介入?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)探索

楊 英， 李 燁， 汪偌寧， 王 翔， 鄒英華， 王曉東， 姜 輝

隨著介入放射學(xué)診療技術(shù)在臨床疾病診治中廣泛應(yīng)用， 介入放射學(xué)從業(yè)醫(yī)師隊伍不斷壯大，已由單一放射學(xué)或影像學(xué)醫(yī)師來源發(fā)展為來自許多相關(guān)臨床專業(yè)學(xué)科。 然而，由于沒有 “介入放射學(xué)”的學(xué)科設(shè)置，缺乏規(guī)范化的人才培訓(xùn)體系，特別是在國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱住培）體系中未設(shè)置介入專業(yè)，使得介入放射學(xué)人才培養(yǎng)與學(xué)科發(fā)展不相適宜。

2016年底，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部進(jìn)行了各附屬醫(yī)院介入科室現(xiàn)狀調(diào)研，在此基礎(chǔ)上制定了介入?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（專培）細(xì)則和考核方案，并自2017年起在4 所附屬醫(yī)院實施， 積極探索建立系統(tǒng)、規(guī)范的介入專科醫(yī)師培訓(xùn)體系。

1 我校介入科室現(xiàn)狀分析

隨著我校專科醫(yī)師專培試點工作的推進(jìn)，2016年，北京大學(xué)第一醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院和人民醫(yī)院有關(guān)專家提出開展介入專培的申請。 繼續(xù)教育處隨后對各附屬醫(yī)院介入科室現(xiàn)狀和培訓(xùn)需求進(jìn)行調(diào)研，包括介入科室設(shè)置和診療工作開展情況、以及人員和培訓(xùn)情況等。

1.1 介入科室設(shè)置和診療工作開展情況

我校各附屬醫(yī)院均較早開展了介入診療工作，多項技術(shù)居于國內(nèi)領(lǐng)先地位。 以北京大學(xué)第一醫(yī)院為例，1980年代即建立了介入放射專業(yè)， 從肝癌的動脈栓塞化療開始， 緊跟國際介入放射學(xué)發(fā)展方向，逐步形成集腔內(nèi)血管介入和腔外血管手術(shù)治療各種血管疾病和腫瘤介入治療為一體的臨床科室，并于2005年成為獨立建制的介入血管外科。

在4 所附屬醫(yī)院中，第一醫(yī)院、第三醫(yī)院為獨立的介入血管科， 腫瘤醫(yī)院為獨立的介入治療科，人民醫(yī)院為放射科介入診斷治療專業(yè)組，從業(yè)人員相對固定。 3 所醫(yī)院獨立的介入血管科或介入治療科均設(shè)有病房，床位數(shù)從25 張至46 張不等，年均介入手術(shù)量超過2 000 例次。

1.2 介入科室臨床醫(yī)師及其來源情況

4 所附屬醫(yī)院介入血管（治療）科或?qū)I(yè)組共有49 名臨床醫(yī)師。 其中主任醫(yī)師12 名（24.5%）；副主任醫(yī)師15 名（30.6%）；主治醫(yī)師10 名（20.4%）；住院醫(yī)師12 名（24.5%）。 49 名醫(yī)師中27 名來自放射科（55.1%）；18 名（36.7%）來自外科；4 名（8.2%）來自內(nèi)科。

1.3 研究生導(dǎo)師和培養(yǎng)情況

介入放射學(xué)尚未成為獨立的臨床二級學(xué)科，沒有獨立的學(xué)位培養(yǎng)點。 目前介入方向有3 名博士生導(dǎo)師，其中影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)2 名，外科學(xué)1 名；有9 名碩士生導(dǎo)師，其中影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)5 名，外科學(xué)2 名，腫瘤學(xué)2 名。 在讀研究生有5 名博士研究生和9 名碩士研究生。

2 介入專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案設(shè)計和實施

對我校介入科室現(xiàn)狀和培訓(xùn)需求調(diào)研的結(jié)果表明，介入放射學(xué)在大部分醫(yī)院（四分之三）已經(jīng)成為獨立于放射科的科室，具有不同于放射科的診療疾病范圍，存在建立規(guī)范化的介入放射學(xué)人才培養(yǎng)體系的迫切需求；而且我校各附屬醫(yī)院介入科室均有相當(dāng)規(guī)模， 多種介入技術(shù)處在國內(nèi)領(lǐng)先水平，已經(jīng)初步具備了開展介入?？漆t(yī)師培養(yǎng)所需要的師資力量。 因此，醫(yī)學(xué)部繼續(xù)教育處組織召開了介入科專科設(shè)置研討會，與會專家對設(shè)置介入科專培的必要性達(dá)成共識，隨后制訂了介入專培細(xì)則和考核方案，經(jīng)醫(yī)學(xué)部同意，在北京大學(xué)第一醫(yī)院、人民醫(yī)院、第三醫(yī)院和腫瘤醫(yī)院開展試點［1］。

