（HbA1c）為（6.75±0.67）%。對照組男 24 例，女 21例；年齡（56.70±7.60）歲；病程（10.80±3.80）年；HbAlc（6.92±0.73）%。兩組一般資料比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》要求，受試者對研究方案知情并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]按中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會推薦中國人群參照WHO（1999 年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷。

1.2.2 DPN 診斷與排除標(biāo)準(zhǔn)[1]參照2017 年版《中國 2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確的2 型糖尿病病史。（2）診斷糖尿病性神經(jīng)病變。（3）臨床癥狀和體征具有DPN 的一致表現(xiàn)。有疼痛、麻木、感覺異常等臨床癥狀者，踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺5 項(xiàng)檢查中任1 項(xiàng)異常臨床診斷為DPN；無臨床癥狀者，以上5 項(xiàng)檢查中任意2 項(xiàng)異常，臨床診斷為DPN。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他病因引起的神經(jīng)病變，如腦梗死、格林-巴利綜合征、干燥綜合征、腰椎病變，嚴(yán)重動靜脈血管性病變等。（2）腎功能不全引起代謝性毒物神經(jīng)損傷。（3）藥物引起神經(jīng)毒性損傷。

1.2.3 氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)[3，11]參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》與2016 年版《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南》。主癥四肢無力麻木，感覺異常，肢末疼痛感下肢多見，多為刺痛，夜間明顯，氣短少言，神疲倦??；次癥動則汗出，腹瀉或便秘，小便頻數(shù)，口干多飲，舌質(zhì)淡暗，或有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)澀。主癥加2 項(xiàng)以上（含2 項(xiàng)）次癥，參照舌脈即可判定為氣虛血瘀證。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合 DPN 診斷與排除標(biāo)準(zhǔn)；（3）中醫(yī)辨證判定為氣虛血瘀證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡不滿18 周歲或超過80 歲者；（2）有其他嚴(yán)重疾病，如惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病患者；（3）精神疾病患者；（4）近l 個(gè)月內(nèi)發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，或嚴(yán)重感染，或3 次及以上糖尿病昏迷史患者；（5）過敏體質(zhì)及對治療藥物過敏者，妊娠及哺乳期婦女；（6）主動要求退出試驗(yàn)及失訪脫落患者。

1.4 治療方法 兩組患者常規(guī)處理為適當(dāng)運(yùn)動、控制飲食等一般生活方式干預(yù)，聯(lián)合糖尿病健康教育及西藥降糖治療。控制血糖血壓，其中空腹血糖（FPG）＜7.0 mmol/L，餐后 2 h 血糖（2 h PG）＜10 mmol/L，HbA1c≤7.5%，血壓＜140/90 mm Hg。對照組：常規(guī)處理的基礎(chǔ)上加用甲鈷胺片（國藥準(zhǔn)字H20052207）口服治療，0.5 mg/次，1 d 3 次。治療組在對照組基礎(chǔ)上，給予益氣活血通絡(luò)方口服治療。益氣活血通絡(luò)方為顆粒劑，為院內(nèi)制劑，方藥組成：黃芪 30 g、當(dāng)歸 12 g、生地黃 12 g、葛根 12 g、雞血藤15 g、延胡索 9 g。1 劑 /d，2 次 /d，每次 200 ml。兩組連續(xù)治療12 周。

