• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    扶鏡機(jī)器人在經(jīng)胸乳徑路甲狀腺良性疾病手術(shù)中的應(yīng)用

    2021-10-14 02:24:22褚亮周少波蔣磊王法寶曹登義
    中國普通外科雜志 2021年9期
    關(guān)鍵詞:主刀術(shù)者視野

    褚亮,周少波,蔣磊,王法寶,曹登義

    (蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普通外科,安徽蚌埠233000)

    甲狀腺疾病是普通外科最常見的疾病之一,好發(fā)于年輕女性。傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)會(huì)在頸部留下一道明顯的瘢痕,嚴(yán)重影響患者的美觀。腔鏡甲狀腺手術(shù)(endoscopic thyroid surgery,ETS)由于其切口更小、更隱蔽,具有顯著的美容效果受到了廣大患者和醫(yī)生的歡迎。自從1997年Hüscher等[1]完成了第一例經(jīng)胸壁入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)以來的20年里,腔鏡甲狀腺手術(shù)已在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用,已經(jīng)成為治療甲狀腺疾病的重要手術(shù)方式之一,也有充分的證據(jù)表明腔鏡手術(shù)對(duì)于適應(yīng)證內(nèi)的甲狀腺疾病患者是安全、可行的[2-4]。近年來,以DaVinci 為代表的機(jī)器人手術(shù)引起了廣泛的關(guān)注,并在全球廣泛的進(jìn)行了開展。但是,機(jī)器人高昂的設(shè)備和手術(shù)耗材費(fèi)用,讓患者感到負(fù)擔(dān)沉重,術(shù)中更換器械相對(duì)復(fù)雜且無觸覺感受,也影響了術(shù)者的手術(shù)感覺。因此,扶鏡機(jī)器人近年來開始得到越來越廣泛的應(yīng)用。扶鏡機(jī)器人是一種手術(shù)輔助支架裝置,是通過裝在腹腔鏡器械上的操縱桿進(jìn)行導(dǎo)向操作的腔鏡鏡頭控制系統(tǒng),在術(shù)中,主刀醫(yī)生可以自行操作并獲得準(zhǔn)確的、穩(wěn)定的手術(shù)視野。本研究通過比較接受扶鏡機(jī)器人和人工助手腔鏡手術(shù)治療的甲狀腺良性疾病患者的臨床資料和主刀醫(yī)生主觀感受的調(diào)查,評(píng)估了扶鏡機(jī)器人在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用效果。

    1 資料與方法

    1.1 研究對(duì)象

    收集蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外科2019年1月—2020年12月收治的80 例接受經(jīng)胸乳徑路甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]:(1)初次甲狀腺手術(shù)患者;(2)術(shù)前檢查提示甲狀腺良性疾病可能,直徑2~4 cm;(3)術(shù)中快速冷凍和術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫;(4)心、肺等重要器官無嚴(yán)重器質(zhì)性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]:(1)既往有頸部手術(shù)史;(2)術(shù)中快速冷凍和術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺惡性腫瘤;(3)全身情況較差,不能耐受麻醉和手術(shù)者或合并有其他全身重大疾病者。根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組,42 例采用機(jī)器人扶鏡為觀察組,38 例采用人工扶鏡為對(duì)照組,兩組患者性別、年齡、BMI、腫瘤最大直徑、手術(shù)方式、病理等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。所有患者或其家屬術(shù)前均簽署知情同意書。

    表1 兩組患者的一般資料Table 1 General information of the two groups of patients

    1.2 研究方法

    1.2.1 手術(shù)方法兩組患者均采用全身麻醉,取仰臥位,肩部墊高,雙腿分開,觀察組將扶鏡機(jī)器人(圖1A)安裝到患者右側(cè)的手術(shù)臺(tái)側(cè)欄上,手術(shù)區(qū)域消毒后鋪巾,機(jī)器人主機(jī)使用無菌的一次性薄膜覆蓋,在雙側(cè)乳頭連線偏右處作一個(gè)10 mm的切口,皮下注入膨脹液(1∶100 000 腎上腺素生理鹽水100 mL 加20 mL 羅哌卡因混合),切開皮膚、皮下組織至深筋膜,分離棒在胸前區(qū)域扇型分離建立隧道至胸骨上切跡處。置入10 mm Trocar,充入CO2氣體,壓力保持在6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),在主機(jī)上安裝萬向節(jié)和攝像頭支架并與鏡頭Trocar 保持同一直線使用控制面板上定位按鈕進(jìn)行鏡頭定位(圖1B),定位成功后在支架內(nèi)置入鏡頭并置入鏡頭Trocar,再在左右乳暈內(nèi)上緣各作一個(gè)5 mm 的切口,分別置入5 mm Trocar 做為操作孔,在左手分離鉗上安裝操縱桿(圖1C),術(shù)者就可以調(diào)整鏡頭開始手術(shù)了(圖1D),首先使用超聲刀在深筋膜下層進(jìn)行分離,上至甲狀軟骨上緣,兩側(cè)至胸鎖乳突肌外側(cè)緣[6]。切開頸白線,沿甲狀腺固有被膜顯露甲狀腺,腔鏡甲狀腺拉鉤牽引頸前肌群。仔細(xì)游離出甲狀腺下極血管并用超聲刀夾閉,顯露并辨認(rèn)保護(hù)喉返神經(jīng),向上掀起甲狀腺,切開甲狀腺峽部,顯露氣管,緊貼甲狀腺,自下而上切除甲狀腺組織,至甲狀腺上極時(shí),超聲刀夾閉甲狀腺上極血管,切除標(biāo)本,如雙側(cè)病變同法切除對(duì)側(cè)腺體。標(biāo)本由標(biāo)本袋取出后送快速冷凍病理切片排除惡性病變,確認(rèn)手術(shù)創(chuàng)面無滲血,縫合頸前肌群,放置引流管,負(fù)壓球吸引。對(duì)照組手術(shù)方法同常規(guī)手術(shù)。

