經(jīng)腸系膜上靜脈肝外門體分流術(shù)治療門靜脈海綿樣變性1 例

李衛(wèi)校， 崔明哲， 李 強， 宋德洋， 陳江波， 逯黨輝， 張東賓， 翟水亭

Balfour 和Stewart 于1869年首次報道了門靜脈海綿樣變（cavernous transformation of the portal vein，CTPV）［1］。 門靜脈高壓患者CTPV 的發(fā)生率約為5%～10%［2］。 CTPV 患者常合并消化道出血、頑固性腹水等門脈高壓癥狀。 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是治療肝硬化門脈高壓引起的頑固性腹水及消化道出血的有效治療方法［3-5］。 在實施常規(guī)TIPS 術(shù)的過程中，最關(guān)鍵的步驟是成功穿刺到門靜脈左、右干或主干，然而CTPV患者的門靜脈左、右干及門靜脈主干閉塞，手術(shù)難度較大。為了提高CTPV 患者實施介入門體分流術(shù)的手術(shù)成功率，2020年12月河南省人民醫(yī)院血管外科對1 例CTPV 患者成功實施了經(jīng)腸系膜上靜脈肝外門體分流術(shù)（transmesenteric vein extrahepatic portosystemic shunt， TEPS）， 即通過腹部臍下正中縱形小切口暴露并穿刺腸系膜上靜脈屬支，經(jīng)腸系膜上靜脈穿刺下腔靜脈， 并在二者之間采用覆膜支架建立起門-體分流通道。 現(xiàn)將治療經(jīng)過報道如下。

1 臨床資料

患者男，57 歲。 發(fā)現(xiàn)乙肝肝硬化病史10 余年，近20 余天出現(xiàn)反復(fù)嘔血黑便，無黃疸、無肝性腦病發(fā)作。術(shù)前胃鏡檢查示：①食管靜脈曲張（Ⅲ度、紅色征陽性）；②門靜脈高壓性胃炎。 術(shù)前CT 檢查示肝硬化，腹水，門靜脈主干和左右干閉塞伴海綿樣變血管形成，腸系膜上靜脈和脾靜脈通暢，粗大的曲張食管靜脈（圖1①②③）。Child-Pugh 分級：B 級（7 分）。術(shù)前診斷：①上消化道出血；②食管胃底靜脈曲張；③門靜脈高壓；④門靜脈海綿樣變性；⑤乙肝肝硬化失代償期。 術(shù)前向患者及家屬講明手術(shù)的可能療效及風(fēng)險，并簽署知情同意書。

圖1 TEPS 術(shù)的圍手術(shù)期影像

手術(shù)過程：穿刺患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈，置入RUPS-100 穿刺套針（Cook 公司，美國）的10 F 抗折長鞘至下腔靜脈。 于腹部臍下做長約8 cm 正中縱行切口（圖1④）； 牽出長約15 cm回腸，分離暴露腸系膜上靜脈的屬支；穿刺并置入6 F 導(dǎo)管鞘至腸系膜上靜脈主干（圖1⑤），造影示門靜脈主干及左右干閉塞，腸系膜上靜脈和脾靜脈通暢、粗大食管胃底曲張靜脈形成，腸系膜上靜脈壓力28.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。超選食管胃底靜脈曲張血管團，注入栓塞膠（北京康派特醫(yī)療器械有限公司，中國）和碘油混合劑（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）（栓塞膠與碘油混合比例為1∶2）12 mL 栓塞曲張靜脈（圖1⑥）。 將自制導(dǎo)絲抓捕器經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈10 F 鞘管引入至下腔靜脈擬穿刺水平（圖1⑦）；經(jīng)腸系膜上靜脈6 F導(dǎo)管鞘沿加硬泥鰍導(dǎo)絲引入RUPS-100 穿刺套針的14 G 金屬管及其內(nèi)的藍(lán)色導(dǎo)管至腸系膜上靜脈擬穿刺切入點（圖1⑧⑨）；透視下采用類 “瞄準(zhǔn)鏡技術(shù)［6］”，調(diào)整金屬管的前端垂直指向下腔靜脈內(nèi)的自制導(dǎo)絲抓捕器，并穿刺（圖1⑦）；通過回撤自制導(dǎo)絲抓捕器將加硬泥鰍導(dǎo)絲經(jīng)右側(cè)頸靜脈的鞘管牽拉引出體外建立“右側(cè)頸內(nèi)靜脈-腸系膜上靜脈通路”，并采用止血鉗在體外固定導(dǎo)絲的兩端。經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈鞘管沿加硬泥鰍導(dǎo)絲推進RUPS-100 穿刺套針穿透下腔靜脈前壁及腸系膜上靜脈主干后壁進入腸系膜上靜脈主干管腔內(nèi)，并將10F 長鞘的前端留置在腸系膜上靜脈主干管腔內(nèi)（圖1⑩）； 經(jīng)10F 抗折長鞘引入8～80 mm Viatorr 覆膜支架（Gore 公司，美國）至腸系膜上靜脈，透視下定位釋放支架，并采用直徑8 mm 球囊（Rival，BD 公司，美國）后擴張覆膜支架（圖1）；腸系膜上靜脈壓力下降至18.4 mmHg，造影顯示覆膜支架管腔通暢，無對比劑外溢（圖1）。 結(jié)扎穿刺處腸系膜上靜脈屬支，留置腹腔引流管并關(guān)閉腹腔。 術(shù)后給予患者低蛋白飲食，并保持大便通暢，口服天冬氨酸鳥氨酸顆粒和乳果糖口服液預(yù)防肝性腦病等［7］。 術(shù)后3 個月隨訪期內(nèi)， 患者無肝性腦病發(fā)作， 未再發(fā)消化道出血癥狀、腹水等癥狀。 復(fù)查增強CT 顯示腸系膜上靜脈及覆膜支架管腔通暢（圖1）。

