CYP2C19基因多態(tài)性對(duì)PCI術(shù)后患者氯吡格雷血藥濃度、血小板抑制率和安全性的影響

侯文潔，張 亮，李翔宇，王 潔 （1. 東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京胸科醫(yī)院：a.藥學(xué)部，b.心內(nèi)科，江蘇 南京210029；2. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 南京 210029）

氯吡格雷是一種前藥，其代謝產(chǎn)物是血小板聚集抑制劑，可以選擇性地抑制二磷酸腺苷（ADP）與其血小板P2Y12受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化。它是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后治療方案中的主要藥物，可以改善疾病的預(yù)后，預(yù)防支架內(nèi)再狹窄[1]。但氯吡格雷作為前藥，需要經(jīng)肝藥酶代謝為活性產(chǎn)物才能發(fā)揮藥效。此外，還有其他因素會(huì)影響氯吡格雷的血藥濃度和臨床療效，包括基因多態(tài)性，生理狀況，肝腎功能、合用藥物以及年齡等[2]。研究表明，主要是編碼CYP2C19酶的等位基因突變會(huì)導(dǎo)致氯吡格雷代謝減慢，使其對(duì)血小板的抑制作用減弱。已有報(bào)道認(rèn)為在亞裔人群中，能導(dǎo)致P450酶活性下降或者丟失的等位基因有兩個(gè)位點(diǎn)，一個(gè)是CYP2C19*2，另一個(gè)是CYP2C19*3，這兩個(gè)等位基因的突變都會(huì)導(dǎo)致氯吡格雷療效減弱[3-5]。

由于氯吡格雷的療效和不良反應(yīng)存在個(gè)體差異，不同患者的劑量需求不一樣[6-7]。本研究通過(guò)實(shí)驗(yàn)對(duì)PCI術(shù)后患者的代謝酶基因型和體內(nèi)血藥濃度進(jìn)行測(cè)定，探索基因多態(tài)性對(duì)血藥濃度、血小板抑制率和安全性的影響，來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)施個(gè)體化治療，為PCI術(shù)后患者的合理治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 儀器與試劑

LC-20AB高效液相色譜系統(tǒng)(檢測(cè)器為SPDM20A，日本島津)；TG1650-WS高速離心機(jī)(上海盧湘儀)；乙腈(色譜純，德國(guó)Merck)；甲酸（分析純，中國(guó)國(guó)藥集團(tuán)）。熒光檢測(cè)儀（西安天龍科技有限公司）；PHARM-GENE 01 SNP分析保存液；PHARMGENE 200 SNP分析樣本處理試劑；NH4Cl預(yù)處理液。氯吡格雷片（波立維，75mg，賽諾菲制藥，批準(zhǔn)文號(hào)：J20180029），阿司匹林腸溶片（拜阿司匹林，100mg，批準(zhǔn)文號(hào)：H20130339）。

1.2 研究對(duì)象

納入2017年6月至2019年12月心內(nèi)科87例PCI 術(shù)后服用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療的患者（氯吡格雷75mg，1次/d；阿司匹林100 mg，1次/d）。

納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①接受氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙抗治療的患者，年齡＜80歲；②氯吡格雷用藥時(shí)間應(yīng)大于5 d，以保證體內(nèi)藥物處于穩(wěn)態(tài)。

排除標(biāo)準(zhǔn)如下：①使用了對(duì)藥物代謝酶活性有影響的藥物，包括細(xì)胞色素P450 的誘導(dǎo)劑（如苯巴比妥、水合氯醛、苯妥英鈉、利福平等）和活性抑制劑（如氯霉素、對(duì)氨基水楊酸、異煙肼、保泰松等）；②治療前或治療中發(fā)生了肝或腎功能改變；③同一份樣品，經(jīng)多次測(cè)量，其血藥濃度變異系數(shù)（CV）＞25%。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2017-KL002-03）。

1.3 血樣采集與檢測(cè)

1.3.1 血樣采集

藥物在體內(nèi)經(jīng)4～5個(gè)給藥周期可以達(dá)到穩(wěn)態(tài)，所以于氯吡格雷開(kāi)始服藥后第6天，在給藥前靜脈采血。

1.3.2 氯吡格雷血藥濃度監(jiān)測(cè)