    圖1 扶鏡機(jī)器人及其使用 A:機(jī)器人主機(jī);B:控制面板;C:操縱桿;D:術(shù)中照片F(xiàn)igure 1 Robotic scope holder and its application A: Main body of the robot; B: Control panel; C: Joystick; D: Intraoperative view

    1.2.2 問卷調(diào)查主觀感受調(diào)查問卷設(shè)計(jì)主要參考主觀視頻評(píng)價(jià)方法[7],包括:(1)視覺疲勞度;(2)視野精準(zhǔn)度;(3)視野穩(wěn)定性;(4)術(shù)中操作感。均以5 分法進(jìn)行評(píng)估,評(píng)分方式如下:1 分,無法正常手術(shù);2 分,極度影響手術(shù);3 分,一定程度上影響手術(shù);4 分,輕微影響手術(shù);5 分,不影響手術(shù)。調(diào)查由主刀醫(yī)生在手術(shù)完成后2 h內(nèi)填寫并回收。

    1.2.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用,并通過3 個(gè)月的門診隨訪觀察并發(fā)癥的發(fā)生及治療情況。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)[n(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 住院指標(biāo)

    兩組患者均順利完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開放手術(shù),無機(jī)器人轉(zhuǎn)為人工扶鏡。兩組在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)和住院費(fèi)用差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),觀察組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間明顯縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)(表2)。

    表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(± s)Table 2 Comparison of the clinical variables between the two groups of patients(± s)

    表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(± s)Table 2 Comparison of the clinical variables between the two groups of patients(± s)

    指標(biāo)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后引流量(mL)引流時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(元)觀察組(n=42)79.6±17.1 20.1±4.2 156.7±22.2 3.7±0.8 7.1±1.1 11 639.5±674.0對(duì)照組(n=38)89.3±16.7 20.9±3.8 154.2±23.6 3.9±0.8 7.3±1.3 11 666.5±887.6 t-2.563-0.940 0.479-1.020-1.008-0.154 P 0.012 0.350 0.633 0.311 0.317 0.878

    2.2 并發(fā)癥情況

    兩組患者術(shù)后均無手足抽搐、窒息、飲水嗆咳、出血、切口感染等并發(fā)癥。對(duì)照組有1 例雙側(cè)甲狀腺次全切除的患者術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)手足及口周麻木感,檢查血清鈣略低,甲狀旁腺激素正常,靜脈給予葡萄糖酸鈣治療2 d 后癥狀消失,術(shù)后3 d,7 d 再次檢查血清鈣和甲狀旁腺激素均正常,請(qǐng)病理科檢查切除的甲狀腺組織,未見甲狀旁腺組織;觀察組有2 例患者,對(duì)照組有1 例術(shù)后第2 天發(fā)現(xiàn)有聲音嘶啞,癥狀較輕,喉鏡檢查提示聲帶正常,囑患者少說話,其余未予特殊處理,隨訪3 例患者均于術(shù)后1 個(gè)月時(shí)聲音恢復(fù)正常。對(duì)照組2 例患者出院后1 周發(fā)現(xiàn)胸部皮下積液,這兩例患者均為腫瘤較大,引流時(shí)間相對(duì)較長的患者,當(dāng)時(shí)給予局部經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺治療,抽出淡黃色清亮液體均不足10 mL,并給予加壓包扎,隨訪未再出現(xiàn)積液。

    2.3 主刀醫(yī)師主觀感受

    兩組共完成并回收有效調(diào)查問卷80 份,在視野精準(zhǔn)度和視野穩(wěn)定性方面觀察組明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。在術(shù)中操作感方面對(duì)照組高于觀察組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在視覺疲勞度方面兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

    表3 主刀醫(yī)師對(duì)兩組手術(shù)的主觀感受評(píng)分比較(± s)Table 3 Comparison of the subjective perception scores of the operating surgeons for operations in the two groups(± s)

