醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制研究

張玲

[摘 要]醫(yī)療服務(wù)價格改革是醫(yī)改的重要內(nèi)容，是重要的經(jīng)濟(jì)杠桿。文章通過對醫(yī)療服務(wù)價格背景和現(xiàn)狀的分析，查找醫(yī)療服務(wù)價格改革在制度建設(shè)、管理機(jī)構(gòu)職能設(shè)置、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身管理水平等方面存在的問題，持續(xù)探索現(xiàn)階段完善醫(yī)療價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制的方法，從而建立靈敏有序的價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，深化醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高資源使用效率。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療服務(wù)價格;制度建設(shè);內(nèi)部管理水平;分級診療

中圖分類號：? F197.2? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ?文章編號：1674-1722（2021）18-0091-03

醫(yī)療服務(wù)價格是醫(yī)療服務(wù)價值的貨幣體現(xiàn)，在我國醫(yī)療服務(wù)具有雙重屬性，一個是商品屬性，一個是公共物品屬性。如何權(quán)衡商品屬性和公共物品屬性，是醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制中最重要的因素。

一、醫(yī)療服務(wù)價格改革的背景與現(xiàn)狀

2021年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（以下簡稱《意見》），文件指出要建立靈敏有序的價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，定期開展調(diào)價評估，達(dá)到啟動條件的要穩(wěn)妥有序調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，理順比價關(guān)系，支持公立醫(yī)院優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗收入）占醫(yī)療收入的比例。加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價格項目，持續(xù)深化醫(yī)療服務(wù)價格改革是激活公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的新動力。

二、目前醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整存在的問題

（一）價格機(jī)制不健全，改革步伐較慢

1.醫(yī)療服務(wù)價格機(jī)制不夠完善，管理職能有所缺位。自2018年醫(yī)保局成立以來，醫(yī)保局重點在藥品、耗材的戰(zhàn)略性購買，探索支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為方面做出了很多的工作，但在做好醫(yī)療價格優(yōu)化調(diào)整方面目前還沒有很大的突破，進(jìn)展也比較慢。加上原來醫(yī)療價格行為主要由市場監(jiān)督管理局監(jiān)管，改革之后該職能主要轉(zhuǎn)移到了醫(yī)保局，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局這兩年工作重心主要是在DIP多病種付費(fèi)改革和規(guī)范醫(yī)?；鹨?guī)范使用等。各地醫(yī)療服務(wù)價格機(jī)制無論是從制度建設(shè)還是從執(zhí)行上，都還沒有落實到位，相關(guān)管理機(jī)構(gòu)對該項工作目前沒有很重視，也還沒有完全理順相關(guān)職能，導(dǎo)致這項工作進(jìn)度緩慢。醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有醫(yī)療行為的價格制定權(quán)，只有被動執(zhí)行權(quán)，雖然知道很多價格確實存在不合理，但也沒有過多發(fā)言權(quán)。

2.自主定價管理較為混亂，操作細(xì)則不清晰。對于自主定價的項目目前是相關(guān)職能部門進(jìn)行審批還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行定價留底備查也沒有很明確，有些自主定價的項目因為治療方式、人員工資、物耗成本等方面的不同，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都存在比較大的區(qū)別，有些項目市場價比較混亂，沒有相關(guān)建議指導(dǎo)價，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員很難有較客觀的定價，導(dǎo)致自主定價方式的項目定價管理相對混亂。

3.價格調(diào)整周期長，調(diào)整機(jī)制不健全。目前，對于醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整沒有建立完善的機(jī)制，存在調(diào)整明顯滯后于經(jīng)濟(jì)發(fā)展、診療技術(shù)的發(fā)展等情形，目前大部分醫(yī)療服務(wù)價格管理部門也沒有建立相關(guān)的調(diào)價機(jī)制和相關(guān)調(diào)價領(lǐng)導(dǎo)小組或者調(diào)價委員會，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只是被動執(zhí)行相關(guān)的價格政策，除自主定價項目外，沒有其他的定價權(quán)，但收費(fèi)的主體是醫(yī)院，除少量的財政撥款外，公立醫(yī)院現(xiàn)在也是自負(fù)盈虧。對于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，特別是診療手段的變化、診療技術(shù)的調(diào)整，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該具有最真實的話語權(quán)，但目前還沒有形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)跟價格管理部門互通有無的溝通機(jī)制。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理水平參差不齊，未建立現(xiàn)代化管理體系

