臨床醫(yī)學八年制“器官-系統(tǒng)”整合課程教學改革的調(diào)查與思考

于皓 梁京儒 謝曉利

[摘 要]為了解臨床醫(yī)學八年制整合課程教學改革的成效，更好地進行長年制醫(yī)學教育的教學改革實踐，課題組通過對不同年級的在校八年制學生，圍繞教學改革，展開包括“器官-系統(tǒng)”整合課程（organ-systems-based curriculum，OSBC）、“以問題為導向”教學方法（problem-based learning，PBL）、早期臨床見習、科研課程設置四個方面內(nèi)容的問卷調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示，OSBC結(jié)合PBL的教學模式得到大多數(shù)學生的認可，有助于促進學生對知識的學習、理解和掌握，提高其綜合能力，基本達到預期效果;OSBC模式整合了科研理論課程和臨床見習方案，可提升學生的科研意識和科研能力，讓學生更早地接觸臨床，對其理論知識的應用起到良性促進作用。學生對目前整合課程教學模式的反饋和建議，為教學改革的進一步完善和推廣提供了依據(jù)。

[關鍵詞]臨床醫(yī)學八年制;整合課程;PBL教學;科研課程;臨床見習

[中圖分類號] G642.0 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-3437（2021）10-0072-05

根據(jù)我國衛(wèi)生服務和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，高等醫(yī)學教育在堅持現(xiàn)行學制的基礎上，逐步探索擴大長學制醫(yī)學教育[1]。八年制是我國醫(yī)學教育未來的重要發(fā)展方向之一，自2004年起我國部分高校開始試行八年制教育，但由于當時國家尚未出臺統(tǒng)一的培養(yǎng)模式，各院校對于八年制臨床和科研能力培養(yǎng)方面的教育方案不盡相同[2]。2015年，南方醫(yī)科大學對臨床醫(yī)學八年制（2013級起）開展以“器官-系統(tǒng)”整合課程（organ-systems-based curriculum，OSBC）為主體、與“問題為導向”教學方法（problem-based learning，PBL）相結(jié)合的課程改革[3]。此外，還調(diào)整了科研理論課程的授課時段和臨床見習的時間。目前，八年制教學改革仍處于不斷探索和完善階段。為了解現(xiàn)階段的整合課程教學改革的成果及潛在的問題，我們對八年制學生進行了問卷調(diào)查，旨在進一步完善教學改革，為打造適合臨床醫(yī)學八年制的教學模式提供參考。

一、研究對象與方法

（一）研究對象

本研究的研究對象為南方醫(yī)科大學參與醫(yī)學整合課程教學一年以上的臨床醫(yī)學八年制學生，包括2013級（118人）、2014級（120人）、2015級（119人）和2016級（119人）。已入學的2017級、2018級、2019級目前處于醫(yī)學前教育階段或基礎醫(yī)學教育階段，未參與整合課程教學，因此不作為本次研究對象。調(diào)查于2019年11月進行，共收回有效問卷154份。

（二）方法

本研究采用問卷調(diào)查的形式收集相關信息、數(shù)據(jù)。問卷內(nèi)容圍繞教學改革展開，包括OSBC模塊教學模式、PBL教學方法、早期臨床見習、科研課程改革四個方面，共35個問題。問題設置涵蓋課程設置、知識掌握、學生學習、教師授課等方面。

對問卷結(jié)果進行分析，得到學生對教學改革各方面的評價和意見反饋，以年級為單位分組進行結(jié)果分析，通過SPSS 20.0軟件，用卡方檢驗（Chi-Square Test）比較不同組的結(jié)果，了解不同年級學生對課程改革的評價是否存在差異，并分析原因。2013級與2014級學生目前已處于臨床實習階段，故將兩個年級的問卷結(jié)果合為一組，2015級、2016級的問卷結(jié)果各一組，共三組。

