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    外科升階梯治療重癥急性胰腺炎合并胰周感染壞死的療效:附34例報(bào)告

    2021-10-14 02:24:26蔡翊陳梅福成偉李國光謝陽云
    中國普通外科雜志 2021年9期
    關(guān)鍵詞:胰周膿液膿腔

    蔡翊,陳梅福,成偉,李國光,謝陽云

    (湖南省人民醫(yī)院胰脾外科/湖南師范大學(xué)胰腺疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究所,湖南長沙410005)

    重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是常見的急腹癥之一,病情重、并發(fā)癥多、病死率較高,占急性胰腺炎(AP)發(fā)病率的10%~20%[1]。隨著疾病的發(fā)展,10%~70%的SAP 中晚期患者可合并胰周感染性壞死(infected peripancreatic necrosis,IPN)[2]。近年來,以經(jīng)皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage,PCD)為基礎(chǔ)的外科“升階梯”治療已成為治療IPN 的主流策略[3-7],我科通過運(yùn)用外科升階梯治療SAP 合并IPN 取得了良好的效果?,F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析本院2017年1月—2019年6月收治的34 例SAP 并IPN 的臨床資料,其中男21 例,女13 例;年齡31~79 歲,平均年齡51 歲。體查:34 例均有上腹部壓痛體征,10 例有腰背部抬舉痛及Grey-Tuner征;34 例患者術(shù)前血清淀粉酶14~2 024.4 U/L,平均246 U/L,TBIL 4.7~154.4 μmol/L 平均23 μmol/L,DBIL 2.1~101.3 μmol/L,平均為11.6 μmol/L;甘油三脂0.58~5.54 mmol/L,平均1.88 mmol/L;APACHE II評分均在8 分以上。入組標(biāo)準(zhǔn):出現(xiàn)上腹部疼痛癥狀;B 超、CT 或MRI 提示胰周滲出并確診為SAP 并IPN 形成(圖1),所有入組患者均符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺學(xué)組指南[8-10]。排除標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)保守治療可長時(shí)間緩解癥狀。所有患者均簽署由醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)的患者知情同意書,符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

    圖1 SAP并IPN的影像學(xué)表現(xiàn) A:矢狀位;B:冠狀位

    1.2 方法

    積極控制原發(fā)病,仔細(xì)閱讀CT 片明確膿腫位置,所有患者均在有效抗生素治療效果不佳后,經(jīng)B 超引導(dǎo)下進(jìn)行1 次或多次膿腫穿刺置管引流(圖2A),經(jīng)引流管進(jìn)行膿腔沖洗,1 000~3 000 mL/d,根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)出的結(jié)果進(jìn)行針對性抗生素的使用,5~7 d 復(fù)查1 次CT。28 例復(fù)查CT 提示IPN 殘留,伴腹痛、發(fā)熱等癥狀,復(fù)查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高,分別行小切口聯(lián)合腎鏡IPN 清除或開腹擴(kuò)大切口清除膿腫,術(shù)畢胰周放置多根腹腔引流管引流。

    小切口聯(lián)合腎鏡IPN 清除:B 超定位下結(jié)合術(shù)前閱片結(jié)果在擬定切開處切開約4~6 cm 大小切口(圖2B)。通常沿膿腫引流管做切口,能有效減少器官的負(fù)損傷。進(jìn)腹后找到膿腫,硬質(zhì)腎鏡引導(dǎo)下卵圓鉗鉗夾壞死組織(圖2C)。用動力沖水系統(tǒng)反復(fù)沖洗膿腔后吸盡膿液,膿腔內(nèi)放置多側(cè)孔腹腔引流管。

    開腹膿腫清除術(shù):經(jīng)PCD、小切口聯(lián)合腎鏡清膿效果不佳,仍反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹腹痛等炎癥癥狀者采用開腹手術(shù)清除膿液(圖2D)。切口的擬定需根據(jù)膿腔的分布決定。切開入腹后先用稀釋絡(luò)合碘鹽水反復(fù)沖洗腹腔,找到膿腔后分別打開,盡量多取壞死及膿性物。注意打開膿腔時(shí)候需用紗墊將未感染處隔離開,減少腹腔內(nèi)感染。膿腔引流管的放置盡量顧及到所有膿腔,最好在膿腔的高位及低位分別放置,有利于術(shù)后的沖洗及引流。

