鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管對全身麻醉患者血流動力學(xué)及心理影響

郭云瑞 ，楊建明 ，楊 皓 ，張業(yè)才 ，張國云 ，周 臣 ，侯亞婷

（1）昆明市第二人民醫(yī)院麻醉科，云南 昆明 650204；2）昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，云南 昆明 650101；3）云南省精神病醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)中心，云南 昆明 650204）

安全、平穩(wěn)、舒適是麻醉學(xué)科發(fā)展的必然趨勢，是實現(xiàn)精準醫(yī)療的有力保障。氣管插管是全身麻醉及危重患者救治中很重要的一項技術(shù)，經(jīng)常會遇到因困難氣道導(dǎo)致插管失敗而給患者造成危險及不必要的損傷[1-2]，慢誘導(dǎo)氣管插管的應(yīng)用則可以降低氣管插管失敗的風(fēng)險，提高安全系數(shù)，尤其可以大大減輕麻醉醫(yī)生的精神壓力，可用于有創(chuàng)檢查、氣管插管、區(qū)域阻滯麻醉輔助[3-4]。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管技術(shù)是現(xiàn)代麻醉醫(yī)學(xué)應(yīng)對可預(yù)料困難氣道的一種改良方式，它不等同于傳統(tǒng)的清醒氣管插管技術(shù)，相比而言，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)更為安全、平穩(wěn)、舒適，具有明顯的優(yōu)勢，主要操作方法是在合適的靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和充分氣道表面麻醉狀態(tài)下進行氣管插管操作。其優(yōu)點包括操作過程中氣道應(yīng)激反應(yīng)?。谎鲃恿W(xué)穩(wěn)定；可以保留自主呼吸；患者無痛苦，可以與醫(yī)生配合完成體位擺放等操作；術(shù)后對臨床操作不遺留記憶；應(yīng)對可預(yù)知困難氣道時安全性、平穩(wěn)性、舒適性更高[5-16]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究已通過昆明市第二人民醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準進行。隨機選取昆明市第二人民醫(yī)院2017年6月至2020年10月所收治的全麻氣管插管下手術(shù)患者116例，年齡18～60周歲；ASA分級 Ⅰ～Ⅱ級[17]；NYHA分級[18]2級以下；高血壓分級[19]2級以下；WHO標準BMI≤30[20]；無意識障礙、精神疾病史；患者及家屬對本研究均知情并簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，對照組58例，男性37例，女性21例，年齡22～56周歲，平均（39.12±1.15）周歲，ASA分級Ⅰ級27例，Ⅱ級33例，BMI值17.6～26.3，平均（20.7±1.13），合并疾?。焊哐獕阂患墸?例，二型糖尿?。?例。研究組58例，男性32例，女性26例，年齡25～58周歲，平均（39.33±1.57）歲，ASA分級Ⅰ級22例，Ⅱ級38例，BMI值19.7～28.1，平均（23.7±1.55），合并疾?。焊哐獕阂患墸?例，二型糖尿?。?例。