1.5 觀察指標(biāo) 對比兩組臨床療效，治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度、多倫多臨床評分系統(tǒng)（TCSS）評分，血清TNF-α、IL-10、CD40、CD40L 水平及不良反應(yīng)發(fā)生情況。神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定[12]：采用肌電誘發(fā)電位儀（日本光電工業(yè)株式會社生產(chǎn)，型號：MEB-9300）檢測患者主側(cè)正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）。TCSS 評分[13]：TCSS 對患者神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射與感覺功能3 個(gè)維度進(jìn)行評分，總分19 分，按計(jì)分進(jìn)行神經(jīng)損傷等級評定，分別為無癥狀0~5 分；輕度損傷6~8 分；中度損害9~11 分；重度損傷12~19 分。血清TNF-α、IL-10、CD40、CD40L 水平檢測：患者空腹抽取肘靜脈血3 ml，分離血清，利用ELISA 法檢測血清TNF-α、IL-10、CD40、CD40L 含量。臨床療效評價(jià)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[11]進(jìn)行療效分級判定，臨床痊愈，中醫(yī)癥狀、體征消失或基本消失，積分比≥95%，具體表現(xiàn)為四肢疼痛或麻木癥狀、感覺異常有顯著緩解，基本趨于正常，MCV 和SCV 較治療前增加超過5 m/s 或達(dá)到正常水平；顯效，中醫(yī)癥狀、體征均有明顯改善，積分比≥70%，具體表現(xiàn)為四肢疼痛或麻木癥狀、感覺異常有較大緩解，MCV 和 SCV 較治療前增加小于 5 m/s；有效，中醫(yī)癥狀、體征均有改善，積分比≥30%，具體表現(xiàn)為四肢疼痛或麻木癥狀、感覺異常稍有減輕但不明顯，MCV 和SCV 較治療前無明顯變化；無效，中醫(yī)癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，積分比＜30%，具體表現(xiàn)為四肢疼痛或麻木癥狀、感覺異常均無任何改善。中醫(yī)證候積分比=（治療前總積分－治療后總積分）/治療前總積分×100%?？傆行?（臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。不良反應(yīng)發(fā)生情況：檢測患者血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能及心電圖，記錄用藥期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，治療組總有效率為91.1%，高于對照組的73.3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 與治療前比較，兩組治療后正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的MCV、SCV 顯著增加，且治療組增加更為明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（m/s，）

表2 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（m/s，）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

SCV正中神經(jīng) 腓總神經(jīng)治療組對照組組別 n 時(shí)間 MCV正中神經(jīng) 腓總神經(jīng)45 45 45 45治療前治療后治療前治療后37.5±3.8 47.4±3.9*#37.9±3.5 41.9±4.8#35.1±3.1 45.3±3.5*#36.0±3.3 40.3±3.9#35.3±3.2 44.6±2.3*#34.8±3.1 39.5±3.6#30.4±3.2 39.4±3.4*#29.8±3.4 34.4±3.1#

2.3 兩組TCSS 評分比較 與治療前比較，兩組治療后TCSS 評分降低，且治療組降低更為明顯（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組TCSS 評分比較（分，）

表3 兩組TCSS 評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后治療組對照組45 45 10.3±2.7 10.9±3.0 5.2±1.7*#7.1±2.1#

2.4 兩組血清TNF-α、IL-10、CD40 及 CD40L 水平比較 與治療前比較，兩組治療后血清TNF-α、CD40、CD40L 水平均下降，且治療組下降更為明顯（P＜0.05）。與治療前比較，兩組治療后血清IL-10水平均上升，且治療組上升更明顯（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清 TNF-α、IL-10 及 CD40/CD40L 水平比較（）

表4 兩組血清 TNF-α、IL-10 及 CD40/CD40L 水平比較（）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

CD40L（ng/ml）治療組對照組組別 n 時(shí)間 TNF-α（ng/L）IL-10（ng/L）CD40（ng/L）45 45 45 45治療前治療后治療前治療后49.8±5.6 24.4±3.8*#49.5±5.9 40.3±5.0#28.5±4.1 78.2±8.7*#33.5±6.1 56.9±7.0#44.6±3.7 12.3±2.1*#49.0±3.8 22.3±3.1#37.6±4.3 18.3±2.7*#38.2±4.4 26.3±4.1#

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療過程中，治療組出現(xiàn)3 例腹瀉、惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，數(shù)天后自行緩解。兩組患者治療期間肝功能、腎功能、心電圖均正常，未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，具有病程長、發(fā)病率高且發(fā)病隱匿的特點(diǎn)，其中30%~40%患者處于無癥狀階段[14]。DPN 患者的臨床典型特征為四肢遠(yuǎn)端感覺、運(yùn)動神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)麻木、疼痛、灼熱或發(fā)涼、肌無力等癥狀，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。目前，DPN 的治療是個(gè)棘手的問題，缺乏特異性的治療方法，主要以抗氧化應(yīng)激藥物、醛糖還原酶抑制劑、神經(jīng)營養(yǎng)與修復(fù)、改善微循環(huán)制劑等藥物為主，其中甲鈷胺（甲基維生素B12）具有神經(jīng)營養(yǎng)與修復(fù)作用，被作為DPN 治療的常規(guī)用藥[14]。DPN 為中醫(yī)消渴病之變證，主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以氣陰兩虛為本，痰濁瘀血為標(biāo)，血瘀貫穿始終[15]。氣虛血瘀證是DPN 的主要證型[3]，中醫(yī)證候流行病學(xué)資料顯示，在證型分布中氣虛血瘀型＞陰虛血瘀型＞痰瘀阻絡(luò)型[16~17]。本研究結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，在糖尿病常規(guī)治療的基礎(chǔ)上以益氣活血通絡(luò)方治療氣虛血瘀型DPN 患者，總有效率91.1%，能增加患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度，降低TCSS 評分，臨床效果優(yōu)于單用甲鈷胺，且安全性較好。益氣活血通絡(luò)方以黃芪為君藥，補(bǔ)益脾氣，以顯益氣行血、去瘀通絡(luò)之功；葛根升陽生津止渴，當(dāng)歸、生地黃助黃芪補(bǔ)氣生血行血，化瘀不傷血，共為臣藥；雞血藤活血補(bǔ)血，延胡索活血化瘀、行氣止痛，共為佐藥。諸藥合用，氣血同治，益氣活血、通絡(luò)止痛。

