經(jīng)橈動脈途徑與股動脈途徑介入治療肺鱗癌的對比

宋 飛 ，向盈盈 ，張紀(jì)貴 ，車佳音 ，李 林 ，黃 明

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（云南省腫瘤醫(yī)院）微創(chuàng)介入科，云南 昆明 650118；2）昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院口腔科，云南 昆明 650051；3）文山州硯山縣醫(yī)院放射科，云南 文山 663000）

肺癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，肺鱗癌是肺癌中常見的病理類型，許多患者確診肺鱗癌時已為中晚期從而錯失手術(shù)機(jī)會。雖然化療是針對中晚期肺癌主要的治療手段，但由于全身化療毒副作用大，患者耐受差，越來越多的患者采用介入化療，特別是臨床中發(fā)生大咯血急癥，以緊急止血為最重要治療措施，因此介入治療的優(yōu)勢越發(fā)突出。由于肺鱗癌的主要供血動脈為支氣管動脈，所以血管內(nèi)介入治療的靶血管主要為支氣管動脈。針對肺鱗癌血管內(nèi)介入治療的主要方法有經(jīng)支氣管動脈灌注化療（bronchial artery infusion，BAI）、經(jīng)支氣管動脈栓塞（bronchial arterial embolism，BAE）以及經(jīng)支氣管動脈灌注化療栓塞（bronchial arterial infusion chemoembolization，BACE）。本中心既往通過股動脈入路（transfemoral artery access，TFA）行支氣管動脈介入治療，借鑒心內(nèi)科冠狀動脈介入的成功經(jīng)驗(yàn)，部分患者通過橈動脈途徑（transradial artery access，TRA）行支氣管動脈介入治療獲得成功，并對其可行性進(jìn)行分析、總結(jié)，評估臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性分析法，收集云南省腫瘤醫(yī)院2018年3月至2021年3月原發(fā)性肺鱗癌患者122例，所有患者均確診為肺鱗癌以及行介入治療。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等均在正常值范圍；（2）ECOG評分0～2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性大咯血；（2）嚴(yán)重的肝腎功能損傷以及凝血功能異常；（3）ECOG評分≥3分；（4）嚴(yán)重的肺部感染及肺不張。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者中男89例，女33例。年齡45～72歲，平均 58歲。其中58例肺鱗癌患者行經(jīng)TRA行支氣管動脈介入治療（行TAI患者47例，行TAE患者5例，行TACE患者6例），以及64例肺鱗癌患者行經(jīng)TFA行支氣管動脈介入治療（行TAI患者51例，行TAE患者10例，行TACE患者3例）。

1.2 研究方法

經(jīng)TRA行支氣管動脈介入治療：術(shù)前所有患者Allen 試驗(yàn)均為陰性，以確保橈動脈、尺動脈間存在良好的側(cè)支循環(huán)。常規(guī)消毒、鋪巾后，采用日本泰爾茂公司5F-橈動脈穿刺套件進(jìn)行穿刺，取左側(cè)橈骨莖突近端1 cm 處的橈動脈為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，應(yīng)用 Seldinger技術(shù)進(jìn)行穿刺，如果左側(cè)橈動脈穿刺失敗也可以改為右側(cè)橈動脈穿刺。經(jīng)穿刺鞘給以肝素60～80 U/Kg，隨后沿超滑導(dǎo)絲引入5F-Cobra 導(dǎo)管或5F-Headhunter導(dǎo)管至支氣管動脈并造影，明確支氣管動脈以及腫瘤供血情況。經(jīng)支氣管動脈對腫瘤病灶行介入化療（圖1），化療藥物可以選用多西他賽、順鉑、吉西他濱等；栓塞材料多采用300～560 μm明膠海綿顆粒，如果有較大的動靜脈瘺，可以采用彈簧圈栓塞。術(shù)畢即拔除橈動脈鞘，徒手壓迫1 min，如伴有凝血功能障礙或血小板減少的患者延長壓迫時間為3 min，隨后使用局部彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后不限制體位及四肢活動。術(shù)后3周再次介入化療時復(fù)查上肢血管彩超。

圖1 經(jīng)左側(cè)橈動脈行支氣管動脈造影Fig.1 Bronchial arteriography performed through the left radial artery