    表3 主刀醫(yī)師對(duì)兩組手術(shù)的主觀感受評(píng)分比較(± s)Table 3 Comparison of the subjective perception scores of the operating surgeons for operations in the two groups(± s)

    主觀感受評(píng)分視疲勞度視野精準(zhǔn)度視野穩(wěn)定性術(shù)中操作感觀察組(n=42)4.6±0.5 4.6±0.5 4.7±0.5 4.0±0.6對(duì)照組(n=38)4.7±0.4 3.8±0.6 4.0±0.5 4.7±0.6 t-1.336 6.751 6.748-5.191 P 0.186 0.000 0.000 0.000

    3 討 論

    近年來,腹腔鏡成像技術(shù)的快速發(fā)展為腔鏡甲狀腺手術(shù)的的精確性和安全性提供了保障[8-10]。但是手術(shù)的攝像工作基本是由扶鏡手來完成,扶鏡手常常因?yàn)椴荒茴I(lǐng)會(huì)主刀醫(yī)生的意圖而不能提供滿意的視野,在成熟的手術(shù)團(tuán)隊(duì),也會(huì)出現(xiàn)由于手術(shù)時(shí)間長、疲勞等原因?qū)е路鲧R手不能使主刀醫(yī)生滿意的情況。扶鏡機(jī)器人因其具有自主控制和視野穩(wěn)定的優(yōu)勢,尤其適用于腔鏡甲狀腺手術(shù)這種需要在狹小的空間內(nèi)進(jìn)行精細(xì)操作的手術(shù)。其對(duì)患者的安全性和主刀醫(yī)生的舒適感都有不同程度影響。

    3.1 扶鏡機(jī)器人對(duì)住院指標(biāo)的影響

    在腔鏡甲狀腺手術(shù)中,扶鏡機(jī)器人是由主刀醫(yī)生通過左手的操縱桿來控制的,手術(shù)全程只有主刀醫(yī)生一人來完成,避免了扶鏡手對(duì)手術(shù)的影響。Ohmura 等[11]表明,與人工扶鏡相比較,扶鏡機(jī)器人的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間更短,術(shù)中失血量之間無顯著差異,由于人員成本的降低,醫(yī)療費(fèi)用明顯減少。另一項(xiàng)研究[12]也表明,扶鏡機(jī)器人組較人工扶鏡組手術(shù)時(shí)間明顯減少,術(shù)中失血量和術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Kim 等[13]也表明扶鏡機(jī)器人可以減少人工助手的參與,減少醫(yī)療費(fèi)用。本研究中,與對(duì)照組相比,觀察組在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后引流量和住院費(fèi)用方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但手術(shù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組,基本與國外的研究相似。在我國,手術(shù)人員的減少并不能明顯減少住院費(fèi)用,但是本研究也表明扶鏡機(jī)器人這一新的設(shè)備的使用,并沒有增加患者的住院費(fèi)用。在腔鏡甲狀腺手術(shù)中,影響手術(shù)時(shí)間的因素有很多,主要有術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、擦拭鏡頭及術(shù)中出血等幾個(gè)方面:(1)任何手術(shù)和設(shè)備的使用均有學(xué)習(xí)曲線,Ohmura 等[11]報(bào)道使用扶鏡機(jī)器人的學(xué)習(xí)曲線是5 例手術(shù)。Kim 等[13]和Aiono 等[14]也表明,扶鏡機(jī)器人的學(xué)習(xí)曲線很短。在本研究中,為了消除術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)造成的偏倚,所有手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成,主刀醫(yī)生均已完成10 例以上的扶鏡機(jī)器人手術(shù),隨著操作的熟練,手術(shù)時(shí)間會(huì)進(jìn)一步的縮短。(2)在術(shù)中,發(fā)現(xiàn)容易造成鏡頭模糊的主要階段就是在建立操作空間這一階段,因?yàn)樾g(shù)前皮下需注入膨脹液,在使用超聲刀時(shí)就會(huì)產(chǎn)生的許多氣霧,扶鏡手在此階段與主刀醫(yī)生如配合不當(dāng),容易出現(xiàn)鏡頭模糊的情況,研究發(fā)現(xiàn),在此階段,超聲刀操作時(shí)需要適當(dāng)后退鏡頭,就可以減少鏡頭模糊的情況出現(xiàn)[15]。主刀醫(yī)生可以在使用超聲刀時(shí)自主操作鏡頭的進(jìn)退,避免了配合問題,能夠最大程度的避免鏡頭模糊的情況出現(xiàn),減少擦鏡次數(shù),縮短手術(shù)時(shí)間。研究也表明,扶鏡機(jī)器人的使用減少了鏡頭的清洗和不必要的移動(dòng),節(jié)省了手術(shù)時(shí)間[16-18]。(3)在甲狀腺良性疾病的手術(shù)中由于腔鏡的放大作用和超聲刀的使用,使術(shù)者能夠很好地減少并控制出血,但在一些特殊的部位,如在甲狀腺下極附近使用分離鉗顯露喉返神經(jīng)操作時(shí)易造成局部的出血[19]。扶鏡機(jī)器人的使用,可以使主刀醫(yī)生調(diào)整鏡頭的中心始終處于自己需要顯露的地方或出血的部位,并保持術(shù)野的穩(wěn)定[20],有利于手術(shù)時(shí)間的縮短。

