經(jīng)頸靜脈AngioJet 治療有溶栓禁忌的急性下肢深靜脈血栓形成24 例

呂墩濤， 徐 浩， 王文亮， 劉洪濤

急性下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）起病急，如不及時處理，嚴(yán)重者可造成肺栓塞（pulmonary embolism ，PE ）和 血 栓 形 成 后 綜 合 征（post-thrombosis syndrome， PTS）［1-2］。 既往對有溶栓禁忌的急性下肢DVT 主要采用抗凝治療，有血栓脫落風(fēng)險行濾器保護(hù)下抗凝治療。 但單純抗凝治療無法根除血栓，約50%患者會出現(xiàn)PTS［3］。 AngioJet 血栓清除系統(tǒng)可迅速高效地清除急性期血栓，為下一步治療爭取條件和時間。 以往治療多采用經(jīng)腘靜脈或健側(cè)股靜脈途徑行導(dǎo)管接觸溶栓（CDT）、經(jīng)皮機(jī)械性清除血栓（PMT）［4-5］。 近年來國內(nèi)經(jīng)頸靜脈途徑治療DVT 研究報道逐漸增多，有些研究將經(jīng)頸靜脈途徑治療DVT 作為首選［6-7］。 本文主要介紹單中心采用經(jīng)頸靜脈途徑行AngioJet 血栓清除系統(tǒng)治療有溶栓禁忌的急性DVT 患者的效果、特點及臨床應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2018年3月至2019年3月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的24 例有溶栓禁忌的急性DVT 患者臨床資料。 其中男9 例， 女15 例；年齡26～87歲，平均（49.3±17.5）歲；近期腦出血5 例，新發(fā)腦梗死4 例，腰椎間盤術(shù)后1 例，近期腦部手術(shù)后2 例，剖宮產(chǎn)術(shù)后2 例，不全流產(chǎn)伴陰道出血1 例，多發(fā)外傷1 例，高齡（＞75 歲）8 例［1］。 24 例患者均為1 周內(nèi)發(fā)病，經(jīng)彩色Doppler 超聲證實為急性下肢DVT，均為單側(cè)（左側(cè)18 例，右側(cè)6 例），其中中央型11 例，混合型13 例，伴有髂靜脈受壓綜合征7 例。患者無明顯胸悶、憋喘、心率加快、指脈氧和血壓下降等PE癥狀和臨床表現(xiàn)。

1.2 治療方法

采用改良Seldinger 技術(shù)穿刺右頸內(nèi)靜脈，置入6 F 導(dǎo)管鞘（日本Terumo 公司），送入5 F 豬尾導(dǎo)管（美國Cordis 公司）行造影，評估肺動脈、下腔靜脈內(nèi)有無血栓；交換5 F 單彎導(dǎo)管（美國Cordis 公司）送至患肢，造影明確髂靜脈開口及血栓位置情況；經(jīng)頸靜脈釋放可回收腔Aegisy 靜脈濾器（先健科技深圳有限公司）。 將AngioJet 抽栓導(dǎo)管（長120 cm， 美國Boston 科技公司）送至預(yù)定位置，設(shè)定為抽吸模式（速度為1～2 mm/s）， 自遠(yuǎn)心端至近心端移動抽栓導(dǎo)管頭，一次抽栓不徹底可反復(fù)多次抽吸，總時間不超過480 s；治療結(jié)束后經(jīng)健側(cè)股靜脈取出濾器。對于髂靜脈狹窄者， 先行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA），直徑10～12 mm 球囊（美國Abbott Vascular公司）擴(kuò)張狹窄處，即刻造影顯示髂靜脈通暢，無或稍有狹窄，無明顯對比劑滯留后可不植入支架，若狹窄仍＞50%或長段狹窄/閉塞， 則經(jīng)頸靜脈途徑更換9 F 血管鞘，近端定位法植入Wallstent 支架（9 mm×140 mm，美國Boston 科技公司）。

1.3 療效評價和隨訪

血栓清除評價標(biāo)準(zhǔn)：血栓清除率＞90%為Ⅲ級，50%～90%為Ⅱ級，＜50%為Ⅰ級。 血栓清除率＝（治療前評分－治療后評分）/治療前評分×100%。 測量術(shù)前及術(shù)后1 d 健肢、患肢大腿（膝上20 cm）、小腿（膝下15 cm）周徑，比較手術(shù)前后患側(cè)、健側(cè)大小腿周徑差。 其他指標(biāo)包括術(shù)中抽栓時長、術(shù)后血紅蛋白尿、腎功能變化和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥等。