經(jīng)TFA行支氣管動脈介入治療：腹股溝區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾后，采用日本泰爾茂公司5F-股動脈穿刺套件進(jìn)行Seldinger穿刺，穿刺成功后經(jīng)穿刺鞘給以肝素60～80 U/Kg，隨后沿超滑導(dǎo)絲引入 5F-Cobra 導(dǎo)管或5F-RLG導(dǎo)管至支氣管動脈并造影，明確支氣管動脈以及腫瘤供血情況。其余手術(shù)過程同經(jīng)橈動脈途徑。術(shù)后股動脈壓迫10 min，術(shù)后患者臥床、下肢制動24 h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)成功率及并發(fā)癥

TRA（58例）和TFA（64例）2種入路患者均成功行經(jīng)支氣管介入治療，術(shù)后橈動脈、股動脈搏動正常?；颊咝g(shù)后穿刺點(diǎn)均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，如出血、血腫等。TRA患者術(shù)后3周復(fù)查血管彩超，橈動脈均未發(fā)生閉塞。

2.2 2種入路手術(shù)時間對比

從表1中可以觀察到TRA手術(shù)無論是TAI、TAE、TACE時間均短于TFA，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

表1 不同入路手術(shù)時間[（），min]Tab.1 Operation time of different access [（），min]

表1 不同入路手術(shù)時間[（），min]Tab.1 Operation time of different access [（），min]

與TFA相比，*P ＜ 0.05。

3 討論

股動脈為最常用的血管介入操作入路[1]，具有血管直徑粗、穿刺操作簡單等特點(diǎn)。但股動脈穿刺仍有其不利的因素：（1）術(shù)后臥床時間長，平臥制動 12～ 24 h[1]；（2）術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生率增高；（3）腫瘤患者一般體質(zhì)弱，ECOG評分差，長時間臥床容易造成術(shù)后肺部感染，以及尿潴留導(dǎo)尿引起的尿路感染。Kiemeneij 等[2]首次成功選擇橈動脈入路行冠狀動脈介入治療后，該路徑成為重要的介入血管通路。橈動脈、尺動脈之間有豐富的交通血管，形成掌深弓及掌淺弓，一般不會發(fā)生手掌的缺血壞死。

本中心TRA途徑行支氣管介入治療時，一般從左側(cè)橈動脈入路，穿刺失敗后再改為右側(cè)橈動脈，主要考慮左側(cè)鎖骨下動脈單獨(dú)開口于主動脈弓，與左側(cè)頸內(nèi)動脈以及無名動脈有一定的距離，因此經(jīng)該路徑發(fā)生腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)相對較小，而且由于5F-Cobra 導(dǎo)管或5F-Headhunter導(dǎo)管特殊蛇頭結(jié)構(gòu)，利于導(dǎo)管直接超選擇右側(cè)支氣管動脈。

TRA方法成功率高、安全、有效、方便。本中心成功率100%，術(shù)后均未產(chǎn)生穿刺部位的并發(fā)癥。術(shù)后患者立即可以行走，避免產(chǎn)生腰背痛、尿潴留、感染及下肢血栓形成等。最重要的是TRA能有效縮短手術(shù)時間，縮短術(shù)后壓迫時間，TRA術(shù)后拔除穿刺鞘后1 min即可進(jìn)行加壓包扎，但TFA一般壓迫10 min 左右才加壓包扎，與Agostoni P[3,4]等研究結(jié)果相一致。云南省腫瘤醫(yī)院微創(chuàng)介入科TRA采用的改良米字彈力繃帶包扎止血法壓迫5 h，避免了24 h 床上制動，患者舒適感明顯提高。有文獻(xiàn)報(bào)道橈動脈穿刺術(shù)后出現(xiàn)橈動脈閉塞，是常見的術(shù)后并發(fā)癥[5]，其發(fā)生率約為2%～10%[6]。橈動脈閉塞的原因以重復(fù)多次橈動脈穿刺[7]、動脈內(nèi)皮損傷[8-10]、置管時間[11]、橈動脈痙攣[12]、動脈粥樣硬化[13]以及術(shù)后壓迫時間[14]有關(guān)，而局部血栓形成是最主要的病理學(xué)改變[15]。術(shù)中解痙藥的使用可能也是減少橈動脈閉塞發(fā)生率的方法[16]。云南省腫瘤醫(yī)院微創(chuàng)介入科僅使用肝素術(shù)中抗凝，術(shù)后未出現(xiàn)血管閉塞，所以抗凝可能是減少橈動脈閉塞的最重要原因。

綜上所述，TRA對比TRA行支氣管動脈介入治療是安全、快速和可行的，為肺部腫瘤介入提供更多可選擇的介入路徑。