非結(jié)核分枝桿菌肺病與肺結(jié)核臨床及影像學(xué)特征Meta 分析*

王登本 李陽 魏永梅 馬俊彥 高穎 劉美芳 張惠民 李建英#

（1 陜西省西安市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 西安710003；2 延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院 陜西延安716000）

非結(jié)核分枝桿菌（Nontuberculous Mycobacteria,NTM）系除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群（包括結(jié)核、牛、非洲、田鼠、山羊、pinnipedii、suricattae 和 mungi 分枝桿菌）和麻風(fēng)分枝桿菌以外的一大類分枝桿菌的總稱[1]。隨著檢測(cè)等相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，NTM 的檢出率大大提高，但NTM 肺病和肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)相仿。本研究對(duì)NTM 肺病與肺結(jié)核患者影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)照分析，以期為提高對(duì)NTM 肺病的認(rèn)識(shí)和診斷水平提供幫助?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 檢索策略 應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）及萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫，查找建庫到2020 年12 月發(fā)表的NTM 肺病與肺結(jié)核的病例對(duì)照文獻(xiàn)。以“非結(jié)核分枝桿菌肺病、NTM-PD、肺結(jié)核、CT 影像學(xué)表現(xiàn)、Meta 分析”為檢索詞，共納入患者 2 067 例，其中非結(jié)核分枝桿菌肺病919 例，肺結(jié)核1 148 例。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：為病例對(duì)照研究；數(shù)據(jù)完整，信息可提??；臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)為主要分析指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例數(shù)少于10 的對(duì)照研究；剔除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；不能獲取相關(guān)數(shù)據(jù)文獻(xiàn)；研究對(duì)象數(shù)據(jù)不完整或者不是病例對(duì)照研究。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、信息提取及觀察指標(biāo) 以表1為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)[2]，分?jǐn)?shù)越高質(zhì)量越好，10分以上的研究可以被納入分析。文獻(xiàn)按照納入、排除的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，對(duì)于符合標(biāo)準(zhǔn)的，提取相應(yīng)的信息：一般信息（第一作者的姓名、出版年份、文獻(xiàn)標(biāo)題等）、患者人數(shù)、患者的臨床特征、影像學(xué)特征等。觀察指標(biāo)：臨床主要癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)。

表1 病例對(duì)照研究文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表（Oxford CASP，2004）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Review Manager5.4.1 軟件進(jìn)行meta 分析。采用χ2檢驗(yàn)評(píng)估是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用I2檢驗(yàn)評(píng)估異質(zhì)性的程度，如果I2≥50%，則表明存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析；如果I2＜50%，則表明不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。若最終研究結(jié)果存在明顯的異質(zhì)性，則采用Review Manager5.4.1 軟件進(jìn)行敏感性分析處理。二分類變量采用比值比（OR）及95%置信區(qū)間（95%CI）對(duì)結(jié)果進(jìn)行描述，計(jì)算合并OR值及95%CI，繪制森林圖。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入文獻(xiàn)15 篇，共包括2 067 例患者，NTM 肺病患者919例，肺結(jié)核患者1 148 例。納入文獻(xiàn)特征及其質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 納入文獻(xiàn)特征及其質(zhì)量評(píng)價(jià)一覽表

2.2 臨床特點(diǎn)及影像學(xué)表現(xiàn)分析 與肺結(jié)核組相比，NTM 肺病組發(fā)熱發(fā)生率降低[OR（95%CI）：0.68（0.48~0.96）]，咯血發(fā)生率升高[OR（95%CI）：2.09（1.14~3.01）]；咳嗽發(fā)生率比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR（95%CI）：1.52（0.81~2.85）]。與肺結(jié)核組相比，NTM 肺病組支氣管擴(kuò)張、薄壁空洞發(fā)生率升高[OR（95%CI）：3.84（2.46~6.01）、1.61（1.08~2.40）]；病變累及1~2 個(gè)肺葉、淋巴結(jié)鈣化、淋巴結(jié)腫大、厚壁空洞發(fā)生率降低[OR（95%CI）：0.47（0.33~0.66）、0.30（0.20~0.43）、0.44（0.25~0.77）、0.55（0.38~0.80）]。病變累及5~6 個(gè)肺葉、病變累及3~4 個(gè)肺葉、胸膜增厚發(fā)生率比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR（95%CI）：1.42（0.66~3.04）、0.73（0.50~1.05）、1.30（0.62~2.75）]。除了發(fā)熱、病變累及1~2 個(gè)肺葉、病變累及3~4 個(gè)肺葉、淋巴結(jié)鈣化、厚壁空洞等表現(xiàn)，其余的結(jié)果之間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)的異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。見表3、圖1~圖12。