2.1 介入?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)

介入?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)是達(dá)到介入科初年主治醫(yī)師水平。 通過全面、正規(guī)、嚴(yán)格的臨床培訓(xùn)，使受培訓(xùn)醫(yī)師具備影像診斷學(xué)基本功；掌握內(nèi)外科的臨床技能和知識，如病因、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、內(nèi)外科處理措施和并發(fā)癥處理等；掌握常見介入手術(shù)操作技能， 熟悉其適應(yīng)證和禁忌證、介入圍術(shù)期處理；能夠較熟練地、獨立從事介入臨床工作；具有一定的教學(xué)、科研及外語等綜合能力［2］。

2.2 介入專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對住培專業(yè)的要求

對我校介入科室現(xiàn)狀調(diào)研發(fā)現(xiàn)，介入科醫(yī)師主要來自影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)、外科專業(yè)，少數(shù)來自內(nèi)科專業(yè)。 結(jié)合介入診療工作實際，需要有影像醫(yī)學(xué)科和內(nèi)外科基礎(chǔ)， 并有大量的臨床技能操作要求，所以對進(jìn)入介入專培臨床醫(yī)師的住培專業(yè)做了限定，要求完成內(nèi)科、外科或醫(yī)學(xué)影像科（包括放射科、超聲科和核醫(yī)學(xué)科）住培后可以參加介入專培。

2.3 介入?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容和要求

介入專培為期3年， 其中包括相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)6個月，介入基礎(chǔ)培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)12 個月，介入亞專業(yè)培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)15 個月，含總住院醫(yī)師訓(xùn)練9 個月（兼任），機(jī)動時間3 個月（科研或臨床）。

介入放射學(xué)醫(yī)師應(yīng)具備的三大基本技能是：扎實的醫(yī)學(xué)影像學(xué)知識、 嫻熟的介入操作技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗［3］。 因此，在介入專培中有6 個月的相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)時間， 根據(jù)?？漆t(yī)師的住培階段背景，補(bǔ)齊相應(yīng)短板。 住培階段按照內(nèi)科或外科培訓(xùn)的?？漆t(yī)師需要完成6 個月影像診斷基礎(chǔ)培訓(xùn)，包括X 線診斷1 個月，CT 診斷3 個月，MRI 診斷2 個月； 而住培階段按照影像專業(yè)培訓(xùn)的專科醫(yī)師需完成6 個月臨床培訓(xùn)， 包括3 個月內(nèi)科和3 個月外科培訓(xùn)。

介入基礎(chǔ)培訓(xùn)時間為12 個月。 要求掌握基本理論，基本技能，完成工作量要求。 基本理論包括：初步掌握常見介入技術(shù)的基本操作流程，及其在血管疾病、非血管疾病及腫瘤疾病等的應(yīng)用、適應(yīng)證選擇和圍術(shù)期處理原則。 基本技能包括：初步掌握Seldinger 穿刺技術(shù)、經(jīng)皮血管造影術(shù)、栓塞術(shù)、血管成形術(shù)、非血管成形術(shù)、動脈灌注術(shù)、經(jīng)皮活檢術(shù)、經(jīng)皮引流術(shù)等基本介入技術(shù)。 基本工作量要求：作為住院醫(yī)師管理患者總例數(shù)≥100 例； 擔(dān)任術(shù)者或參與完成介入手術(shù)例數(shù)≥200 例。 基礎(chǔ)培訓(xùn)階段的手術(shù)名稱及例數(shù)要求見表1。

表1 介入基礎(chǔ)培訓(xùn)階段手術(shù)名稱及例數(shù)要求

介入亞專業(yè)包括外周血管介入、 神經(jīng)介入、胸部介入、腹部介入、泌尿生殖介入和肌肉骨骼介入，每個亞專業(yè)培訓(xùn)時間為5 個月。 ?？漆t(yī)師從6 個亞專業(yè)中選擇3 個進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，總輪轉(zhuǎn)時間為15 個月，管理患者總例數(shù)≥200 例， 擔(dān)任術(shù)者或參與完成介入手術(shù)≥300 例。