DPN 的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前研究主要認(rèn)為慢性炎癥反應(yīng)在DPN 發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，DPN 患者血漿中細(xì)胞致炎因子明顯增高[4~5]。TNF-α 是炎癥反應(yīng)中重要的促炎細(xì)胞因子。DPN 患者TCSS 評分與血漿促炎因子TNF-α 水平呈正相關(guān)[18]。IL-10 是具有免疫調(diào)節(jié)作用和抗炎的抗炎細(xì)胞因子，較健康人群，糖尿病血管病變患者血清IL-10 水平降低[19]，IL-10 的水平與DPN 嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。因此 TNF-α 水平的增加、IL-10 水平的降低與 DPN 的發(fā)病密切相關(guān)[20]。CD40 與其配體CD40L 是炎癥和免疫反應(yīng)中重要的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)分子，是細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的上游環(huán)節(jié)，能夠調(diào)節(jié)多種炎癥細(xì)胞。CD40L 可激活T 細(xì)胞，促進(jìn)炎癥進(jìn)程，能夠調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞、T 細(xì)胞與B 細(xì)胞的相互作用，能促進(jìn)致炎因子與抑制致炎因子表達(dá)[21]。2 型糖尿?。═2DM）患者 CD40 高表達(dá)被認(rèn)為是高血糖、促炎癥反應(yīng)、血栓形成狀態(tài)與頸動脈粥樣硬化形成之間的紐帶[22]。研究顯示，DPN患者腓腸神經(jīng)微血管和神經(jīng)組織中CD40 表達(dá)增加，CD40 反映是糖尿病微血管病變、周圍神經(jīng)嚴(yán)重程度的關(guān)鍵分子[23]。

本研究中，益氣活血通絡(luò)方治療的氣虛血瘀型DPN 患者血清 TNF-α、CD40、CD40L 水平顯著下降，血清IL-10 水平上升。藥理研究表明，益氣活血通絡(luò)方能改善大鼠DPN 癥狀，其機(jī)制與調(diào)控復(fù)雜的炎癥介質(zhì)網(wǎng)絡(luò)有關(guān)，能抑制高糖誘導(dǎo)大鼠背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞IL-1、TNF-α 水平升高，降低糖尿病模型動物的血清 TNF-α 和 IL-1 水平[24~26]。另外，本研究表明益氣活血通絡(luò)方對抑炎因子IL-10 具有升高作用，顯示出益氣活血通絡(luò)對致炎因子網(wǎng)絡(luò)具有雙向調(diào)節(jié)作用。然而，益氣活血通絡(luò)方調(diào)節(jié)炎癥網(wǎng)絡(luò)治療DPN 的具體機(jī)制，仍需進(jìn)一步的研究，如CD40、CD40L 處于炎癥網(wǎng)絡(luò)的上游，益氣活血通絡(luò)方對致炎因子網(wǎng)絡(luò)雙向調(diào)節(jié)作用是否與CD40、CD40L 相關(guān)尚不明確。

綜上所述，益氣活血通絡(luò)方治療氣虛血瘀型DPN 患者療效確切、安全性較好，能降低患者血清TNF-α、CD40、CD40L 水平，升高患者血清 IL-10 水平，對致炎因子網(wǎng)絡(luò)有雙向調(diào)節(jié)作用。益氣活血通絡(luò)方治療DPN 抑制炎癥反應(yīng)具體機(jī)制需要進(jìn)一步探討。