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    扶鏡機(jī)器人在經(jīng)胸乳徑路甲狀腺良性疾病手術(shù)中的應(yīng)用

    2021-10-14 02:24:22褚亮周少波蔣磊王法寶曹登義
    中國普通外科雜志 2021年9期
    關(guān)鍵詞:主刀術(shù)者視野

    褚亮,周少波,蔣磊,王法寶,曹登義

    (蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普通外科,安徽蚌埠233000)

    甲狀腺疾病是普通外科最常見的疾病之一,好發(fā)于年輕女性。傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)會(huì)在頸部留下一道明顯的瘢痕,嚴(yán)重影響患者的美觀。腔鏡甲狀腺手術(shù)(endoscopic thyroid surgery,ETS)由于其切口更小、更隱蔽,具有顯著的美容效果受到了廣大患者和醫(yī)生的歡迎。自從1997年Hüscher等[1]完成了第一例經(jīng)胸壁入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)以來的20年里,腔鏡甲狀腺手術(shù)已在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用,已經(jīng)成為治療甲狀腺疾病的重要手術(shù)方式之一,也有充分的證據(jù)表明腔鏡手術(shù)對(duì)于適應(yīng)證內(nèi)的甲狀腺疾病患者是安全、可行的[2-4]。近年來,以DaVinci 為代表的機(jī)器人手術(shù)引起了廣泛的關(guān)注,并在全球廣泛的進(jìn)行了開展。但是,機(jī)器人高昂的設(shè)備和手術(shù)耗材費(fèi)用,讓患者感到負(fù)擔(dān)沉重,術(shù)中更換器械相對(duì)復(fù)雜且無觸覺感受,也影響了術(shù)者的手術(shù)感覺。因此,扶鏡機(jī)器人近年來開始得到越來越廣泛的應(yīng)用。扶鏡機(jī)器人是一種手術(shù)輔助支架裝置,是通過裝在腹腔鏡器械上的操縱桿進(jìn)行導(dǎo)向操作的腔鏡鏡頭控制系統(tǒng),在術(shù)中,主刀醫(yī)生可以自行操作并獲得準(zhǔn)確的、穩(wěn)定的手術(shù)視野。本研究通過比較接受扶鏡機(jī)器人和人工助手腔鏡手術(shù)治療的甲狀腺良性疾病患者的臨床資料和主刀醫(yī)生主觀感受的調(diào)查,評(píng)估了扶鏡機(jī)器人在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用效果。

    1 資料與方法

    1.1 研究對(duì)象

    收集蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外科2019年1月—2020年12月收治的80 例接受經(jīng)胸乳徑路甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]:(1)初次甲狀腺手術(shù)患者;(2)術(shù)前檢查提示甲狀腺良性疾病可能,直徑2~4 cm;(3)術(shù)中快速冷凍和術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫;(4)心、肺等重要器官無嚴(yán)重器質(zhì)性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]:(1)既往有頸部手術(shù)史;(2)術(shù)中快速冷凍和術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺惡性腫瘤;(3)全身情況較差,不能耐受麻醉和手術(shù)者或合并有其他全身重大疾病者。根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組,42 例采用機(jī)器人扶鏡為觀察組,38 例采用人工扶鏡為對(duì)照組,兩組患者性別、年齡、BMI、腫瘤最大直徑、手術(shù)方式、病理等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。所有患者或其家屬術(shù)前均簽署知情同意書。