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理水平有限，成本管理水平不高。雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于醫(yī)療服務(wù)沒有定價權(quán)，但醫(yī)療項目成本管理水平直接影響了醫(yī)院的經(jīng)營效益，也間接影響了醫(yī)療服務(wù)的定價。目前，三級醫(yī)院已經(jīng)在按病種進(jìn)行成本核算，但一些二級醫(yī)院或者規(guī)模較小的醫(yī)院，由于運(yùn)營管理水平較低，歷史財務(wù)核算基礎(chǔ)不好，經(jīng)濟(jì)資源有限，無法通過信息系統(tǒng)的手段去解決，導(dǎo)致成本核算較為粗糙，不能推行按病種進(jìn)行核算。部分三級醫(yī)院雖有開展按病種進(jìn)行核算，但核算也不夠精細(xì)。醫(yī)療服務(wù)項目成本一般分為人力成本、內(nèi)涵一次性耗材費(fèi)、低值耗材費(fèi)、設(shè)備折舊費(fèi)、大修理費(fèi)、間接費(fèi)六大類。如人力成本的核算主觀性較強(qiáng)，除了跟各個機(jī)構(gòu)歷史工資水平相關(guān)，同時還跟醫(yī)務(wù)人員的職稱、技術(shù)難度等相關(guān)，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)都比較缺乏這樣系統(tǒng)、專業(yè)的人員，能夠?qū)Ψ?wù)時間、技術(shù)難度進(jìn)行精準(zhǔn)的認(rèn)定，所以也導(dǎo)致成本核算難度增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體成本管理水平不高，在對項目進(jìn)行定價時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)連自己該項目的成本信息都很難精細(xì)核算。項目成本都不清楚，也就難以對項目定價提出合理的意見和建議。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用增長過快，與醫(yī)改初衷相背離。醫(yī)改以來，陸續(xù)取消了藥品、耗材加成，加上近兩年來，醫(yī)保部門持續(xù)開展的戰(zhàn)略性購買，國家運(yùn)用超級買家的議價能力組織了藥品、耗材集中帶量采購和醫(yī)保談判，國談的藥品平均降價達(dá)到了50%，但諸如此類的措施并沒有很明顯地降低門診次均費(fèi)用以及住院次均費(fèi)用，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診次均費(fèi)用還是在上漲。根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)2020年1—11月，全國三級公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用為373.6元，與去年同期比較，按當(dāng)年價格上漲13.1%，按可比價格上漲9.8%;二級公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用為235.0元，按當(dāng)年價格同比上漲14.5%，按可比價格同比上漲11.2%。2020年1-11月，全國三級公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用為14815.7元，與去年同期比較，按當(dāng)年價格上漲12.2%，按可比價格上漲8.9%;二級公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用為6750.7元，按當(dāng)年價格同比上漲9.3%，按可比價格同比上漲6.1%[1]。

醫(yī)改以來，醫(yī)療費(fèi)用并沒有得到有效控制，這其中有很大一部分是因為醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的考核機(jī)制，以及醫(yī)生既有的用藥習(xí)慣并沒有很大的改變，表面上看醫(yī)院西藥占比在逐年下降，但耗材等其他消耗并沒有明顯下降，而且西藥占比下降的主要原因也是因為醫(yī)改考核中各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)中對西藥占比的考核壓力較大，醫(yī)生這幾年的藥費(fèi)占比在逐年下降，但是可能其他一些隱形因素，醫(yī)生主觀降低藥費(fèi)比的意愿并不是很強(qiáng)烈，關(guān)于藥品占比一直以來都是醫(yī)院和醫(yī)生在彼此博弈。