二、結(jié)果

（一）基本情況

本次調(diào)查共回收問卷154份：2013/2014級22份（14.29%），2015級76份（49.35%），2016級56份（36.36%）。

（二）年級間的差異比較

通過對2013/2014級組、2015級組和2016級組的問卷結(jié)果進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示共有11個問題的結(jié)果在不同組間的答案占比存在統(tǒng)計學差異（p < 0.05，見表1）。對OSBC教學模式（問題1-2）、PBL教學方法（問題3-5）和早期臨床見習的認同度（問題6-7），隨著年級增加而升高;在科研課程期望開設時間上（問題8-11），2013/2014級和2015級學生期望的開課時間均明顯早于2016級。這些結(jié)果表明，接觸課程教學改革的時間點及實施的時間長度會影響學生對教學改革的認知和評價。

（三）問卷調(diào)查結(jié)果

1.OSBC模塊教學

如表2所示，學生對OSBC模塊教學比較認同，如對“模塊教學內(nèi)容相關性高，對疾病的發(fā)生發(fā)展到臨床診療有完整的認識”的認同度達92.21%（142人）;對“基礎知識能有效為臨床疾病的學習鋪墊，幫助理解疾病的發(fā)生發(fā)展機制” 的認同度達90.26%（139人）。但其中也存在問題，如對“課時壓縮，影響老師課堂教學效果，課后自學內(nèi)容增加學業(yè)負擔”的認同度達95.45%（147人）。

2.PBL教學方法

如圖1A所示，學生對PBL模式認同度較高。PBL教學效果分為兩個部分，第一部分為PBL對個人能力的提升（見圖1C），第二部分為PBL課程對于學習的幫助（表3）。兩部分的結(jié)果顯示PBL課程對學生專業(yè)課程學習及個人能力提升均有幫助。

在PBL課程設置的討論方面，我們選取了PBL開設時間（見圖1B）與PBL問題導向模式（見圖1D）兩個具體的問題以供選擇。對于PBL開設時間，“案例涉及疾病的理論課開課后”的占比最高（34.42%），其次為“臨床課程結(jié)束后”（31.17%）， 由此可見學生更傾向于在掌握臨床理論后開設PBL課程。對于PBL問題導向模式，學生則更傾向具有臨床思維的問題導向模式，其中“兼顧臨床和基礎，全方面探索疾病”的占比最高（59.74%）。

3.早期臨床見習和科研課程

學生對早期臨床見習的總體評價較高（見圖2），認為OSBC模式中的早期臨床見習能夠從多個方面為學習提供幫助的學生占81.17%。從理論知識理解、臨床思維培養(yǎng)、專業(yè)方向選擇等具體方面的貢獻程度分析（見表4），可知“早期臨床見習能夠讓學生提前了解科室情況，對選擇方向有所幫助”的認同度最高：“非常同意”的有47人（30.52%），“比較同意”的有84人（54.55%）。

認為科研課程“比較有用”和“很有用”的學生占78.57%，這表明學生的科研意識較強（見圖3A）。通過對科研思維培養(yǎng)、實驗方法理解與應用、科研課程學習難度等具體方面的分析（見表5），我們發(fā)現(xiàn)學生對早期開設科研課程的評價較高，認同度超過85%，但同時也存在科研課程開設過早所造成的科研內(nèi)容難理解的問題。

通過讓學生對蛋白質(zhì)組學技術(shù)、高級生物醫(yī)學儀器應用、細胞培養(yǎng)技術(shù)、科研方法概論等已開設的四門科研課程的理想開設時間進行投票，結(jié)果表明科研方法概論在第三學年秋季學期占比最高（30.52%，見圖3B），而蛋白質(zhì)組學技術(shù)、高級生物醫(yī)學儀器應用、細胞培養(yǎng)技術(shù)三門課程在第四學年秋季學期占比最高（31.82%，23.38%，26.62%，見圖3B）。

三、討論

（一）教學改革優(yōu)勢突出

OSBC教學模式相比傳統(tǒng)教學法可以提高醫(yī)學生的學習和綜合能力。通過本次調(diào)查我們發(fā)現(xiàn)，學生對于OSBC模式的認同度較高。在OSBC的教學模式中，從基礎到臨床的貫通式教學，讓學生對疾病的發(fā)生發(fā)展到臨床診療有了有序、完整的認識。模塊內(nèi)容相關性高，基礎理論和臨床知識的學習相輔相成、互相促進。模塊教學能夠以系統(tǒng)為導向，在課堂學習之外，引導學生對知識進行縱向探索，有利于學生的思考與自主學習（見表2）。這些優(yōu)勢與葛振英等[4]的Meta分析結(jié)果相一致。