使用RP-HPLC法檢測(cè)人血漿中氯吡格雷的藥物濃度，血清樣品300 μl置于1.5 ml離心管中，加內(nèi)標(biāo)溶液900 μl，渦旋振蕩30 s，以15 000 r/min轉(zhuǎn)速，離心3 min，取上清液10 μl，經(jīng)0.45 μm濾膜過(guò)濾后進(jìn)樣分析[8]。

1.3.3CYP2C19基因型的檢測(cè)

使用非擴(kuò)增免疫雜交技術(shù)檢測(cè)CYP2C19的基因型，操作步驟：①使用耀金保預(yù)處理標(biāo)本，收集DNA；②耀金分帶有針對(duì)特定SNP位點(diǎn)的熒光染色原位雜交探針，使用耀金分對(duì)標(biāo)本DNA進(jìn)行原位雜交檢測(cè)；③標(biāo)本DNA中含有特定堿基時(shí)可以檢測(cè)到熒光信號(hào)，判斷目標(biāo)堿基類型[9]。

1.4 血小板抑制率的評(píng)估

血栓彈力圖是一種檢測(cè)方式，便于快速、準(zhǔn)確地對(duì)血小板的活性以及抗血小板聚集的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析。記錄的參數(shù)包括：凝血反應(yīng)時(shí)間（R）、凝血形成時(shí)間（K）、凝固角（α）、最大血凝塊強(qiáng)度（MA）和綜合凝血指數(shù)。

1.5 安全性評(píng)估

氯吡格雷最主要的不良反應(yīng)包括呼吸困難以及出血。根據(jù)國(guó)際多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（PLATO）[10]，按照呼吸困難的程度劃分：輕度，易于察覺(jué)到的輕微呼吸困難癥狀，但可以耐受，不影響正常體力活動(dòng)；中度，呼吸困難影響了正常的體力活動(dòng)，但可以耐受；重度，呼吸困難導(dǎo)致無(wú)法完成正常的體力活動(dòng)。根據(jù)PLATO研究[10]將出血事件分為：主要出血和次要出血。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

樣本的基因頻率經(jīng)Hardy-Weinberg遺傳平衡檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果P＞0.05，表明收集的樣本符合H-W平衡，具有群體代表性。所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。率的比較選擇雙側(cè)χ2檢驗(yàn)，各組之間的血藥濃度比較采用方差分析或t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 樣本基本特征

本研究中共納入87名患者，均檢測(cè)了CYP2C19的基因型和氯吡格雷的血藥濃度測(cè)定。其中男性46名，女性41名，患者平均年齡為（66.2±7.9）歲，平均體重（55.3±12.3）kg?；颊呋厩闆r及檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。對(duì)樣本CYP2C19的基因頻率進(jìn)行了Hardy-Weinberg遺傳平衡檢驗(yàn)，計(jì)算結(jié)果Chisquare為1.12，P＞0.5，結(jié)果見(jiàn)表2。結(jié)果表明，收集的樣本符合H-W平衡，具有群體代表性。

表1 患者的基本特征(n=87)

表2 CYP2C19基因型分布頻率(n=87)

2.2 氯吡格雷治療后的血小板抑制率和安全性

87例患者接受氯吡格雷治療后，血藥濃度分布于2～7 mg/L之間，血小板抑制率分布于20%～90%之間。常見(jiàn)的不良反應(yīng)是呼吸抑制[10.34%(9/87)]和出血[5.75%(5/87)]。