2 討論

TIPS 術(shù)是治療肝硬化門脈高壓引起的頑固性腹水及消化道出血的有效方法［3-5］，而Viatorr 覆膜支架的臨床應(yīng)用進一步提高了TIPS 術(shù)的療效［8］。 在實施TIPS 術(shù)的過程中，最關(guān)鍵的步驟是成功穿刺到門靜脈左、右干或主干。 CTPV 患者的門靜脈主干和門靜脈左、右干閉塞，管腔內(nèi)容物質(zhì)地堅硬，海綿樣變的側(cè)支血管迂曲纖細(xì)，采用經(jīng)頸靜脈途徑建立TIPS 通路技術(shù)難度較大。 為了提高CTPV 患者TIPS 術(shù)的技術(shù)成功率，國內(nèi)外學(xué)者做了諸多嘗試。 單純經(jīng)頸靜脈途徑實施TIPS 術(shù)采用RUPS-100 穿刺套針盲穿門靜脈海綿樣性血管的精準(zhǔn)性較差、創(chuàng)傷較大。 Li 等［9］和Qi 等［10］分別報道了采用單純頸靜脈途徑實施TIPS 的成功率僅5%～16%［9-10］。 聯(lián)合采用經(jīng)頸靜脈和經(jīng)皮穿肝途徑實施TIPS 術(shù)可將手術(shù)成功率提高至28%～89%［9-11］。 該途徑采用21 G 穿刺針穿刺門靜脈海綿樣變血管，并開通門靜脈主干，后續(xù)再聯(lián)合常規(guī)TIPS術(shù)建立門體分流通道。 該技術(shù)采用21 G 穿刺針穿刺門靜脈海綿樣變血管，減小了手術(shù)創(chuàng)傷，同時開通門靜脈后再實施常規(guī)TIPS 術(shù)，手術(shù)的精準(zhǔn)率有了一定程度的提高。 然而穿刺和開通海綿樣變性的門靜脈仍然極其復(fù)雜耗時。聯(lián)合采用經(jīng)頸靜脈和經(jīng)皮經(jīng)脾途徑實施TIPS 術(shù)的手術(shù)成功率相對較高，為40%～100%［9-10，12-13］。 對于脾靜脈通暢的患者，采用該種聯(lián)合途徑可以提高手術(shù)成功率。 在我國，脾切除術(shù)是導(dǎo)致門靜脈栓塞（PVT）和CTPV 的最常見原因［14］，而該部分患者無法采用該聯(lián)合途徑進行手術(shù)治療。 絕大多數(shù)CTPV 患者腸系膜上靜脈的遠(yuǎn)端分支靜脈通暢，且直徑增粗。 因此理論上采用經(jīng)腸系膜分支靜脈途徑開通門靜脈技術(shù)難度相對較小。諸多學(xué)者分別報道了聯(lián)合采用經(jīng)腸系膜靜脈和經(jīng)頸靜脈途徑對CTPV 患者成功實施TIPS 術(shù)的個案報道［15-19］。 然而目前該技術(shù)的相關(guān)報道均局限于1、2 例的個案報道。影響該技術(shù)廣泛使用的主要原因有：①開通海綿樣變的腸系膜靜脈和門靜脈的過程仍較為復(fù)雜耗時；②該技術(shù)最終仍需聯(lián)合實施常規(guī)TIPS 術(shù)。 因此需要更加精準(zhǔn)、更容易實施的手術(shù)方式治療CTPV。