    3.2 扶鏡機(jī)器人對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的影響

    在甲狀腺手術(shù)中,甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)損傷、出血是甲狀腺手術(shù)的主要并發(fā)癥[21]。因此,術(shù)中辨認(rèn)甲狀旁腺、喉返神經(jīng)及血管等重要結(jié)構(gòu)都是及其重要的手術(shù)步驟。預(yù)防甲狀旁腺損傷最重要的方法是術(shù)者在鏡下用肉眼辨認(rèn)甲狀旁腺[22-23],防止喉返神經(jīng)損傷的方法則是根據(jù)神經(jīng)的位置、走形和特征來顯露和辨認(rèn)喉返神經(jīng)[24-26]。這都需要為主刀醫(yī)生提供一個(gè)清晰穩(wěn)定的術(shù)野來進(jìn)行仔細(xì)觀察、精細(xì)解剖。扶鏡機(jī)器人是由術(shù)者進(jìn)行自主操作,視野和焦距都能夠隨時(shí)調(diào)整,使手術(shù)過程中的局部解剖更加清晰。本研究中,對(duì)照組有1 例出現(xiàn)手足及口周麻木感,術(shù)者分析該患者為雙側(cè)甲狀腺手術(shù),雙側(cè)瘤體均較大,解剖下甲狀旁腺時(shí),扶鏡手在此處顯露視野時(shí)與主刀醫(yī)生的左手鉗有多次的觸碰,由于顯露術(shù)野不佳,鏡頭在此處進(jìn)行了多次反復(fù)調(diào)整,可能由于顯露原因?qū)е虏僮鲿r(shí)有甲狀旁腺或滋養(yǎng)血管的損傷。觀察組有2 例患者,對(duì)照組有1 例出現(xiàn)聲音嘶啞,于術(shù)后1 個(gè)月時(shí)恢復(fù)。由于兩組患者在手術(shù)過程中都常規(guī)全程清晰的顯露了喉返神經(jīng),考慮可能為顯露解剖喉返神經(jīng)時(shí)由于超聲刀的局部熱損傷引起,與術(shù)野的顯露無關(guān)。由此可見,扶鏡機(jī)器人在為主刀醫(yī)生提供良好術(shù)野的同時(shí),與人工扶鏡一樣具有良好的手術(shù)安全性。

    3.3 扶鏡機(jī)器人對(duì)主刀醫(yī)生主觀感受的影響

    在腔鏡甲狀腺手術(shù)中,由于是在狹小的人造的空間內(nèi)操作,因此視覺質(zhì)量就成為手術(shù)安全的保障,穩(wěn)定而清晰的視野可以更清晰地顯示組織層面和血管、神經(jīng)走行等,提高了主刀醫(yī)生操作的準(zhǔn)確性,從而使組織抓取、解剖、分離、止血等操作得以精準(zhǔn)定位,也可以減少了主刀醫(yī)生的視覺疲勞度。在對(duì)主刀醫(yī)生的問卷調(diào)查顯示,在視疲勞度方面,觀察組和對(duì)照組無明顯差異,一般手術(shù)時(shí)間越長,術(shù)者產(chǎn)生視疲勞的可能性越大,在本研究中腔鏡甲狀腺手術(shù)時(shí)間較短,故無法體現(xiàn)出明顯的差異。在視野準(zhǔn)確性和視野穩(wěn)定性方面觀察組具有明顯優(yōu)勢,本研究中,主刀醫(yī)生對(duì)于扶鏡機(jī)器人最滿意的地方就是精準(zhǔn)的控制和穩(wěn)定的圖像,這也與文獻(xiàn)[27]報(bào)道是一致的。在術(shù)中操作感方面對(duì)照組高于觀察組。這是由于主刀醫(yī)生在進(jìn)行手術(shù)時(shí)需要兼顧機(jī)器人的操作,而且是用左手進(jìn)行操作,但隨著操作熟練程度的提高,會(huì)逐步得到彌補(bǔ)。

    綜上所述,扶鏡機(jī)器人應(yīng)用于腔鏡甲狀腺良性腫瘤手術(shù)是安全、有效的,可以縮短手術(shù)時(shí)間,并能夠通過提供精準(zhǔn)、穩(wěn)定的手術(shù)視野來改善術(shù)者的手術(shù)體驗(yàn),使主刀醫(yī)生更加舒適。但目前扶鏡機(jī)器人還沒有得到廣泛的應(yīng)用,仍需要大規(guī)模的,多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)行更加全面的評(píng)判。