2.4 介入?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核

介入專培考核由過程考核、中期考核和結(jié)業(yè)考核3 部分組成。

過程考核貫徹培訓(xùn)全過程，包括日常登記和出科考核。 由介入專家制定了專培登記和考核手冊，包括輪轉(zhuǎn)計劃、管理患者登記表和匯總表、手術(shù)和操作登記表和匯總表、出科小結(jié)、出科考核、教學(xué)活動和科研訓(xùn)練記錄等內(nèi)容，由各輪轉(zhuǎn)科室或?qū)I(yè)負(fù)責(zé)組織出科考核，評價并記錄培訓(xùn)情況。

介入專科醫(yī)師在第二年培訓(xùn)結(jié)束時參加中期考核。 主要考查介入放射學(xué)基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)技能和臨床綜合能力，考試科目包括專業(yè)理論、專業(yè)英語、臨床技能和臨床思維。

介入?？漆t(yī)師在第三年培訓(xùn)結(jié)束時參加結(jié)業(yè)考核。 考核內(nèi)容包括手術(shù)操作、床旁教學(xué)和臨床思維3 部分。 手術(shù)操作為手術(shù)室現(xiàn)場考核，要求考生作為術(shù)者完成手術(shù)全過程。 手術(shù)類型從以下指定手術(shù)中選擇一項：①外周血管介入，外周血管腔內(nèi)成形術(shù)/動脈瘤和血管畸形栓塞術(shù)/腔靜脈濾器植入術(shù)；②神經(jīng)介入，頸動脈狹窄成形術(shù)/腦動脈瘤或血管畸形栓塞術(shù)/頜面部腫瘤及出血病變栓塞術(shù)；③胸部介入，咯血或肺癌的支氣管動脈化療栓塞術(shù)/胸部腫瘤的穿刺活檢術(shù)/胸部腫瘤的經(jīng)皮消融術(shù)/食道支架植入術(shù)；④腹部介入，肝癌的動脈化療栓塞術(shù)/肝腫瘤穿刺活檢術(shù)/肝癌的經(jīng)皮消融術(shù)/ PTBD或膽道支架植入術(shù)/肝膿腫或腹腔積液穿刺引流術(shù)；⑤泌尿生殖介入，腎腫瘤和出血病變腎動脈栓塞術(shù)/子宮肌瘤和子宮惡性腫瘤栓塞術(shù)/陰道及盆腔出血栓塞術(shù)；⑥肌肉骨骼介入，肌肉骨骼腫瘤活檢術(shù)或消融術(shù)/肌肉骨骼腫瘤動脈化療栓塞術(shù)/椎體成形術(shù)。

中期考核和結(jié)業(yè)考核由醫(yī)學(xué)部統(tǒng)一組織。 中期考核合格者才能進(jìn)入第三年培訓(xùn)，同時具備主治醫(yī)師資格。

2.5 介入?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施情況

目前介入在培?？漆t(yī)師有5 名，其中2017 級2 名，2018 級2 名，2019 級1 名。 住培專業(yè)均為放射科。 2020年已有2 人完成培訓(xùn)，參加了結(jié)業(yè)考核；另有2 人完成2年培訓(xùn)，參加了中期考核。

3 討論

介入放射學(xué)醫(yī)師不僅要完成影像引導(dǎo)的介入手術(shù)操作，還應(yīng)負(fù)責(zé)患者術(shù)前術(shù)后管理，應(yīng)同時具備三大基本技能，即扎實的醫(yī)學(xué)影像學(xué)知識、嫻熟的介入操作技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗。 因此，介入醫(yī)師需要經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，包括醫(yī)學(xué)影像學(xué)、相關(guān)內(nèi)外科臨床基本功與介入技術(shù)，才能提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)以滿足患者需求。

3.1 我國介入放射學(xué)醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀和存在的問題

在我國，介入放射學(xué)醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)體系尚未建立［4-5］。 在現(xiàn)行畢業(yè)后教育體系中，介入專業(yè)作為放射科的一個專業(yè)組進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，沒有足夠的介入培訓(xùn)時間。 放射科住培細(xì)則最多可以輪轉(zhuǎn)介入專業(yè)5 個月，“要求掌握穿刺插管， 選擇性動脈造影及穿刺活檢等介入基本操作，了解導(dǎo)絲、導(dǎo)管等各種介入器械的結(jié)構(gòu)特點與使用方法；掌握常見疾病的造影表現(xiàn)、各種介入治療方法”；對操作的要求多為觀摩或參與。 所以，住院醫(yī)師完成放射科住培進(jìn)入介入科工作時， 仍不能獨立進(jìn)行簡單的介入手術(shù)操作，處理臨床問題的經(jīng)驗和能力幾乎為零，還需要在介入科培訓(xùn)2～3年， 才能具備低年資介入科主治醫(yī)師的臨床工作能力。