課題組對本病例創(chuàng)新性地采用經(jīng)腹部臍下正中縱行小切口入路，從腸系膜上靜脈直接穿刺下腔靜脈，并在二者之間建立起門體分流通道。 該術(shù)式有如下優(yōu)點：①TEPS 術(shù)創(chuàng)傷較小。手術(shù)僅需在腹部臍下做長約8 cm 正中縱行小切口，其余操作均為介入微創(chuàng)操作。②TEPS 術(shù)精準(zhǔn)性較高。首先穿刺腸系膜上靜脈屬支的過程在直視下進行；其次下腔靜脈直徑較為粗大，且位置相對固定，另外從腸系膜上靜脈穿刺下腔靜脈的過程中采用自制導(dǎo)絲抓捕器標(biāo)記下腔靜脈的位置，并采用類 “瞄準(zhǔn)鏡技術(shù)” 引導(dǎo)，因此從腸系膜上靜脈穿刺下腔靜脈過程的精準(zhǔn)性較高。 然而采用單純頸靜脈途徑、聯(lián)合經(jīng)頸靜脈和經(jīng)皮穿肝途徑、 聯(lián)合經(jīng)頸靜脈和經(jīng)皮穿脾途徑實施TIPS 術(shù)均需穿刺海綿樣變性的細(xì)小側(cè)枝血管， 因此手術(shù)的難度較高、精準(zhǔn)性較差。 ③TEPS 術(shù)安全性較高。 首先從腸系膜上靜脈穿刺下腔靜脈成功后， 采用加硬泥鰍導(dǎo)絲建立起“右側(cè)頸內(nèi)靜脈-腸系膜上靜脈通路”， 并采用止血鉗固定露出體表的導(dǎo)絲兩端， 防止手術(shù)過程中導(dǎo)絲的意外脫出；其次下腔靜脈和腸系膜上靜脈壁的穿刺點呈逐漸擴大的過程（0.035 英寸-10 F-8 mm），最終靜脈壁嚴(yán)密包裹覆膜支架，避免穿刺點滲血。 出院前及術(shù)后3 個月復(fù)查CT 顯示支架管腔通暢、腹膜后無血腫。④TEPS 術(shù)簡單易行。與其他手術(shù)方式相比，TEPS 術(shù)無需開通海綿樣變性的門靜脈主干及左右干， 亦無需最終聯(lián)合常規(guī)TIPS 術(shù)。 因此TEPS 術(shù)將手術(shù)過程極大簡化。

本例的不足之處：①從腸系膜上靜脈穿刺下腔靜脈的過程中，穿刺針損傷下腔靜脈后壁。 出現(xiàn)此情況的原因可能是患者處于仰臥位時，腹水及內(nèi)臟器官壓迫導(dǎo)致下腔靜脈前后徑變窄，因此穿刺過程中容易同時穿透下腔靜脈前后壁。 在后續(xù)的手術(shù)過程中，計劃采用直徑粗大的球囊標(biāo)記下腔靜脈的位；充盈的球囊可使下腔靜脈位置顯示的更加準(zhǔn)確，同時能使下腔靜脈前后徑增大，避免穿刺過程中損傷下腔靜脈后壁。②對于腸系膜上靜脈主干閉塞的門靜脈海綿樣變性患者和門靜脈血栓的患者能否實施TEPS 術(shù)尚有待進一步探索證明。 ③本報道僅有個案患者，尚需納入更多的患者進一步證明該術(shù)式的療效。

總之，TEPS 術(shù)有望為治療門靜脈海綿樣變性提供一種新的手術(shù)方案， 但TEPS 術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥有待進一步探索，其可行性、安全性及有效性亦尚待進一步證明。