    猜你喜歡
    主刀術(shù)者視野
    冠狀動(dòng)脈介入術(shù)者上肢輻射的影響因素及防護(hù)
    經(jīng)皮冠脈介入術(shù)中術(shù)者頭頸部輻射強(qiáng)化防護(hù)效果研究
    居· 視野
    中華民居(2020年3期)2020-07-24 01:48:04
    腔鏡手術(shù)扶鏡六大基本原則
    婚育與健康(2020年3期)2020-06-01 07:48:29
    想得美
    誰做主刀人
    金山(2017年7期)2017-07-28 02:09:51
    傳統(tǒng)和無痛人工流產(chǎn)術(shù)式選擇對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響*
    視野
    科學(xué)家(2015年2期)2015-04-09 02:46:46
    懸吊防護(hù)屏對(duì)介入醫(yī)師最佳防護(hù)方案的體模研究
    真相
    讀者(2014年18期)2014-05-14 11:40:56
    国产av国产精品国产| 少妇被粗大猛烈的视频| 午夜免费男女啪啪视频观看| 又爽又黄a免费视频| 韩国高清视频一区二区三区| 午夜老司机福利剧场| 精品一区在线观看国产| 婷婷色综合大香蕉| 九九在线视频观看精品| 尾随美女入室| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 免费黄色在线免费观看| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 高清不卡的av网站| 少妇的逼好多水| 国产欧美日韩综合在线一区二区 | 国产乱人偷精品视频| 国产老妇伦熟女老妇高清| av国产精品久久久久影院| 日韩av免费高清视频| 日本vs欧美在线观看视频 | 大片免费播放器 马上看| 久久久久视频综合| 中文欧美无线码| 高清午夜精品一区二区三区| 伊人久久精品亚洲午夜| 亚洲精品456在线播放app| 国产高清有码在线观看视频| 一级a做视频免费观看| 搡女人真爽免费视频火全软件| 男的添女的下面高潮视频| 亚洲成色77777| 亚洲性久久影院| 久久久a久久爽久久v久久| 亚洲不卡免费看| 亚洲精品国产av蜜桃| 51国产日韩欧美| 我要看黄色一级片免费的| 中文字幕av电影在线播放| 精品少妇久久久久久888优播| 亚洲精品国产成人久久av| 黑人高潮一二区| 成人国产麻豆网| 最新中文字幕久久久久| 免费观看a级毛片全部| 哪个播放器可以免费观看大片| 美女主播在线视频| 亚洲一区二区三区欧美精品| 亚洲第一区二区三区不卡| 日韩在线高清观看一区二区三区| 青春草视频在线免费观看| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 99热这里只有是精品在线观看| 黄色视频在线播放观看不卡| 能在线免费看毛片的网站| 亚洲精品国产色婷婷电影| 大码成人一级视频| 久久久国产一区二区| 中国三级夫妇交换| 美女国产视频在线观看| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 2022亚洲国产成人精品| 日韩人妻高清精品专区| 国产精品久久久久久久电影| 国产av精品麻豆| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 午夜福利在线观看免费完整高清在| 免费黄网站久久成人精品| 99久久综合免费| 免费观看无遮挡的男女| 精品少妇久久久久久888优播| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 成人漫画全彩无遮挡| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图 | 高清视频免费观看一区二区| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 国产精品久久久久久精品古装| 97精品久久久久久久久久精品| 亚洲精品成人av观看孕妇| 欧美日韩av久久| 亚洲欧美清纯卡通| 午夜91福利影院| av卡一久久| 高清不卡的av网站| 久久99热这里只频精品6学生| 日本av手机在线免费观看| 久久6这里有精品| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 青青草视频在线视频观看| 免费观看无遮挡的男女| av卡一久久| 丰满少妇做爰视频| 91久久精品国产一区二区成人| 亚洲内射少妇av| 一级毛片电影观看| 嫩草影院新地址| 91精品国产国语对白视频| 精品少妇内射三级| 91久久精品国产一区二区成人| 免费观看性生交大片5| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 美女内射精品一级片tv| 久久久久久久精品精品| 免费观看性生交大片5| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 国产精品久久久久久av不卡| 国产免费视频播放在线视频| 男男h啪啪无遮挡| 国产av国产精品国产| 大香蕉97超碰在线| 欧美成人精品欧美一级黄| 中文字幕亚洲精品专区| 观看免费一级毛片| 精品久久久噜噜| 久热这里只有精品99| 欧美日本中文国产一区发布| 99视频精品全部免费 在线| 国产乱人偷精品视频| 涩涩av久久男人的天堂| 国产色婷婷99| 午夜免费观看性视频| 日韩在线高清观看一区二区三区| 亚洲,欧美,日韩| 久久鲁丝午夜福利片| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 