目前?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)尚處于試點階段。2019年，中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的《?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專科目錄（2019 版）》（醫(yī)協(xié)函［2019］481）中，將介入放射學(xué)設(shè)為放射科的亞專科，完成放射科住培后可以參加，培訓(xùn)年限為2年，但尚未實施。 在已開展專培試點的上海市和四川省，介入放射學(xué)均未作為獨立?？七M(jìn)行培訓(xùn)。

3.2 國外介入放射學(xué)醫(yī)師的培訓(xùn)現(xiàn)狀

關(guān)于介入放射學(xué)學(xué)科定位和名稱討論由來已久［6］。 經(jīng)過若干年發(fā)展，目前國外文獻(xiàn)中名稱基本統(tǒng)一為 “介入放射學(xué)（interventional radiology）”，作為放射學(xué)亞?？崎_展培訓(xùn)，規(guī)范培養(yǎng)不同于放射診斷學(xué)的、從事介入診斷和介入治療的?？漆t(yī)師。 以美國為例，美國醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會（ABMS）于1994年在放射學(xué)下設(shè)立了血管和介入放射學(xué)（vascular and interventional radiology，VIR）亞?？?，開展?？漆t(yī)師培訓(xùn)。 2014年，ABMS 批準(zhǔn)了介入放射學(xué)/放射診斷學(xué)（IR/DR）整合項目，介入放射學(xué)成為新的住培專業(yè)。 從2015年起，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生可以直接申請IR/DR住培項目。 這改變了介入放射學(xué)醫(yī)師的基本培訓(xùn)框架，從 “1-4-1” 模式，即1年實習(xí)+4年放射診斷學(xué)住培+1年血管和介入放射學(xué)專培，變?yōu)?“1-3-2” 模式，即1年實習(xí)+3年放射診斷學(xué)住培+2年介入放射學(xué)住培。 不過介入放射學(xué)仍然作為放射學(xué)的一部分，介入放射醫(yī)師仍然屬于放射醫(yī)師，新的項目也仍然設(shè)置在放射科，并由放射科主任負(fù)責(zé)，希望通過這種整合模式培養(yǎng)出面向未來的更好的介入放射學(xué)醫(yī)師［7-8］。

3.3 我國介入放射學(xué)醫(yī)師培訓(xùn)設(shè)想

介入放射學(xué)也被稱為介入醫(yī)學(xué)或介入學(xué)。 介入醫(yī)學(xué)是從臨床實踐的角度定義，包含了所有在醫(yī)學(xué)影像引導(dǎo)下的診斷和治療操作，而不考慮由哪個臨床科室來執(zhí)行操作。 介入放射學(xué)是從診斷技術(shù)的角度定義，僅包括醫(yī)學(xué)影像學(xué)引導(dǎo)下的診斷和治療操作，而不是所有的微創(chuàng)操作。 所以，介入醫(yī)學(xué)和介入放射學(xué)的本質(zhì)是相同事物的不同方面。 介入放射學(xué)是作為新出現(xiàn)的診療技術(shù)，而介入醫(yī)學(xué)被認(rèn)為是新的臨床?？疲?］。隨著介入放射學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展，我國相當(dāng)多醫(yī)院成立了獨立的介入科室。 2017年的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全國539 所三級醫(yī)院中有229 所（43.7%）設(shè)立了獨立的介入科室。 其中叫介入科的最多，占比達(dá)到55.9%；其次是介入放射科，占比18.8%；介入血管外科占比7.4%，腫瘤介入科占3.9%，其他占14%［10］。與美國相比，我國介入放射學(xué)作為獨立于放射科的臨床科室設(shè)置比例更高，不同名稱也顯示了科室的臨床診療范圍不盡相同。 我校附屬醫(yī)院也存在類似情況。 這也我們在討論專科名稱時沒有用“介入放射學(xué)” 的原因，以示獨立于放射科存在。 相對于介入放射學(xué)而言，我們更傾向用 “介入醫(yī)學(xué)” 的概念，但是 “interventional medicine” 并沒有成為通用名稱。