三、相關(guān)建議與措施

（一）進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制

1.進(jìn)一步厘清各價格管理部門的職能。醫(yī)療服務(wù)價格改革工作涉及醫(yī)保、衛(wèi)健、財政、物價、發(fā)改委等多個部門多個領(lǐng)域，目前的政策醫(yī)療服務(wù)定價職能主要應(yīng)該是醫(yī)保牽頭。要做好醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整這項工作，就必須加強(qiáng)醫(yī)保部門在醫(yī)療服務(wù)定價方面的統(tǒng)領(lǐng)作用，同時理順其他相關(guān)部門的職責(zé)定位，通過加強(qiáng)常態(tài)化的溝通合作才能共同推進(jìn)這項工作。如醫(yī)保部門應(yīng)該發(fā)揮關(guān)鍵的統(tǒng)領(lǐng)作用;衛(wèi)健部門應(yīng)該作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的代表或者紐帶，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保、財政、物價等部門的溝通;財政部門應(yīng)該結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r和政策給予適當(dāng)?shù)膿芸詈脱a(bǔ)償。

2.建立醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整委員會。因為醫(yī)療價格調(diào)整會隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人民生活水平的提高、診療技術(shù)的變化、醫(yī)保政策等很多因素而變化，是一個長期動態(tài)調(diào)整的過程，所以必須建立專門的機(jī)構(gòu)，如醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整委員會，建立醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)小組，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)，形成醫(yī)療價格服務(wù)調(diào)整常態(tài)化機(jī)制。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期提出自己的調(diào)價需求，醫(yī)保部門要組織專家進(jìn)行測算和評估，并定期開展醫(yī)療價格服務(wù)聽證會，征求醫(yī)療服務(wù)價格相關(guān)的意見與建議，對新增和調(diào)整項目進(jìn)行審核。

3.確定合理的醫(yī)療價格調(diào)整周期。醫(yī)療服務(wù)價格是一個動態(tài)化調(diào)整過程，但多久進(jìn)行一次調(diào)價，需要根據(jù)市場環(huán)境、醫(yī)保政策、醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營情況等諸多因素進(jìn)行綜合考慮，調(diào)價周期太長，會使醫(yī)療服務(wù)價格明顯偏離市場，引發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營問題;調(diào)價周期太頻繁，既耗時耗力，也不利于價格的穩(wěn)定和提高人民群眾的就醫(yī)體驗。因此，如何確定價格調(diào)整周期就是一個重大的課題。如在日本醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整周期一般為兩年，所以合理確定調(diào)價周期，應(yīng)該是首先確定一個合理的整體調(diào)價周期，針對突發(fā)情況增加臨時調(diào)整事項，如診療技術(shù)的重要調(diào)整、市場環(huán)境的突然變化，可再設(shè)置臨時調(diào)價周期。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算管理水平

1.充分認(rèn)識醫(yī)療項目成本核算的重要性。雖然公立醫(yī)院對醫(yī)療服務(wù)價格沒有定價權(quán)，只有被動接受，但公立醫(yī)院以公益性為導(dǎo)向、服務(wù)價格既定的情況下，不能增加群眾的就業(yè)壓力，就只能通過加強(qiáng)成本管理保障醫(yī)院的基本運(yùn)營，所以醫(yī)療項目成本管理關(guān)系到醫(yī)院高持續(xù)經(jīng)營。

2.厘清自己的項目成本賬。客觀真實地記錄藥品、耗材等直接成本，合理分?jǐn)偡课?、水電、設(shè)備攤銷等間接成本;隨著物耗性比例的下降，勞務(wù)價值的占比在不斷提高，要真實反映醫(yī)務(wù)人員服務(wù)價值，要考慮服務(wù)時間損耗如何精準(zhǔn)測定，醫(yī)務(wù)人員在提供治療的過程中，技術(shù)價值、風(fēng)險壓力如何綜合分析等諸多因素;另外，直接提供服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員、其他與之相關(guān)的醫(yī)技人員、間接相關(guān)的管理人員的服務(wù)價值是怎樣關(guān)聯(lián)，怎樣的比例進(jìn)行分配等人員成本要素對服務(wù)項目成本測定也是非常重要的一部分。