成人毛片60女人毛片免费| av在线观看视频网站免费| 日韩av不卡免费在线播放| 国产精品福利在线免费观看| 欧美日韩在线观看h| 国产精品成人在线| 欧美bdsm另类| 一本色道久久久久久精品综合| 国产亚洲欧美精品永久| 丰满乱子伦码专区| 一区二区三区免费毛片| 在线 av 中文字幕| 欧美xxxx性猛交bbbb| 美女视频免费永久观看网站| 亚洲av在线观看美女高潮| 青春草视频在线免费观看| 中文在线观看免费www的网站| 国产亚洲欧美精品永久| 国产高清国产精品国产三级| 欧美国产精品一级二级三级 | 大陆偷拍与自拍| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 看免费成人av毛片| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 在线观看免费日韩欧美大片 | 黑丝袜美女国产一区| 日韩欧美 国产精品| 亚洲精品视频女| 如日韩欧美国产精品一区二区三区 | 交换朋友夫妻互换小说| 肉色欧美久久久久久久蜜桃| 精品人妻熟女毛片av久久网站| .国产精品久久| 精品熟女少妇av免费看| 久久99精品国语久久久| 亚洲自偷自拍三级| 91精品伊人久久大香线蕉| 婷婷色av中文字幕| 韩国高清视频一区二区三区| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 久久精品国产a三级三级三级| 久久久久久久亚洲中文字幕| 国产精品国产av在线观看| 在线精品无人区一区二区三| 国产高清不卡午夜福利| a级毛片在线看网站| 草草在线视频免费看| 99久久中文字幕三级久久日本| 啦啦啦在线观看免费高清www| 中国国产av一级| 色婷婷久久久亚洲欧美| 久久人人爽人人片av| 婷婷色av中文字幕| 午夜影院在线不卡| 国产伦理片在线播放av一区| 欧美三级亚洲精品| 国产 一区精品| 国产精品偷伦视频观看了| 亚洲伊人久久精品综合| 亚洲欧洲日产国产| 亚洲精品久久午夜乱码| 高清欧美精品videossex| 在线 av 中文字幕| 亚洲国产欧美日韩在线播放 | 深夜a级毛片| 日本vs欧美在线观看视频 | 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 国产一区有黄有色的免费视频| 人妻一区二区av| av天堂中文字幕网| 亚洲精品自拍成人| 日韩伦理黄色片| 久久久久人妻精品一区果冻| 午夜老司机福利剧场| 欧美丝袜亚洲另类| tube8黄色片| 亚洲经典国产精华液单| 成人黄色视频免费在线看| 各种免费的搞黄视频| 一级二级三级毛片免费看| av不卡在线播放| 99热这里只有精品一区| av专区在线播放| 免费av不卡在线播放| av福利片在线| 亚洲国产欧美在线一区| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图 | 久久精品国产自在天天线| 欧美精品国产亚洲| 9色porny在线观看| 久久久久久久亚洲中文字幕| 国产精品伦人一区二区| 大又大粗又爽又黄少妇毛片口| 中文资源天堂在线| 久久久久久久久久人人人人人人| 亚洲精品视频女| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 天美传媒精品一区二区| 国产精品熟女久久久久浪| 嘟嘟电影网在线观看| 美女中出高潮动态图| 99精国产麻豆久久婷婷| 亚洲欧美精品专区久久| 2018国产大陆天天弄谢| 日日爽夜夜爽网站| 国产片特级美女逼逼视频| 午夜精品国产一区二区电影| 亚洲三级黄色毛片| 黄色日韩在线| 91aial.com中文字幕在线观看| 777米奇影视久久| 婷婷色综合www| 欧美成人精品欧美一级黄| 国产午夜精品一二区理论片| 三级经典国产精品| 国产精品成人在线| 五月玫瑰六月丁香| 欧美性感艳星| 男人和女人高潮做爰伦理| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃 | 国产成人91sexporn| 99九九线精品视频在线观看视频| 国产亚洲精品久久久com| 熟女人妻精品中文字幕| av在线app专区| 伊人久久精品亚洲午夜| 国产亚洲5aaaaa淫片| 女人精品久久久久毛片| 9色porny在线观看| 国产淫片久久久久久久久| 亚洲图色成人| 亚洲,欧美,日韩| 伊人亚洲综合成人网| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图 | 亚洲伊人久久精品综合| 青青草视频在线视频观看| 久久久久精品性色| 97在线人人人人妻| 久久鲁丝午夜福利片| 精品人妻偷拍中文字幕| 久久久久久久久大av| 久久久久人妻精品一区果冻| 一本久久精品| 亚洲国产欧美日韩在线播放 | 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91 | 99国产精品免费福利视频| 黑丝袜美女国产一区| 国产伦精品一区二区三区视频9| 国产综合精华液| 国产精品国产三级国产专区5o| 免费人成在线观看视频色| 插逼视频在线观看| 少妇丰满av| 欧美性感艳星| 少妇人妻精品综合一区二区| tube8黄色片| av.