    表1 兩組患者的一般資料Table 1 General information of the two groups of patients

    1.2 研究方法

    1.2.1 手術(shù)方法兩組患者均采用全身麻醉,取仰臥位,肩部墊高,雙腿分開,觀察組將扶鏡機(jī)器人(圖1A)安裝到患者右側(cè)的手術(shù)臺(tái)側(cè)欄上,手術(shù)區(qū)域消毒后鋪巾,機(jī)器人主機(jī)使用無菌的一次性薄膜覆蓋,在雙側(cè)乳頭連線偏右處作一個(gè)10 mm的切口,皮下注入膨脹液(1∶100 000 腎上腺素生理鹽水100 mL 加20 mL 羅哌卡因混合),切開皮膚、皮下組織至深筋膜,分離棒在胸前區(qū)域扇型分離建立隧道至胸骨上切跡處。置入10 mm Trocar,充入CO2氣體,壓力保持在6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),在主機(jī)上安裝萬向節(jié)和攝像頭支架并與鏡頭Trocar 保持同一直線使用控制面板上定位按鈕進(jìn)行鏡頭定位(圖1B),定位成功后在支架內(nèi)置入鏡頭并置入鏡頭Trocar,再在左右乳暈內(nèi)上緣各作一個(gè)5 mm 的切口,分別置入5 mm Trocar 做為操作孔,在左手分離鉗上安裝操縱桿(圖1C),術(shù)者就可以調(diào)整鏡頭開始手術(shù)了(圖1D),首先使用超聲刀在深筋膜下層進(jìn)行分離,上至甲狀軟骨上緣,兩側(cè)至胸鎖乳突肌外側(cè)緣[6]。切開頸白線,沿甲狀腺固有被膜顯露甲狀腺,腔鏡甲狀腺拉鉤牽引頸前肌群。仔細(xì)游離出甲狀腺下極血管并用超聲刀夾閉,顯露并辨認(rèn)保護(hù)喉返神經(jīng),向上掀起甲狀腺,切開甲狀腺峽部,顯露氣管,緊貼甲狀腺,自下而上切除甲狀腺組織,至甲狀腺上極時(shí),超聲刀夾閉甲狀腺上極血管,切除標(biāo)本,如雙側(cè)病變同法切除對(duì)側(cè)腺體。標(biāo)本由標(biāo)本袋取出后送快速冷凍病理切片排除惡性病變,確認(rèn)手術(shù)創(chuàng)面無滲血,縫合頸前肌群,放置引流管,負(fù)壓球吸引。對(duì)照組手術(shù)方法同常規(guī)手術(shù)。

    圖1 扶鏡機(jī)器人及其使用 A:機(jī)器人主機(jī);B:控制面板;C:操縱桿;D:術(shù)中照片F(xiàn)igure 1 Robotic scope holder and its application A: Main body of the robot; B: Control panel; C: Joystick; D: Intraoperative view

    1.2.2 問卷調(diào)查主觀感受調(diào)查問卷設(shè)計(jì)主要參考主觀視頻評(píng)價(jià)方法[7],包括:(1)視覺疲勞度;(2)視野精準(zhǔn)度;(3)視野穩(wěn)定性;(4)術(shù)中操作感。均以5 分法進(jìn)行評(píng)估,評(píng)分方式如下:1 分,無法正常手術(shù);2 分,極度影響手術(shù);3 分,一定程度上影響手術(shù);4 分,輕微影響手術(shù);5 分,不影響手術(shù)。調(diào)查由主刀醫(yī)生在手術(shù)完成后2 h內(nèi)填寫并回收。

    1.2.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用,并通過3 個(gè)月的門診隨訪觀察并發(fā)癥的發(fā)生及治療情況。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)[n(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 住院指標(biāo)

    兩組患者均順利完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開放手術(shù),無機(jī)器人轉(zhuǎn)為人工扶鏡。兩組在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)和住院費(fèi)用差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),觀察組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間明顯縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)(表2)。

    表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(± s)Table 2 Comparison of the clinical variables between the two groups of patients(± s)

    表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(± s)Table 2 Comparison of the clinical variables between the two groups of patients(± s)

    指標(biāo)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后引流量(mL)引流時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(元)觀察組(n=42)79.6±17.1 20.1±4.2 156.7±22.2 3.7±0.8 7.1±1.1 11 639.5±674.0對(duì)照組(n=38)89.3±16.7 20.9±3.8 154.2±23.6 3.9±0.8 7.3±1.3 11 666.5±887.6 t-2.563-0.940 0.479-1.020-1.008-0.154 P 0.012 0.350 0.633 0.311 0.317 0.878