術(shù)后所有患者均接受口服利伐沙班抗凝治療6個月，患肢穿戴彈力襪。 術(shù)后第1、3、6、12 個月門診隨訪，復(fù)查CT 靜脈造影（CTV）和/或彩色Doppler 超聲，了解支架、深靜脈是否通暢及有無瓣膜功能受損，有無血栓復(fù)發(fā)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析， 計量資料用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

24 例患者AngioJet 機(jī)械血栓清除治療均獲得成功。術(shù)中平均抽吸時長為（380±93） s，21 例（87%）血栓清除為Ⅲ級，3 例（13%）為Ⅱ級。共釋放濾器19枚（79%），并全部取出。 7 例（29%）伴有髂靜脈受壓綜合征接受PTA，其中3 例（43%）PTA 術(shù)后仍有重度狹窄， 予以支架植入。 所有患者均出現(xiàn)AngioJet抽栓術(shù)后特有并發(fā)癥血紅蛋白尿，經(jīng)碳酸氫鈉注射液堿化尿液和適當(dāng)補(bǔ)液后，22 例（92%）血尿癥狀在48 h 內(nèi)消失，2 例（8%）尿色72 h 內(nèi)恢復(fù)正常，均未出現(xiàn)大出血、腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。 手術(shù)前后患健側(cè)大腿周徑差分別為（6.4±1.7） cm、（3.5±1.3） cm，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；患健側(cè)小腿周徑差分別為（3.6±1.5） cm、（1.9±1.4）cm，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。 典型病例治療影像見圖1。

圖1 典型病例治療過程影像

術(shù)后隨訪12 個月， 第6 個月1 例高齡患者失訪。 1 例女性患者停藥4 個月后因乳腺癌手術(shù)后活動較少，復(fù)發(fā)雙下肢肌肉間靜脈血栓，予以口服利伐沙班保守治療。 3 例髂靜脈支架植入患者復(fù)查CTV 和彩色Doppler 超聲顯示支架在位、形態(tài)良好，髂股靜脈血流通暢。 其余患者彩色Doppler 超聲檢查顯示下肢深靜脈血流通暢，其中5 例輕度瓣膜功能不全，建議長期穿戴彈力襪。

3 討論

AngioJet 血栓清除系統(tǒng)依據(jù) “伯努利” 原理，通過加壓泵將肝素液高速推送至導(dǎo)管內(nèi)，擊碎并抽吸血栓，迅速清除血栓，從而緩解下肢腫脹情況，保護(hù)瓣膜功能。 這一過程為脈沖式工作方式，導(dǎo)管頭端正壓和負(fù)壓交替出現(xiàn)，可有效擊碎血栓并將碎裂血栓吸進(jìn)導(dǎo)管內(nèi)。 因此，會有部分血栓和細(xì)胞碎屑進(jìn)入循環(huán)， 引起血紅蛋白尿、 心動過緩等并發(fā)癥［8］。Shen 等［9］報道提示AngioJet 抽栓治療會引起血紅蛋白尿和腎功能不全，尤其是治療前3 個月內(nèi)有重大手術(shù)史患者。 本組24 例患者術(shù)后均出現(xiàn)血紅蛋白尿，予以水化和堿化尿液治療后22 例（92%）血尿癥狀在48 h 內(nèi)消失，2 例72 h 內(nèi)恢復(fù)正常（考慮與高齡患者未敢大量補(bǔ)液有關(guān)）。