1.2 方法

2組患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，入室行心電圖、血壓、血氧飽和度等監(jiān)測，建立靜脈通道，對照組給予鹽酸右美托咪定注射液（揚子江藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20183219，規(guī)格：2 mL：0.2 mg）4 μg/mL濃度以1 μg/kg靜脈泵注5 min，隨后以0.4 μg/（kg·h）維持靜脈泵注[21-23]；枸櫞酸舒芬太尼注射液（湖北宜昌人福藥業(yè)，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL：50 μg）0.15 μg/kg靜脈注射[24]；10 min后喚醒患者，告知患者當時時間（精確到分）及即將進行的操作名稱及步驟。采用韋氏記憶量表（WMS）圖片回憶法[25]，將印有20張任意簡單圖形的紙張讓患者記憶并勾選其中5張，后給予丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（B.BraunMelsungen AG Carl-Braun-Strasse 134212 Melsungen Germany 進口藥品注冊證號H20160352，規(guī)格：20 mL：200 mg）2 mg/kg；維庫溴銨（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20066941，規(guī)格4 mg×6瓶/盒）0.1 mg/kg 進行全麻誘導(dǎo)[26]，3 min后在纖維支氣管鏡（HOYA株式會社，注冊證號SFDA I20132221480，型號：FI-7BS）引導(dǎo)下行氣管插管[27]。研究組患者給予鹽酸右美托咪定注射液（揚子江藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20183219，規(guī)格：2 mL：0.2 mg）4 μg/mL濃度以1 μg/kg靜脈泵注5 min，隨后以0.4 μg/kg/h維持靜脈泵注；枸櫞酸舒芬太尼注射液（湖北宜昌人福藥業(yè)，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL：50 μg）0.15 μg/kg靜脈注射，5 min后喚醒患者，告知患者當時時間（精確到分）及即將進行的操作名稱及步驟，采用韋氏記憶量表（WMS）圖片回憶法，將印有10張任意簡單圖形的紙張讓患者記憶并勾選其中5張，后使用纖維支氣管鏡（HOYA株式會社，注冊證號SFDA I20132221480，型號：FI-7BS），2%鹽酸利多卡因（河北天成藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H13022313，規(guī)格：5 mL：0.1 g）10 mL對患者氣道進行充分表面麻醉[28]，10 min后喚醒患者，囑患者張口，放置牙墊，使用纖維支氣管鏡（HOYA株式會社，注冊證號SFDA I2013 2221480，型號：FI-7BS）引導(dǎo)下確定聲門及氣道刺激無嗆咳后行氣管插管，固定氣管導(dǎo)管后囑患者配合醫(yī)護人員進行體位擺放，固定體位后給予丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（B.BraunMelsungen AG Carl-Braun-Strasse 134212 Melsungen Germany進口藥品注冊證號H20160352，規(guī)格：20 mL：200 mg）2 mg/kg靜脈注射；維庫溴銨（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20066941，規(guī)格4 mg×6瓶/盒）0.1 mg/kg靜脈注射進行全麻誘導(dǎo)。

1.3 觀察指標

（1）記錄2組患者給藥前（T1）、給藥后氣管插管前（T2）、氣管插管后（T3）、拔管后（T4）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）；（2）記錄2組給藥開始至氣管插管完成時間；（3）記錄2組手術(shù)結(jié)束至清醒拔除氣管導(dǎo)管時間；（4）術(shù)后1 d以問卷方式進行訪視，問卷總分20分，患者勾選術(shù)前記憶截止點，截止點在氣管插管操作前記0分，在氣管插管操作后記10分，勾選操作前告訴患者的時間（準確到分）及操作名稱，選對時間點（精確到分）或操作名稱其中一項記2分，兩項均選對記5分，采用韋氏記憶量表（WMS）圖片回憶法，讓患者勾選術(shù)前所選圖形，選對3項以下記0分，選對3項記1分，選對4項記3分，5項均選對記5分。統(tǒng)計2組得分；（5）精神科醫(yī)師使用漢密爾頓焦慮量表（hamilton anxiety scale，HAMA）17項評分法，漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）17項評分法對患者術(shù)前及術(shù)后進行評估[29-32]，采用0～4分的5級評分法，各級標準為：0分：無癥狀；1分：輕；2分：中等；3分：重；4分：極重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料采用均數(shù)±標準差（），計數(shù)資料以頻數(shù)表示。計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗。采用重復(fù)測量方差分析研究2組血流動力學(xué)指標的變化，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血流動力學(xué)指標

2組T1時間點組間比較收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）血流動力學(xué)指標未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞ 0.05）；2組T2時間點組間比較收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）血流動力學(xué)穩(wěn)定研究組優(yōu)于對照組（P＜ 0.05）；2組T3時間點組間比較收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）血流動力學(xué)穩(wěn)定對照組優(yōu)于研究組（P＜ 0.05）；2組T4時間點組間比較收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）血流動力學(xué)穩(wěn)定研究組優(yōu)于對照組（P＜ 0.05），見表1。