    2.2 并發(fā)癥情況

    兩組患者術(shù)后均無手足抽搐、窒息、飲水嗆咳、出血、切口感染等并發(fā)癥。對(duì)照組有1 例雙側(cè)甲狀腺次全切除的患者術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)手足及口周麻木感,檢查血清鈣略低,甲狀旁腺激素正常,靜脈給予葡萄糖酸鈣治療2 d 后癥狀消失,術(shù)后3 d,7 d 再次檢查血清鈣和甲狀旁腺激素均正常,請(qǐng)病理科檢查切除的甲狀腺組織,未見甲狀旁腺組織;觀察組有2 例患者,對(duì)照組有1 例術(shù)后第2 天發(fā)現(xiàn)有聲音嘶啞,癥狀較輕,喉鏡檢查提示聲帶正常,囑患者少說話,其余未予特殊處理,隨訪3 例患者均于術(shù)后1 個(gè)月時(shí)聲音恢復(fù)正常。對(duì)照組2 例患者出院后1 周發(fā)現(xiàn)胸部皮下積液,這兩例患者均為腫瘤較大,引流時(shí)間相對(duì)較長的患者,當(dāng)時(shí)給予局部經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺治療,抽出淡黃色清亮液體均不足10 mL,并給予加壓包扎,隨訪未再出現(xiàn)積液。

    2.3 主刀醫(yī)師主觀感受

    兩組共完成并回收有效調(diào)查問卷80 份,在視野精準(zhǔn)度和視野穩(wěn)定性方面觀察組明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。在術(shù)中操作感方面對(duì)照組高于觀察組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在視覺疲勞度方面兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

    表3 主刀醫(yī)師對(duì)兩組手術(shù)的主觀感受評(píng)分比較(± s)Table 3 Comparison of the subjective perception scores of the operating surgeons for operations in the two groups(± s)

    表3 主刀醫(yī)師對(duì)兩組手術(shù)的主觀感受評(píng)分比較(± s)Table 3 Comparison of the subjective perception scores of the operating surgeons for operations in the two groups(± s)

    主觀感受評(píng)分視疲勞度視野精準(zhǔn)度視野穩(wěn)定性術(shù)中操作感觀察組(n=42)4.6±0.5 4.6±0.5 4.7±0.5 4.0±0.6對(duì)照組(n=38)4.7±0.4 3.8±0.6 4.0±0.5 4.7±0.6 t-1.336 6.751 6.748-5.191 P 0.186 0.000 0.000 0.000

    3 討 論

    近年來,腹腔鏡成像技術(shù)的快速發(fā)展為腔鏡甲狀腺手術(shù)的的精確性和安全性提供了保障[8-10]。但是手術(shù)的攝像工作基本是由扶鏡手來完成,扶鏡手常常因?yàn)椴荒茴I(lǐng)會(huì)主刀醫(yī)生的意圖而不能提供滿意的視野,在成熟的手術(shù)團(tuán)隊(duì),也會(huì)出現(xiàn)由于手術(shù)時(shí)間長、疲勞等原因?qū)е路鲧R手不能使主刀醫(yī)生滿意的情況。扶鏡機(jī)器人因其具有自主控制和視野穩(wěn)定的優(yōu)勢,尤其適用于腔鏡甲狀腺手術(shù)這種需要在狹小的空間內(nèi)進(jìn)行精細(xì)操作的手術(shù)。其對(duì)患者的安全性和主刀醫(yī)生的舒適感都有不同程度影響。