    圖2 治療過程中相關(guān)圖片 A:B超定位下胰腺膿腫穿刺引流;B:小切口膿腫切開引流;C:腎鏡下清膿;D:開腹胰周膿腫清除術(shù)

    1.3 觀察指標(biāo)

    術(shù)后患者體溫、脈搏等生命體征的波動及平復(fù)時(shí)間,引流管引流量及性狀,復(fù)查CT 查看膿腫恢復(fù)情況,酌情升級治療。

    2 結(jié) 果

    34 例患者均恢復(fù)順利,術(shù)后體溫、脈搏1~3 d恢復(fù)正常,引流管經(jīng)生理鹽水反復(fù)沖洗(1 000~3 000 mL/d)后膿腔引流液性狀由褐色膿性液體轉(zhuǎn)變?yōu)闇\咖啡色液體或清亮白色液體;術(shù)后復(fù)查CT,膿腔均明顯縮?。▓D3A)。術(shù)后隨訪5~30 個(gè)月,34 例患者均復(fù)查CT,提示膿腫均縮小或消失,引流管逐步拔除(圖3B)。

    圖3 治療后復(fù)查CT A:術(shù)后CT;B:隨訪CT

    3 討 論

    AP 是一種常見的急腹癥,約15%發(fā)生胰腺實(shí)質(zhì)和(或)胰周組織壞死(即壞死性胰腺炎)。壞死性胰腺炎患者病死率約為15%,其中約1/3 會發(fā)生感染,合并感染者病死率上升至30%[11]。

    病程早期,胰腺壞死引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征,進(jìn)而誘發(fā)器官功能衰竭;病程后期,胰腺及胰周壞死組織繼發(fā)感染導(dǎo)致膿毒癥、出血、消化道瘺等并發(fā)癥,是患者死亡的主要原因[12]。隨著疾病的發(fā)展,10%~70%的SAP 中晚期患者可合并IPN,易引起多器官功能障礙綜合征和膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥,病死率高達(dá)39%[13-15]。因此最大限度地清除感染壞死灶,充分引流壞死物質(zhì)并盡可能地保留功能正常胰腺組織是治療SAP 合并IPN 的原則[16]。

    隨著醫(yī)學(xué)水平的提高,越來越多的SAP 患者得以渡過多器官功能不全(MODS)期,從而進(jìn)入感染期。因此,IPN 已成為SAP 患者的主要死因之一[17]。本組34 例均嚴(yán)格按照胰腺炎“創(chuàng)傷遞進(jìn)”“升階梯”的治療原則[18]治療,取得了良好的效果?;颊叻謩e采用PCD、小切口聯(lián)合腎鏡IPN 清除、開腹IPN 清除等方式。術(shù)后定期復(fù)查CT,膿腔均明顯縮小或消失,所帶腹腔引流管均逐根拔除。

    外科升階梯治療SAP 合并IPN 的指征主要包括:(1)PCD 后膿毒癥持續(xù)或反復(fù),雖經(jīng)積極的沖洗引流、換管及擴(kuò)管等措施仍難以控制時(shí);(2)PCD 后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,如腸瘺、大出血等,首選微創(chuàng)入路腹膜后胰腺壞死組織清除術(shù),必要時(shí)可以升階梯至開放胰腺壞死組織清除術(shù)[19]。