圖1 薄壁空洞森林圖

圖12 支氣管擴(kuò)張森林圖

表3 NTM 肺病組與肺結(jié)核組臨床特點(diǎn)及影像學(xué)特征比較

圖2 病變累及1~2 個(gè)肺葉森林圖

圖3 病變累及3~4 個(gè)肺葉森林圖

圖4 病變累及5~6 個(gè)肺葉森林圖

圖5 發(fā)熱森林圖

圖6 咯血森林圖

圖7 厚壁空洞森林圖

圖8 咳嗽森林圖

圖9 淋巴結(jié)鈣化森林圖

圖10 淋巴結(jié)腫大森林圖

圖11 胸膜增厚森林圖

2.3 敏感性分析 應(yīng)用Review Manager5.4.1 軟件剔除單個(gè)研究進(jìn)行敏感性分析，最終 Meta 分析結(jié)果顯示合并效應(yīng)量無明顯變化，說明研究結(jié)果穩(wěn)定。研究結(jié)果表明，非結(jié)核分枝桿菌肺病與肺結(jié)核的咯血、咳嗽、影像學(xué)受累5~6 個(gè)肺葉、支氣管擴(kuò)張、薄壁空洞、淋巴結(jié)腫大、胸膜增厚表現(xiàn)存在異質(zhì)性。敏感性分析證實(shí)，非結(jié)核分枝桿菌肺病患者咯血發(fā)生率高于肺結(jié)核患者，支氣管擴(kuò)張、薄壁空洞發(fā)生率高于肺結(jié)核患者，但淋巴結(jié)腫大發(fā)生率低于肺結(jié)核患者。兩組咳嗽、影像學(xué)表現(xiàn)病變累及5~6 個(gè)肺葉、胸膜增厚發(fā)生率比較，無顯著性差異。最終結(jié)果均顯示結(jié)果是穩(wěn)定的。見表4。

表4 NTM 肺病與肺結(jié)核臨床特征及影像學(xué)特點(diǎn)敏感性分析

3 討論

近年來，NTM 肺病的患病率呈上升趨勢(shì)，該病無典型的臨床特異性，耐藥率高，病原菌眾多，給臨床診斷和治療帶來很大困難，成為了一個(gè)重要的社會(huì)衛(wèi)生問題[18]。由于我國是一個(gè)結(jié)核病高發(fā)國家，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌陽性，并且咳嗽和發(fā)燒的患者，常按照常規(guī)方法進(jìn)行抗結(jié)核治療，這會(huì)延誤NTM 肺病患者治療的良機(jī)。如果能有效區(qū)分這兩種疾病的臨床表現(xiàn)，對(duì)患者做出正確的診斷，可以大大提高患者的存活率和治愈率[16]。因此，明確NTM 肺病和結(jié)核病的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)NTM 肺病的早期診斷和治療有重要意義。

NTM 感染與結(jié)核桿菌感染，在菌體成分、抗原表現(xiàn)上極其相似，且臨床癥狀、病理改變及胸部影像學(xué)改變差異偏小[19]。田佳楓等[19]將52 例NTM 肺病與114 例肺結(jié)核患者的臨床資料及CT 影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，NTM 肺病組合并肺部基礎(chǔ)疾病、咳嗽、咯血人數(shù)均高于肺結(jié)核組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；NTM 肺病組支氣管擴(kuò)張發(fā)生率高于肺結(jié)核組。本研究結(jié)果顯示，NTM 肺病組咯血、支氣管擴(kuò)張發(fā)生率高于肺結(jié)核組，這與上述研究結(jié)論相同。研究表明，與肺結(jié)核相比，NTM 肺病雙肺分布更為廣泛，多累及右肺中葉和左肺上葉上、下舌段。支氣管擴(kuò)張、薄壁空洞等病灶多提示NTM 感染[20]。推測(cè)原因可能與NTM 的致病機(jī)制有關(guān)。NTM 肺部感染疾病很少表現(xiàn)為干酪樣壞死，主要表現(xiàn)為肺肉芽腫病變，上皮和淋巴細(xì)胞聚集形成的結(jié)節(jié)性病變，肉芽腫性病變易累及細(xì)支氣管和大氣道，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。支氣管擴(kuò)張的臨床癥狀是咳嗽和咯血[16]。兩者在胸部CT 上的其他表現(xiàn)也有一定的差別，肺結(jié)核組影像學(xué)特征病變累及1~2 個(gè)肺葉、病變累及3~4 個(gè)肺葉、淋巴結(jié)鈣化、淋巴結(jié)腫大、厚壁空洞的發(fā)生率均高于NTM 肺病組，而薄壁空洞的發(fā)生率NTM 肺病組要高于肺結(jié)核組，這與既往的研究[21]相符。

綜上所述，非結(jié)核分枝桿菌肺部疾病與肺結(jié)核的臨床及影像學(xué)特征存在一定差異。對(duì)于部分慢性復(fù)發(fā)性咯血、咳嗽、肺病變伴有薄壁空洞、支氣管擴(kuò)張、抗結(jié)核作用差，長期抗酸桿菌陽性并有潛在肺部疾病的患者，應(yīng)考慮非結(jié)核分枝桿菌感染的可能，建議盡快進(jìn)行痰分枝桿菌培養(yǎng)鑒定，以指導(dǎo)下一步的治療。