有專家提出建立介入放射學(xué)住培專業(yè)的探索［11］，然而住培專業(yè)需要國家衛(wèi)健委批準(zhǔn)才能設(shè)置，在現(xiàn)階段難度較大。 在現(xiàn)行框架下，積極探索和推進(jìn)介入放射學(xué)專培， 建立系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)和考核體系，有著迫切的臨床需求，也是可行的。 美國的介入放射學(xué)限定在放射科醫(yī)師范疇，培訓(xùn)也是在放射科內(nèi)進(jìn)行，由放射科主任負(fù)責(zé)。 這并不完全符合我國目前已有相當(dāng)部分醫(yī)院成立了獨立介入科室的國情。醫(yī)學(xué)影像學(xué)知識、介入操作技術(shù)和臨床經(jīng)驗是介入醫(yī)師的基本要求，所以完成影像學(xué)住培后補(bǔ)充臨床經(jīng)驗，或者完成臨床培訓(xùn)后補(bǔ)充影像學(xué)培訓(xùn)，都是可行的方式。 即使將來介入醫(yī)學(xué)成為獨立的住培專業(yè)，這三部分的培訓(xùn)也是缺一不可的。 因此，我校允許臨床專業(yè)住培和影像專業(yè)住培都可以進(jìn)入介入放射學(xué)專培的做法更符合我國國情。

3.4 關(guān)于介入放射學(xué)亞專科培訓(xùn)的探討

隨著介入放射學(xué)學(xué)科內(nèi)容的不斷拓展，其涵蓋范圍越來越廣，逐漸出現(xiàn)了不同的亞專業(yè)，在初步建立介入放射學(xué)專培基礎(chǔ)上，如何設(shè)置介入放射學(xué)亞專科并開展培訓(xùn)值得探討。

國家衛(wèi)健委按照不同疾病分類分為心血管疾病介入、綜合介入、外周血管介入和神經(jīng)血管介入4類介入診療技術(shù)，并制定了相應(yīng)的臨床應(yīng)用管理規(guī)范。 目前心血管疾病介入主要由心內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)，介入科醫(yī)師基本不做；神經(jīng)血管介入大部分由神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科醫(yī)師負(fù)責(zé)， 小部分還在介入科做；外周血管介入大體上由介入科和血管外科各承擔(dān)一半；綜合介入內(nèi)容龐大，也是介入科醫(yī)師的主要工作內(nèi)容。

國外的情況類似。 以美國為例，心血管疾病介入同樣由心內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)，介入放射學(xué)醫(yī)師主要從事綜合介入、外周血管介入和部分神經(jīng)介入。 2014年以前，神經(jīng)介入放射學(xué)和VIR 一樣，同屬于放射學(xué)亞?？?，培訓(xùn)時間為2年，即1年實習(xí)+4年放射學(xué)住培+2年神經(jīng)介入專培。 2014年以后，VIR 成為獨立的住培專業(yè)，而神經(jīng)介入專培沒有改變。 同時，神經(jīng)介入也是神經(jīng)外科醫(yī)師培訓(xùn)的一部分。

我們認(rèn)為，介入放射學(xué)作為獨立?？?，應(yīng)具有本專科基礎(chǔ)培訓(xùn)， 涵蓋本?？粕婕暗母鱾€領(lǐng)域，所以在培訓(xùn)內(nèi)容包括了綜合介入、 外周血管介入和神經(jīng)血管介入。 由于綜合介入內(nèi)容豐富，也是介入科醫(yī)師工作的主要內(nèi)容， 所以在介入專培亞專業(yè)分組時，將綜合介入按疾病類型分為胸部介入、腹部介入、泌尿生殖介入和肌肉骨骼介入等，也避免各種技術(shù)分類重疊。 神經(jīng)血管介入可以作為介入放射學(xué)的亞?？?，在完成介入專培后，開展進(jìn)一步培訓(xùn)。

綜上所述， 我校將介入放射學(xué)作為獨立專科，開展介入?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，初步建立了介入培訓(xùn)和考核體系。 結(jié)合介入科室人員現(xiàn)狀，允許完成內(nèi)科、 外科和影像醫(yī)學(xué)住培的醫(yī)師參加介入專培，并根據(jù)其不同住培專業(yè)設(shè)計了不同路徑。 這是一項開創(chuàng)性工作，為系統(tǒng)、規(guī)范地培訓(xùn)介入醫(yī)師提供了一條途徑。 我們將總結(jié)前期培訓(xùn)經(jīng)驗，進(jìn)一步完善介入?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系， 豐富培訓(xùn)內(nèi)涵，為加速介入人才培養(yǎng)和人才隊伍建設(shè)、促進(jìn)介入學(xué)科發(fā)展而繼續(xù)探索。