    本組34 例均使用抗生素對癥治療效果不佳后,經(jīng)1 次或多次IPN 穿刺引流,引流液送細(xì)菌培養(yǎng)并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果予針對性抗生素治療;1 000~3 000 mL生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔及IPN,5~7 d 復(fù)查1 次CT,7 例患者生命體征平穩(wěn)后帶管出院回家休養(yǎng),并醫(yī)囑保持膿腔引流管通暢及繼續(xù)持續(xù)沖洗。3~5 個(gè)月復(fù)查,腹腔引流管無明顯褐色或淡黃色膿液流出,CT 提示未見明顯膿腔后逐根拔管。28 例經(jīng)IPN 穿刺引流后膿液明顯減少,但仍有發(fā)熱,體溫波動在38~39 ℃之間,依照抗菌譜予針對性抗生素治療緩解不明顯,復(fù)查CT 示原置管處膿液明顯減少,但仍有壞死物質(zhì)殘留并導(dǎo)致膿液蓄積,引起感染發(fā)熱癥狀。決定予患者行小切口+腎鏡探查,清除IPN 及胰周膿液。術(shù)中證實(shí)術(shù)前診斷,在腎鏡引導(dǎo)下將胰周壞死組織清除,并放置多根膿腔腹腔引流管,術(shù)后持續(xù)膿腔沖洗+引流。術(shù)后復(fù)查消化道碘油造影,無消化道瘺。雖然SAP 并IPN 傳統(tǒng)外科手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)34%~95%,病死率達(dá)11%~39%[14,21],但經(jīng)穿刺置管、內(nèi)鏡等治療后效果仍不佳的患者有明確的開放手術(shù)指征。本組11 例經(jīng)PCD、小切口聯(lián)合腎鏡IPN 清除清除效果不佳,患者仍有發(fā)熱等炎性癥狀,復(fù)查CT 仍有膿腫及壞死物殘留,遂予患者行開腹手術(shù)治療,清除IPN。術(shù)中于膿腔內(nèi)放置多根含側(cè)孔引流管,生理鹽水1 000~3 000 mL/d 經(jīng)引流管反復(fù)沖洗,術(shù)后患者恢復(fù)良好,術(shù)后1~3 d 肛門排氣后進(jìn)食流質(zhì),5~7 d復(fù)查1 次CT,膿液明顯減少或消失。術(shù)后隨訪5~30 個(gè)月,1~3 個(gè)月復(fù)查1 次CT,提示膿腫均縮小或消失,引流管逐根拔除,患者均未出現(xiàn)腹脹、發(fā)熱、嘔吐等不適。

    筆者運(yùn)用外科升階梯治療SAP 并IPN 體會:(1)根據(jù)CT 等影像學(xué)資料明確SAP 的診斷及確定IPN 的位置、分布。(2)明確病因,考慮治療是否能和并發(fā)癥一并處理。(3)B 超定位下PCD,需要在膿腔的高位及低位分別置管,且需放置套管及管徑內(nèi)徑較大的,保證沖洗、防止管腔被堵塞的同時(shí)可讓膿液及壞死物質(zhì)排出通暢。(4)置管引流的同時(shí)需進(jìn)行鹽水的沖洗,促進(jìn)創(chuàng)面干潔,減少膿液的吸收。(5)小切口結(jié)合腎鏡清膿的優(yōu)點(diǎn)在于切口小,對患者刺激小術(shù)后恢復(fù)較快。但術(shù)前需仔細(xì)閱片確定膿腫位置并于皮膚上擬做切口,術(shù)中注意操作輕柔,切勿使用暴力或撕扯,以免出現(xiàn)大出血及器官損傷。如遇術(shù)中大出血或消化道瘺,及時(shí)中轉(zhuǎn)開放手術(shù),迅速擴(kuò)大手術(shù)切口及視野,直視下止血及清膿。(6)術(shù)前術(shù)后常規(guī)服用造影劑,對比消化道是否通暢及是否有瘺的形成,膿腔消失后能否早期拔管或因引流管壓迫消化道而需早期拔管。⑺開腹手術(shù)對于治療SAP 并IPN 的患者仍有一定療效,特別是對于PCD 及小切口聯(lián)合腎鏡下IPN 清除效果不佳時(shí)或IPN 范圍較大分散時(shí)。

    綜上所述,升階梯治療在治療SAP 合并IPN 上效果明顯,但針對不同患者仍需采取個(gè)體化措施,及選擇適當(dāng)?shù)母深A(yù)時(shí)機(jī),以求達(dá)到最好的效果。

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