    3.1 扶鏡機(jī)器人對(duì)住院指標(biāo)的影響

    在腔鏡甲狀腺手術(shù)中,扶鏡機(jī)器人是由主刀醫(yī)生通過左手的操縱桿來控制的,手術(shù)全程只有主刀醫(yī)生一人來完成,避免了扶鏡手對(duì)手術(shù)的影響。Ohmura 等[11]表明,與人工扶鏡相比較,扶鏡機(jī)器人的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間更短,術(shù)中失血量之間無顯著差異,由于人員成本的降低,醫(yī)療費(fèi)用明顯減少。另一項(xiàng)研究[12]也表明,扶鏡機(jī)器人組較人工扶鏡組手術(shù)時(shí)間明顯減少,術(shù)中失血量和術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Kim 等[13]也表明扶鏡機(jī)器人可以減少人工助手的參與,減少醫(yī)療費(fèi)用。本研究中,與對(duì)照組相比,觀察組在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后引流量和住院費(fèi)用方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但手術(shù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組,基本與國外的研究相似。在我國,手術(shù)人員的減少并不能明顯減少住院費(fèi)用,但是本研究也表明扶鏡機(jī)器人這一新的設(shè)備的使用,并沒有增加患者的住院費(fèi)用。在腔鏡甲狀腺手術(shù)中,影響手術(shù)時(shí)間的因素有很多,主要有術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、擦拭鏡頭及術(shù)中出血等幾個(gè)方面:(1)任何手術(shù)和設(shè)備的使用均有學(xué)習(xí)曲線,Ohmura 等[11]報(bào)道使用扶鏡機(jī)器人的學(xué)習(xí)曲線是5 例手術(shù)。Kim 等[13]和Aiono 等[14]也表明,扶鏡機(jī)器人的學(xué)習(xí)曲線很短。在本研究中,為了消除術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)造成的偏倚,所有手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成,主刀醫(yī)生均已完成10 例以上的扶鏡機(jī)器人手術(shù),隨著操作的熟練,手術(shù)時(shí)間會(huì)進(jìn)一步的縮短。(2)在術(shù)中,發(fā)現(xiàn)容易造成鏡頭模糊的主要階段就是在建立操作空間這一階段,因?yàn)樾g(shù)前皮下需注入膨脹液,在使用超聲刀時(shí)就會(huì)產(chǎn)生的許多氣霧,扶鏡手在此階段與主刀醫(yī)生如配合不當(dāng),容易出現(xiàn)鏡頭模糊的情況,研究發(fā)現(xiàn),在此階段,超聲刀操作時(shí)需要適當(dāng)后退鏡頭,就可以減少鏡頭模糊的情況出現(xiàn)[15]。主刀醫(yī)生可以在使用超聲刀時(shí)自主操作鏡頭的進(jìn)退,避免了配合問題,能夠最大程度的避免鏡頭模糊的情況出現(xiàn),減少擦鏡次數(shù),縮短手術(shù)時(shí)間。研究也表明,扶鏡機(jī)器人的使用減少了鏡頭的清洗和不必要的移動(dòng),節(jié)省了手術(shù)時(shí)間[16-18]。(3)在甲狀腺良性疾病的手術(shù)中由于腔鏡的放大作用和超聲刀的使用,使術(shù)者能夠很好地減少并控制出血,但在一些特殊的部位,如在甲狀腺下極附近使用分離鉗顯露喉返神經(jīng)操作時(shí)易造成局部的出血[19]。扶鏡機(jī)器人的使用,可以使主刀醫(yī)生調(diào)整鏡頭的中心始終處于自己需要顯露的地方或出血的部位,并保持術(shù)野的穩(wěn)定[20],有利于手術(shù)時(shí)間的縮短。