3.降低物耗性成本支出。要降低藥品、耗材等物耗成本，首先要優(yōu)化診療路徑，豐富診療手段，增加其他治療措施，目前醫(yī)務(wù)人員主動控制藥品、耗材費(fèi)用的意識并不強(qiáng)，特別是有些醫(yī)生因為一些歷史用藥習(xí)慣或者一些其他因素，對醫(yī)院降藥品、耗材的政策比較抵抗，這幾年醫(yī)改績效考核中都十分強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)性收入指標(biāo)的重要性，所以從醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核壓力、效益指標(biāo)等多重考慮，醫(yī)院層面降藥費(fèi)比、耗材比的決心還是比較堅決，但個別醫(yī)生為了規(guī)避藥費(fèi)比的考核，會開處方讓患者不在醫(yī)院買藥而去藥店買藥等。

（三）持續(xù)醫(yī)院績效管理模式，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展

要建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理要求的績效管理模式，這幾年比較多醫(yī)院采用RBRVS的績效管理模式，按項目進(jìn)行點值測算，同時結(jié)合科室結(jié)余等進(jìn)行核算績效。隨著許多地市進(jìn)行DIP按病種付費(fèi)改革之后，CMI和DIP病種費(fèi)用執(zhí)行情況等也都納入了績效考核的指標(biāo)，根據(jù)近期《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，要落實“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”要求，醫(yī)院可自主設(shè)立體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)特點、勞動特點和崗位價值的薪酬項目，充分發(fā)揮各項目的保障和激勵作用，更加注重發(fā)揮薪酬制度的保障功能，鼓勵對主要負(fù)責(zé)人實行年薪制。

（四）加快落實分級診療，重構(gòu)良好醫(yī)療秩序

分級診療是醫(yī)改的一項重點，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整無疑對落實分級診療政策可以起到很好的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，所以在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整時，應(yīng)將價格調(diào)整是否有利于落實分級診療政策作為重要因素之一[2]，在診查費(fèi)、治療費(fèi)層面拉開差距，充分體現(xiàn)高職稱、高技術(shù)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價值，通過價格手段、市場手段將病人分流，節(jié)省三級醫(yī)院的醫(yī)療資源，同時提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源使用效率。

（五）持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價格調(diào)整應(yīng)遵循“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則[3]，對醫(yī)療服務(wù)價格做結(jié)構(gòu)調(diào)整，有升有降，保持總體價格水平不變。首先，要繼續(xù)擴(kuò)大國家談判、帶量采購藥品范圍，進(jìn)一步壓縮藥品費(fèi)用占比，繼續(xù)加強(qiáng)藥品流通環(huán)節(jié)的管控，降低藥品流通環(huán)節(jié)的其他隱形費(fèi)用，一方面可以降低藥品采購價，另一方面可以激發(fā)醫(yī)務(wù)人員主動控制藥品費(fèi)用的動力。其次，要控制衛(wèi)生材料費(fèi)用的增長，醫(yī)改以來，由于藥品費(fèi)用的考核壓力較大，衛(wèi)生材料費(fèi)用有增長的趨勢，總體而言衛(wèi)生材料費(fèi)用雖然占比不像藥品費(fèi)用那么高，但如不多加控制，也會明顯增加患者的就醫(yī)費(fèi)用。最后，要加大對檢查化驗項目的管控，檢查化驗項目確實對疾病診斷有非常重要的作用，但是否有必要需醫(yī)生仔細(xì)斟酌，加上目前在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診過程中，造成很多重復(fù)的檢查、化驗，因此完善區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗中心、檢查檢驗結(jié)構(gòu)互認(rèn)制度，可以減少重復(fù)的檢查檢驗，降低患者檢查檢驗費(fèi)用;同時，服務(wù)價格監(jiān)督機(jī)構(gòu)也加強(qiáng)了對過度檢查的監(jiān)督，對存在過度檢查的要予以制止處罰。

醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整是符合醫(yī)改目標(biāo)的。通過降低藥耗收入和檢查化驗收入，提高醫(yī)務(wù)性收入占比，可更好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值，提升醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。但醫(yī)療價格調(diào)整是一個動態(tài)過程，必須要明確管理機(jī)構(gòu)職責(zé)，建立完善的服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好成本管理，優(yōu)化績效方案，使醫(yī)療價格改革更好地適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，同時減輕人民群眾的看病壓力。

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