表1 2組血流動力學(xué)指標對比（）Tab.1 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups（）

表1 2組血流動力學(xué)指標對比（）Tab.1 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups（）

注：收縮壓（SBP）：F組別=15.672，P組別 ＜ 0.001；F時間=465.584，P時間 ＜ 0.001；F組別*時間=7.256，P組別*時間 ＜ 0.001；舒張壓（DBP）：F組別=7.956，P組別=0.006；F時間=84.157，P時間 ＜ 0.001；F組別*時間=3.586，P組別*時間=0.014；心率（HR）：F組別=10.268，P組別=0.002；F時間=132.594，P時間 ＜ 0.001；F組別*時間=9.536，P組別*時間 ＜ 0.001。

2.2 2組臨床操作用時指標對比

2組完成氣管插管時間比較，組間臨床用時指標差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），研究組完成氣管插管時間（Tracheal intubated timerecord）高于對照組。2組完成氣管導(dǎo)管拔管時間比較，組間臨床用時指標（Tracheal extubation time record）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表2、圖1。

圖1 2組臨床用時指標對比（n=58）Fig.1 Comparison of clinical time record indexes between two groups（n=58）

表2 2組臨床用時指標對比[（），min]Tab.2 Comparison of clinical time record indexes between two groups [（），min]

表2 2組臨床用時指標對比[（），min]Tab.2 Comparison of clinical time record indexes between two groups [（），min]

*P ＜ 0.05。

采用獨立樣本t檢驗比較2組間完成氣管插管用時的差異，結(jié)果顯示2組間臨床用時指標差異有統(tǒng)計學(xué)意義，研究組完成氣管插管時間高于對照組，P＜ 0.05。

采用獨立樣本t檢驗比較2組間完成氣管導(dǎo)管拔管用時差異，結(jié)果顯示2組間臨床用時指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。

2.3 2組術(shù)后記憶指標對比

2組術(shù)后1 d對麻醉中記憶組間和組內(nèi)比較均未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞ 0.05），見表3。

表3 2組麻醉過程中記憶得分對比[（），分]Tab.3 Memory of anaesthesia treatment score between the two groups [（），scores]

表3 2組麻醉過程中記憶得分對比[（），分]Tab.3 Memory of anaesthesia treatment score between the two groups [（），scores]

采用獨立樣本t檢驗比較2組麻醉過程中記憶得分的差異，結(jié)果顯示2組間及組內(nèi)麻醉過程中記憶得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。

2.4 2組心理、精神狀態(tài)評估比較

2組組間比較手術(shù)前和手術(shù)后1 d HAMA評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。2組組內(nèi)比較手術(shù)前和手術(shù)后1 d HAMA評分的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），手術(shù)后1 d HAMA評分低于手術(shù)前，見表4。

表4 2組焦慮評分對比[（），分]Tab.4 Comparison of anxiety between the two groups [（），scores]

表4 2組焦慮評分對比[（），分]Tab.4 Comparison of anxiety between the two groups [（），scores]

*P ＜ 0.05。

采用獨立樣本t檢驗比較2組間手術(shù)前和手術(shù)1 d后HAMA評分的差異，結(jié)果顯示2組間手術(shù)前和手術(shù)1 d后HAMA評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。采用配對t檢驗比較組內(nèi)手術(shù)前和手術(shù)1 d后HAMA評分的差異，結(jié)果顯示2組組內(nèi)手術(shù)前和手術(shù)1 d后HAMA評分的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），手術(shù)1 d后HAMA評分低于手術(shù)前。

2組間手術(shù)前和手術(shù)后1 d HAMD評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。2組組內(nèi)手術(shù)前和手術(shù)后1 d HAMD評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 2組焦慮評分對比[（），分]Tab.5 Comparison of depression between the two groups [（），scores]

表5 2組焦慮評分對比[（），分]Tab.5 Comparison of depression between the two groups [（），scores]