在线天堂| 色婷婷av一区二区三区视频| 亚洲色图综合在线观看| 久久人人爽人人片av| 免费人成在线观看视频色| 国产成人精品久久久久久| 日韩大片免费观看网站| 一区二区三区乱码不卡18| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 国产精品一区二区在线观看99| 美女主播在线视频| 国产成人免费无遮挡视频| 男人狂女人下面高潮的视频| 国产精品99久久久久久久久| 亚洲天堂av无毛| 国产av国产精品国产| 99热这里只有精品一区| 女性生殖器流出的白浆| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 精品国产国语对白av| 久久久久久久国产电影| 女人久久www免费人成看片| 精华霜和精华液先用哪个| 日日摸夜夜添夜夜爱| 性色av一级| 国产伦理片在线播放av一区| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 伦理电影免费视频| 麻豆乱淫一区二区| 亚洲,欧美,日韩| 少妇人妻一区二区三区视频| 久久综合国产亚洲精品| 丝袜脚勾引网站| 久久久精品免费免费高清| 国产免费福利视频在线观看| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 五月天丁香电影| 日韩一区二区视频免费看| 日韩av不卡免费在线播放| 国产亚洲最大av| 晚上一个人看的免费电影| 精品人妻熟女毛片av久久网站| 一区在线观看完整版| 在线观看美女被高潮喷水网站| 国产精品一二三区在线看| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 免费观看a级毛片全部| 黄色怎么调成土黄色| 一级黄片播放器| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频 | 精品久久久久久久久av| 夜夜骑夜夜射夜夜干| 97在线人人人人妻| 国产在线免费精品| 观看av在线不卡| 国产免费视频播放在线视频| 观看免费一级毛片| 亚洲av日韩在线播放| 中国三级夫妇交换| 99久久精品国产国产毛片| 日韩精品免费视频一区二区三区 | 国产亚洲91精品色在线| 国内精品宾馆在线| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 国产中年淑女户外野战色| 十八禁网站网址无遮挡 | 国产中年淑女户外野战色| 国产精品不卡视频一区二区| av在线观看视频网站免费| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 在线观看www视频免费| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频 | 一级二级三级毛片免费看| 久久99热6这里只有精品| 免费大片黄手机在线观看| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 色婷婷久久久亚洲欧美| h视频一区二区三区| 亚洲美女黄色视频免费看| 国产成人a∨麻豆精品| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 交换朋友夫妻互换小说| 亚洲精品国产成人久久av| 香蕉精品网在线| 老司机影院毛片| av免费在线看不卡| 亚洲欧美一区二区三区国产| 尾随美女入室| 国产一区二区在线观看日韩| av国产精品久久久久影院| 又爽又黄a免费视频| 欧美精品人与动牲交sv欧美| av天堂久久9| 午夜精品国产一区二区电影| 国产男女超爽视频在线观看| 亚洲av男天堂| 国产精品一区www在线观看| 五月开心婷婷网| 亚洲国产欧美在线一区| 国产69精品久久久久777片| 国产成人精品久久久久久| 国模一区二区三区四区视频| 一级毛片aaaaaa免费看小| 爱豆传媒免费全集在线观看| 18禁动态无遮挡网站| 亚洲精品亚洲一区二区| 国产片特级美女逼逼视频| 九九在线视频观看精品| 在线观看免费高清a一片| 99国产精品免费福利视频| 久久ye,这里只有精品| 精品亚洲成a人片在线观看| 日本色播在线视频| 久久国产亚洲av麻豆专区| 两个人免费观看高清视频 | 成年人午夜在线观看视频| 日韩在线高清观看一区二区三区| 久久精品久久久久久噜噜老黄| 能在线免费看毛片的网站| 男人添女人高潮全过程视频| 久久热精品热| 丰满迷人的少妇在线观看| 自线自在国产av| 22中文网久久字幕| 91精品伊人久久大香线蕉| 日韩精品免费视频一区二区三区 | 9色porny在线观看| 久久久a久久爽久久v久久| 如日韩欧美国产精品一区二区三区 | av线在线观看网站| 亚洲精品aⅴ在线观看| 一级毛片电影观看| 中文字幕制服av| 久久久亚洲精品成人影院| 一二三四中文在线观看免费高清| 免费黄频网站在线观看国产| 国产极品天堂在线| 18禁在线无遮挡免费观看视频| h视频一区二区三区| 日韩中字成人| 亚洲va在线va天堂va国产| a级片在线免费高清观看视频| 色婷婷av一区二区三区视频| 三级国产精品片| 国产av精品麻豆| 一级毛片久久久久久久久女| 又爽又黄a免费视频| 只有这里有精品99| 高清欧美精品videossex| 麻豆成人av视频| 国产男人的电影天堂91| 国产欧美日韩一区二区三区在线 | 天堂中文最新版在线下载| 男女国产视频网站| 又爽又黄a免费视频| 一区二区三区精品91| 午夜福利影视在线免费观看| 人妻一区二区av| 久久久国产一区二区| 亚洲av不卡在线观看| 精品人妻偷拍中文字幕| 大片免费播放器 马上看| 18+在线观看网站| 我的女老师完整版在线观看| 午夜激情久久久久久久| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 国产免费一级a男人的天堂| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 日本欧美视频一区| 亚洲天堂av无毛| 国产日韩欧美视频二区| 中文天堂在线官网| 卡戴珊不雅视频在线播放| 人人妻人人看人人澡| 