采用經(jīng)右頸靜脈途徑送入AngioJet 抽栓導(dǎo)管，路徑更順暢，更易行，成功率高［10］。 而且經(jīng)頸靜脈途徑通過單彎導(dǎo)管和超滑導(dǎo)絲或弧形鋼針配合探查左髂總靜脈開口更容易，亦可將單彎導(dǎo)管頭卡在髂總靜脈開口處造影，判斷是否伴有左髂總靜脈狹窄及其范圍，有利于選擇相應(yīng)的介人治療方法［11］。 因此，經(jīng)頸靜脈途徑尤其適用于髂總靜脈開口重度狹窄/閉塞患者。 張慶橋等［12］報道采用經(jīng)頸靜脈途徑介入治療120 例髂靜脈受壓綜合征患者， 介入技術(shù)成功率為100%，僅個別病例出現(xiàn)頸部穿刺點滲血（5 例）、腹膜后出血（1 例）、血尿（3 例）等并發(fā)癥，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 也有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)頸靜脈途徑逆行PMT 會損傷靜脈瓣膜［13-14］。本中心經(jīng)過多年探索，先用超滑導(dǎo)絲探查并通過靜脈瓣膜向下行走至股靜脈下端和腘靜脈， 再在其引導(dǎo)下送入AngioJet 導(dǎo)管，可有效避免靜脈瓣膜受損［15］。 經(jīng)頸靜脈途徑行AngioJet 抽栓的缺點主要是受制于導(dǎo)管長度， 以及行程過長導(dǎo)絲無支撐力，無法在充滿血栓的靜脈內(nèi)將導(dǎo)管送至足夠遠(yuǎn)的靜脈內(nèi)。 目前市售可提供的AngioJet 導(dǎo)管最長為120 cm，適用于絕大多數(shù)國人，但對于個別身材較高患者可能出現(xiàn)導(dǎo)管不夠長，抽栓不徹底情況。 頸靜脈附近有頸動脈、臂叢神經(jīng)和喉返神經(jīng)等重要組織， 穿刺時應(yīng)注意患者體位，準(zhǔn)確定位，必要時可行彩色超聲導(dǎo)引下穿刺，若穿刺部位過深可引發(fā)胸腔積液、氣胸，甚至造成空氣栓塞。 本組24 例患者均成功接受經(jīng)頸靜脈途徑下腔靜脈濾器置入、AngioJet 血栓抽吸、PTA、 濾器取出等類似 “一站式” 治療，未出現(xiàn)穿刺點滲血、動靜脈瘺、氣胸及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

有研究認(rèn)為，應(yīng)用AngioJet 系統(tǒng)治療急性下肢DVT 時不推薦常規(guī)置入下腔靜脈濾器，但對急性髂靜脈- 股靜脈或全下肢DVT、 血管腔內(nèi)有大量游離血栓（包括右下肢DVT、伴有PE 的左下肢DVT 及下腔靜脈漂浮性血栓）患者，必須置入臨時或可回收下腔靜脈濾器［16］。 本研究中共釋放濾器19 枚，血栓清除為Ⅲ級患者術(shù)后立即取出濾器，血栓清除為Ⅱ級患者術(shù)后繼續(xù)抗凝治療，2 周內(nèi)經(jīng)足背靜脈造影或下肢靜脈CTV 證實血栓消失或殘余血栓無脫落風(fēng)險，取出濾器。

對于伴發(fā)髂靜脈受壓綜合征患者，抽栓結(jié)束后還需進(jìn)一步處理髂靜脈病變。 朱橋華等［17］研究認(rèn)為，若對患者受壓變窄或閉塞的髂靜脈僅行球囊擴(kuò)張， 未行支架植入， 左下肢DVT 復(fù)發(fā)率將高達(dá)73%。 Matsuda 等［18］報道顯示，30 例髂靜脈受壓綜合征患者中27 例髂股靜脈支架植入術(shù)后通暢率達(dá)100%，3 例未接受支架植入患者6 個月內(nèi)髂靜脈均閉塞。 本組7 例伴有髂靜脈受壓綜合征患者接受PTA 治療，3 例殘余狹窄＞50%患者植入髂靜脈支架。本研究認(rèn)為PTA 時球囊打開后壓力維持5～10 min效果較好。 目前Wallstent 支架暫無支架精確定位方法，主要依據(jù)術(shù)者臨床經(jīng)驗和術(shù)中觀察。 本研究認(rèn)為支架釋放的理想部位，以支架近端伸入下腔靜脈內(nèi)0.5～1 cm 為最佳。

總之， 急性下肢DVT 治療原則是盡快清除血栓，恢復(fù)靜脈血流，預(yù)防PE，同時最大限度保護(hù)深靜脈瓣膜功能。 隨著介入診療技術(shù)進(jìn)步，頸靜脈穿刺技術(shù)不再是 “高大上” 操作項目，尤其是隨著手持移動超聲設(shè)備發(fā)展和普及，頸靜脈穿刺置管在床邊即可進(jìn)行。 因此，經(jīng)頸靜脈途徑行AngioJet 抽栓治療是安全可靠的。 AngioJet 設(shè)備為有溶栓禁忌的急性下肢DVT 患者提供了一種更高效、更安全可行的治療方法，可在不應(yīng)用溶栓藥物前提下清除急性期下肢DVT，預(yù)防或降低DVT 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。