PBL是以問題為導向、以學生為主體的教學模式，在醫(yī)學教育中通常與OSBC模式相結(jié)合[5]。我們發(fā)現(xiàn)，PBL教學模式能幫助學生主動學習知識、理解知識、應用知識，提高學生的學習能力及綜合素質(zhì)。尤其在能力提升方面，PBL教學方法可顯著提高學生的匯報能力和文獻查閱能力。在兩年半的專業(yè)理論課程學習階段，我校每名八年制專業(yè)學生平均會有44次文獻查閱和匯報的機會（11個模塊×2個PBL案例×2次文獻查閱、匯報），這些機會讓學生在實踐中學習，為學生未來的科研和臨床工作打下良好的基礎。

在OSBC教學模式中，學生接觸臨床的時間大大提前。在傳統(tǒng)教學模式中，學生要在基礎課程、內(nèi)外科課程結(jié)束后才能參加見習，而在OSBC教學模式中，學生從學習第一個器官-系統(tǒng)模塊的理論課開始，就會到相應的臨床科室見習。通過早期的臨床見習，學生及時將學習的理論與實踐相聯(lián)系，對理論知識有感性的認識。同時，在課程的不斷開展中，可逐步培養(yǎng)學生的臨床思維，為其未來專業(yè)方向的拓展奠定初步的基礎。

此外，基于對科研能力培養(yǎng)的政策支持，我校每名八年制醫(yī)學生可選擇基礎科研導師，進入實驗室學習科研、參與科研[3]。自2015級開始，科研課程的開設時間提前，并增加課程課時、課程門數(shù)，這些舉措與本次調(diào)查結(jié)果顯示的學生對于科研課程的期待時間相吻合。將科研課程與科研導師模式相結(jié)合，讓學生能夠在學習理論的同時在實驗室進行實際應用、操作，理論聯(lián)系實踐，提高其科研能力。

（二）教學改革需要學生和教師均做出改變

教學改革給醫(yī)學教育帶來新的模式的同時也對學生和教師提出新的挑戰(zhàn)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學生對于教學改革后的新模式存在逐漸適應的過程，學生年級越高、參與OSBC教學模式與PBL教學方法的時間越長，學生對教學改革認可度越高、自覺能力提升越多。尤其是在OSBC教學模式中，學生反映出的諸多問題，如基礎知識不連貫、臨床重于基礎、模塊間較獨立、短期內(nèi)學習廣度降低、知識重復性減少、增加了學業(yè)負擔等（見表2）。由于新的教學改革提高了對學生的學習能力要求，需要學生在課后對知識進行理解、掌握、聯(lián)系、記憶，以達到知識的融會貫通。

對于教師而言，OSBC教學模式減少了傳統(tǒng)教學模式中不同學科的重復內(nèi)容，節(jié)省了課時數(shù);PBL課程將學生設置為課堂的中心，讓其以自學的方式學習知識。這兩種方式徹底改變了傳統(tǒng)的教學理念。如何合理利用有限的課時進行授課，如何在PBL課程中以合適的角色對學生進行引導，是教師需要認真思考的問題。教師若不打破傳統(tǒng)教學觀念、調(diào)整教學思路、轉(zhuǎn)變教學方法，將直接影響教學質(zhì)量，甚至會增加學生課后的學習負擔。

（三）教務部門在教學改革中的統(tǒng)籌、引導和監(jiān)督作用

教務部門是教學改革的規(guī)劃師，既要從整體設計綱領，更要從局部完善細節(jié)。我校的教學改革處于探索階段，許多細節(jié)有待完善，比如PBL開課時間、PBL案例設置、早期臨床見習安排、科研課程設置的時間等。

目前由于PBL開課時間并沒有統(tǒng)一要求，不同模塊的PBL開課時間并不相同，大致為四種模式（見圖1B），開課時間的不同造成對學生的要求各異，因此會增加學生對PBL課程適應的難度。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學生更傾向于在案例相關內(nèi)容課程之后開設PBL課程（見圖1B）。學生在課堂上擁有一定的理論基礎后，通過PBL案例基礎和臨床相結(jié)合的問題導向進一步學習，將會大大增強學生對知識的理解和掌握。此外，在學生的意見中，超過50%的意見與“案例”相關。案例的質(zhì)量和難易程度將直接決定PBL課程的質(zhì)量、學生學習的效果。