    3.2 扶鏡機(jī)器人對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的影響

    在甲狀腺手術(shù)中,甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)損傷、出血是甲狀腺手術(shù)的主要并發(fā)癥[21]。因此,術(shù)中辨認(rèn)甲狀旁腺、喉返神經(jīng)及血管等重要結(jié)構(gòu)都是及其重要的手術(shù)步驟。預(yù)防甲狀旁腺損傷最重要的方法是術(shù)者在鏡下用肉眼辨認(rèn)甲狀旁腺[22-23],防止喉返神經(jīng)損傷的方法則是根據(jù)神經(jīng)的位置、走形和特征來顯露和辨認(rèn)喉返神經(jīng)[24-26]。這都需要為主刀醫(yī)生提供一個(gè)清晰穩(wěn)定的術(shù)野來進(jìn)行仔細(xì)觀察、精細(xì)解剖。扶鏡機(jī)器人是由術(shù)者進(jìn)行自主操作,視野和焦距都能夠隨時(shí)調(diào)整,使手術(shù)過程中的局部解剖更加清晰。本研究中,對(duì)照組有1 例出現(xiàn)手足及口周麻木感,術(shù)者分析該患者為雙側(cè)甲狀腺手術(shù),雙側(cè)瘤體均較大,解剖下甲狀旁腺時(shí),扶鏡手在此處顯露視野時(shí)與主刀醫(yī)生的左手鉗有多次的觸碰,由于顯露術(shù)野不佳,鏡頭在此處進(jìn)行了多次反復(fù)調(diào)整,可能由于顯露原因?qū)е虏僮鲿r(shí)有甲狀旁腺或滋養(yǎng)血管的損傷。觀察組有2 例患者,對(duì)照組有1 例出現(xiàn)聲音嘶啞,于術(shù)后1 個(gè)月時(shí)恢復(fù)。由于兩組患者在手術(shù)過程中都常規(guī)全程清晰的顯露了喉返神經(jīng),考慮可能為顯露解剖喉返神經(jīng)時(shí)由于超聲刀的局部熱損傷引起,與術(shù)野的顯露無關(guān)。由此可見,扶鏡機(jī)器人在為主刀醫(yī)生提供良好術(shù)野的同時(shí),與人工扶鏡一樣具有良好的手術(shù)安全性。

    3.3 扶鏡機(jī)器人對(duì)主刀醫(yī)生主觀感受的影響

    在腔鏡甲狀腺手術(shù)中,由于是在狹小的人造的空間內(nèi)操作,因此視覺質(zhì)量就成為手術(shù)安全的保障,穩(wěn)定而清晰的視野可以更清晰地顯示組織層面和血管、神經(jīng)走行等,提高了主刀醫(yī)生操作的準(zhǔn)確性,從而使組織抓取、解剖、分離、止血等操作得以精準(zhǔn)定位,也可以減少了主刀醫(yī)生的視覺疲勞度。在對(duì)主刀醫(yī)生的問卷調(diào)查顯示,在視疲勞度方面,觀察組和對(duì)照組無明顯差異,一般手術(shù)時(shí)間越長,術(shù)者產(chǎn)生視疲勞的可能性越大,在本研究中腔鏡甲狀腺手術(shù)時(shí)間較短,故無法體現(xiàn)出明顯的差異。在視野準(zhǔn)確性和視野穩(wěn)定性方面觀察組具有明顯優(yōu)勢,本研究中,主刀醫(yī)生對(duì)于扶鏡機(jī)器人最滿意的地方就是精準(zhǔn)的控制和穩(wěn)定的圖像,這也與文獻(xiàn)[27]報(bào)道是一致的。在術(shù)中操作感方面對(duì)照組高于觀察組。這是由于主刀醫(yī)生在進(jìn)行手術(shù)時(shí)需要兼顧機(jī)器人的操作,而且是用左手進(jìn)行操作,但隨著操作熟練程度的提高,會(huì)逐步得到彌補(bǔ)。

    綜上所述,扶鏡機(jī)器人應(yīng)用于腔鏡甲狀腺良性腫瘤手術(shù)是安全、有效的,可以縮短手術(shù)時(shí)間,并能夠通過提供精準(zhǔn)、穩(wěn)定的手術(shù)視野來改善術(shù)者的手術(shù)體驗(yàn),使主刀醫(yī)生更加舒適。但目前扶鏡機(jī)器人還沒有得到廣泛的應(yīng)用,仍需要大規(guī)模的,多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)行更加全面的評(píng)判。

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