一边亲一边摸免费视频| 丝袜喷水一区| 日韩不卡一区二区三区视频在线| 欧美3d第一页| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 国产在线一区二区三区精| 国产 一区精品| 色视频www国产| 91久久精品电影网| 成人漫画全彩无遮挡| 国产淫语在线视频| 日韩不卡一区二区三区视频在线| 日韩一区二区三区影片| 亚洲欧美精品自产自拍| 国精品久久久久久国模美| 少妇的逼水好多| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片| 欧美 日韩 精品 国产| 九草在线视频观看| 十分钟在线观看高清视频www | 在线观看免费视频网站a站| av福利片在线| 久久韩国三级中文字幕| 中文字幕久久专区| 国产真实伦视频高清在线观看| 高清不卡的av网站| 欧美高清成人免费视频www| 国产成人精品婷婷| 99久久人妻综合| 日本av免费视频播放| 亚洲精品第二区| 国产成人精品无人区| 在线观看免费高清a一片| 久久av网站| 男女边吃奶边做爰视频| 91成人精品电影| 久久精品久久久久久噜噜老黄| 国产精品久久久久久精品古装| 这个男人来自地球电影免费观看 | 亚洲精品日韩av片在线观看| 欧美xxxx性猛交bbbb| 国产有黄有色有爽视频| 国产免费视频播放在线视频| 色5月婷婷丁香| 午夜激情久久久久久久| 久久精品久久久久久久性| 久久久久久久久久久久大奶| 我要看黄色一级片免费的| 黄色日韩在线| 日本av手机在线免费观看| 免费看不卡的av| √禁漫天堂资源中文www| 老女人水多毛片| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 欧美 日韩 精品 国产| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 日韩 亚洲 欧美在线| 国产成人精品久久久久久| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 国产黄片美女视频| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 欧美激情国产日韩精品一区| 成人影院久久| 在线播放无遮挡| 亚洲精品国产成人久久av| 久久国产精品男人的天堂亚洲 | av在线老鸭窝| 成人国产av品久久久| 另类精品久久| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 男人爽女人下面视频在线观看| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 精品卡一卡二卡四卡免费| 黄色一级大片看看| 91在线精品国自产拍蜜月| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 欧美国产精品一级二级三级 | 日韩精品有码人妻一区| 欧美成人精品欧美一级黄| 哪个播放器可以免费观看大片| 丰满饥渴人妻一区二区三| 这个男人来自地球电影免费观看 | 一区二区三区精品91| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| av女优亚洲男人天堂| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 国产免费福利视频在线观看| 男人和女人高潮做爰伦理| 国产免费一级a男人的天堂| 日本欧美国产在线视频| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线| 能在线免费看毛片的网站| 亚洲成人av在线免费| 91精品伊人久久大香线蕉| 国产精品.久久久| 久久6这里有精品| 日本黄色日本黄色录像| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图 | 韩国av在线不卡| 久久久午夜欧美精品| 国产日韩欧美视频二区| 亚洲真实伦在线观看| 国产视频内射| 久久久午夜欧美精品| 人妻系列 视频| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 久久久久国产精品人妻一区二区| 日韩人妻高清精品专区| 日韩 亚洲 欧美在线| 永久免费av网站大全| av女优亚洲男人天堂| 欧美精品一区二区大全| 狂野欧美激情性bbbbbb| 男女边摸边吃奶| 久久精品国产亚洲网站| 亚洲av国产av综合av卡| 色94色欧美一区二区| 成人特级av手机在线观看| 97超碰精品成人国产| 亚洲精品国产成人久久av| 国产伦理片在线播放av一区| 日本av手机在线免费观看| 少妇高潮的动态图| 18禁在线无遮挡免费观看视频| 熟女电影av网| 男人和女人高潮做爰伦理| 22中文网久久字幕| 亚洲欧美一区二区三区国产| 午夜日本视频在线| 国产精品国产三级国产专区5o| 国产真实伦视频高清在线观看| 18禁动态无遮挡网站| 亚洲欧洲国产日韩| 97在线人人人人妻| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 国产精品国产av在线观看| 青青草视频在线视频观看| 国产伦理片在线播放av一区| 国产精品欧美亚洲77777| 人人妻人人看人人澡| 偷拍熟女少妇极品色| 久久亚洲国产成人精品v| 日本av手机在线免费观看| 国产精品.久久久| 好男人视频免费观看在线| 国产精品99久久久久久久久| 欧美国产精品一级二级三级 | 久久久久精品久久久久真实原创| 2022亚洲国产成人精品| 韩国高清视频一区二区三区| 少妇被粗大猛烈的视频| 99久久人妻综合| 午夜激情久久久久久久| 18+在线观看网站|