采用獨立樣本t檢驗比較2組間手術(shù)前和手術(shù)1 d后HAMD評分的差異，結(jié)果顯示2組間手術(shù)前和手術(shù)1 d后HAMD評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。采用配對t檢驗比較組內(nèi)手術(shù)前和手術(shù)1 d后HAMD評分的差異，結(jié)果顯示2組組內(nèi)手術(shù)前和手術(shù)1 d后HAMD評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。

3 討論

手術(shù)患者因處于疾病和恐懼中，可能遺留長期不愉快甚至于痛苦記憶，導(dǎo)致多種負面情緒，嚴重者可能誘發(fā)心理，精神疾病。應(yīng)對困難氣道，傳統(tǒng)的清醒氣管插管技術(shù)僅使用氣道表面麻醉或少量效能較弱的鎮(zhèn)靜藥物，對于患者而言是極不舒適的體驗，容易產(chǎn)生術(shù)后不良記憶，導(dǎo)致焦慮、抑郁情緒甚至創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生。因此，應(yīng)對需要保留自主呼吸進行氣管插管的患者，選擇合適的方案使患者達到最大限度的舒適體驗具有積極的臨床意義。

圍術(shù)期是患者在就醫(yī)過程中極容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、痛苦等生理及心理雙重不良影響的環(huán)節(jié)之一，嚴重者會遺留長期不良記憶，甚至誘發(fā)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[33-38]、焦慮、抑郁等心理或精神疾病。臨床中麻醉醫(yī)生以往在面對可預(yù)料的困難氣道時往往選擇清醒氣管插管，這在一定程度上增加了患者在圍術(shù)期的不愉快體驗。相比而言，在適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛下進行慢誘導(dǎo)氣管插管，臨床操作過程中患者無痛苦并且不留記憶；氣道應(yīng)激反應(yīng)??；可以保留自主呼吸；患者保留自主意識可以與醫(yī)生配合完成操作；血流動力學(xué)影響輕微；術(shù)后對臨床操作不遺留記憶。應(yīng)對可預(yù)知困難氣道時更為安全、平穩(wěn)、舒適，具有明顯的優(yōu)勢，使處理困難氣道的有效性和安全性得到了提升，是現(xiàn)代舒適化醫(yī)療[39]的體現(xiàn)，也是實現(xiàn)精準麻醉[40]的有力保障，現(xiàn)已成為臨床麻醉研究的熱點。

本次研究結(jié)果顯示，2組T1時間點血流動力學(xué)指標未見統(tǒng)計學(xué)差異，T2時間點血流動力學(xué)指標具有統(tǒng)計學(xué)差異，這符合全神麻醉快速誘導(dǎo)導(dǎo)致容量血管擴張，循環(huán)抑制而出現(xiàn)的血流動力學(xué)波動現(xiàn)象，而研究組僅使用了小劑量的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物及氣道表面麻醉，血流動力學(xué)指標平穩(wěn)的特點。T3時間點研究組和對照組有統(tǒng)計學(xué)差異，考慮主要影響因素仍然是快速誘導(dǎo)麻醉藥引起的血流動力學(xué)波動，研究組雖然血流動力學(xué)稍有波動，但在理想范圍內(nèi)。T4時間點研究組由于氣道表面麻醉的作用，氣道刺激反應(yīng)較小，血流動力學(xué)指標較對照組穩(wěn)定。2組誘導(dǎo)氣管插管操作用時對比，由于慢誘導(dǎo)需要在插管前進行緩慢鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、逐漸氣道表面麻醉等操作，用時較快誘導(dǎo)稍長。2組記憶指標及心理學(xué)指標對比均未見統(tǒng)計學(xué)差異，符合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管術(shù)后不遺留麻醉操作記憶的特點，此臨床麻醉操作不會成為增加術(shù)后焦慮、抑郁情緒及應(yīng)激障礙發(fā)生的因素。

綜上所述，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管在臨床應(yīng)用過程中對血流動力學(xué)影響輕微，對減少術(shù)后不良記憶而誘發(fā)焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等心理、精神疾病有積極的作用，可廣泛應(yīng)用于臨床當中。