2.3 基因多態(tài)性對(duì)血藥濃度、血小板抑制率和安全性的影響

在本研究中，根據(jù)CYP2C19的基因型進(jìn)行了分類（快、中、慢）?？?、中和慢代謝型患者的平均血藥濃度分別為2.64±1.03、2.88±1.79和5.23±3.23 mg/L，使用t檢驗(yàn)分析兩兩之間的血藥濃度，結(jié)果顯示，血藥濃度在快、中代謝型之間沒(méi)有顯著性差異（P=0.667），但慢代謝型中的血藥濃度在與快、中代謝型比較時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）?？?、中、慢代謝型的血小板抑制率分別是（66.26±24.71）%、（67.77±22.32）%和（42.45±17.88）%，采用方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，顯示基因多態(tài)性對(duì)血小板抑制率有顯著性影響（P＜0.05）。不良反應(yīng)發(fā)生率分別是8.97%(7/87)、5.13%(4/87)和0%(0/87)，采用Fishier確切概率法對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，基因多態(tài)性對(duì)用藥安全亦有顯著性影響（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 CYP2C19基因型與氯吡格雷血藥濃度、血小板抑制率和不良反應(yīng)發(fā)生率的關(guān)系

3 討論

氯吡格雷屬于前藥，需要在體內(nèi)經(jīng)代謝后才能起效。因此，不同患者之間存在明顯的個(gè)體差異。有性別、體重、年齡、合并用藥等非遺傳因素，但主要還是編碼藥物代謝酶及轉(zhuǎn)運(yùn)體的基因多態(tài)性。國(guó)內(nèi)外對(duì)氯吡格雷在健康和患病人群中進(jìn)行的一系列深入研究，結(jié)果一致表明該藥物的體內(nèi)過(guò)程同時(shí)受多種因素的影響[11]。對(duì)于不同個(gè)體、不一樣的人群，它的治療效果和安全性存在較大的差異。所以，我們應(yīng)該關(guān)注基因多態(tài)性與血藥濃度變化之間的關(guān)系。

氯吡格雷的血藥濃度受CYP2C19基因型的影響，在治療前行基因檢測(cè)可以預(yù)測(cè)初始療效，血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)合基因檢測(cè)技術(shù)的個(gè)體化給藥可能有助于減少不良反應(yīng)且提高療效。近幾年有許多關(guān)于CYP2C19基因多態(tài)性影響藥物藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的研究，比較了CYP2C19突變型與野生型對(duì)氯吡格雷代謝的影響，結(jié)果顯示突變型的血清氯吡格雷濃度較高[11]。這表明CYP2C19基因缺失影響了氯吡格雷的代謝。關(guān)于氯吡格雷的群體藥動(dòng)學(xué)模型參數(shù)的研究顯示[12]，CYP2C19基因型改變了氯吡格雷的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，CYP2C19突變型的氯吡格雷原藥體內(nèi)濃度高于野生型，且清除率也高于野生型，不因性別，年齡和體重等因素而改變。這表明CYP2C19發(fā)生突變不但可能使活性產(chǎn)物減少，而且還會(huì)加快氯吡格雷的體內(nèi)清除速度。

此外，還有一些現(xiàn)象無(wú)法完全用基因型和血藥濃度的差異來(lái)解釋，這可能需要考慮患者的個(gè)體差異。如CYP2C19為快代謝型，血藥濃度亦處于正常范圍，但患者出現(xiàn)了氯吡格雷相關(guān)的不良反應(yīng)或有胸痛等癥狀。應(yīng)考慮是個(gè)體差異導(dǎo)致的，建議停藥，并觀察生命體征變化，還需要進(jìn)一步隨訪來(lái)確證是否為氯吡格雷個(gè)體差異所致。

本研究表明，氯吡格雷的血藥濃度在CYP2C19快、中代謝型患者中并無(wú)差異，但慢代謝型患者的濃度與快、中代謝型患者比較差異較大；且不同CYP2C19基因型對(duì)氯吡格雷有效性及安全性的影響也有差異。但個(gè)別案例僅通過(guò)CYP2C19基因多態(tài)性無(wú)法解釋氯吡格雷療效的差異，這可能與影響氯吡格雷藥效的因素眾多有關(guān)，故僅根據(jù)CYP2C19基因型指導(dǎo)氯吡格雷臨床用藥并不一定達(dá)到較好的治療效果，可聯(lián)合CYP2C19基因型檢測(cè)與血藥濃度監(jiān)測(cè)來(lái)指導(dǎo)氯吡格雷的臨床個(gè)體化給藥。