臨床見習由于醫(yī)院環(huán)境的不確定性，容易受到較多客觀因素影響。科室病人數(shù)量、帶教教師數(shù)量與學生數(shù)量不匹配，均會影響學生的學習效果。由于見習歸屬各臨床科室獨立負責，因此，內(nèi)容不統(tǒng)一、不規(guī)范會導致見習知識的參差不齊。因此筆者認為，OSBC教學模式中的PBL課程、臨床見習在由各模塊、科室獨立負責的同時，更應由教務部門統(tǒng)一指導、規(guī)劃，以保證教學目標、要求的一致性。

科研能力和創(chuàng)新精神對于培養(yǎng)高素質(zhì)八年制醫(yī)學生至關重要，而二級學科的臨床能力培養(yǎng)是八年制學生走向臨床的基礎，不宜犧牲用于科研訓練[2]。由于課程順序調(diào)整后，一學期內(nèi)八年制科研課程與專業(yè)課程合計門數(shù)較多，雖然在有效的時間內(nèi)可督促學生學習科研知識，但只有少部分學生能兼顧專業(yè)課程和科研課程，這樣反而會讓學生對科研課程產(chǎn)生排斥心理。因此，筆者認為應盡早培養(yǎng)八年制學生對科研和創(chuàng)新的興趣，在開展合適的科研課程的同時，鼓勵學生利用課余時間積極參加科技創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)活動，這將有助于八年制學生長期的科研發(fā)展。因此，希望各級教務部門能統(tǒng)籌規(guī)劃，積極引導，并加強監(jiān)督，以實現(xiàn)課程教學改革的初衷。

四、結(jié)論

OSBC模式結(jié)合PBL教學方法能夠有效促進知識的學習、理解和掌握，提高學生綜合能力;OSBC模式下的臨床見習方案讓學生更早地接觸臨床、了解臨床，在理論應用和臨床思維培養(yǎng)等方面起到重要的作用;科研理論課程與科研訓練相結(jié)合更有助于八年制學生科研能力的提升?？傮w而言，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學生對八年制教學改革評價較高，新的教學模式比較適合八年制醫(yī)學生教育。面對新的教學模式，學生和教師均要做出積極響應和改變;新的教學模式還存在諸多細節(jié)問題，希望教務部門對教學的各個環(huán)節(jié)進行統(tǒng)籌規(guī)劃，積極引導并加強監(jiān)督，使教學的全過程更規(guī)范化、細則化，以鞏固教學改革的成果，并加以推廣。

[ 參 考 文 獻 ]

[1] 章有章，郅瑤，李鳴燕.長學制醫(yī)學教育改革的實踐與探索[J]. 醫(yī)學教育探索，2002（1）：46-47+51.

[2] 劉道洪，劉杰.廣州市某醫(yī)科大學八年制醫(yī)學生臨床和科研能力培養(yǎng)的實踐與思考[J]. 醫(yī)學與社會，2013（11）：93-95.

[3] 向秋菊，金玥，劉道洪，等.醫(yī)教協(xié)同背景下八年制醫(yī)學教育培養(yǎng)模式改革與實踐[J]. 中國醫(yī)院管理，2019（11）：42-44.

[4] 葛振英，賀紅梅，陳明亮，等.以器官系統(tǒng)為中心的課程整合教學效果的Meta分析[J]. 基礎醫(yī)學教育，2019（6）：435-438.

[5] 陳肖俊，龔小花，吳文俊，等. LBL與PBL結(jié)合“以器官系統(tǒng)為中心”的教學模式在內(nèi)分泌本科教學中的比較[J]. 中國高等醫(yī)學教育，2019（4）：69-70.

[責任編輯：劉鳳華]

[收稿時間]2020-05-29

[基金項目]國家自然科學基金（基金編號：81601641）。南方醫(yī)科大學2020年普通教學改革類（No.55）。

[作者簡介]于皓（1997-），男，吉林集安人，南方醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院2015級臨床醫(yī)學八年制在讀。通信作者：謝曉利（1982-），女，河北邢臺人，博士，副教授，研究方向：環(huán)境與健康。