產(chǎn)后腹直肌分離的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

李 玲，崔金暉，歐陽(yáng)麗萍，孟召然，范建輝

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科，廣東廣州510630）

腹直肌間距是指腹直肌與腹白線分離的距離，而腹直肌分離（diastasis rectiabdominis，DRA）是指兩側(cè)腹直肌間距超過正常的寬度。目前文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)成年女性DRA發(fā)生率約28%，而妊娠晚期DRA的發(fā)生率高達(dá)100%，產(chǎn)后DRA的發(fā)生率約30%~80%［1-4］。產(chǎn)后嚴(yán)重DRA的發(fā)生對(duì)產(chǎn)婦的影響，包括下腹部及下背部疼痛、尿失禁、盆腔臟器的脫垂等［4-5］，還嚴(yán)重影響產(chǎn)婦產(chǎn)后的整體身體形象和生活質(zhì)量［6］。既往國(guó)外的研究發(fā)現(xiàn)，妊娠、多次分娩、高齡、高BMI、糖尿病史和剖宮產(chǎn)是DRA的高危因素［3-4，7］。但對(duì)于中國(guó)人群產(chǎn)婦產(chǎn)后DRA分離的特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)少有報(bào)導(dǎo)，因此，本研究通過收集我院分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后腹直肌分離情況，來探討產(chǎn)后3個(gè)月DRA的特點(diǎn)和相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

通過病案查詢2019年6月1日至2020年10月1日在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院產(chǎn)檢和分娩，且產(chǎn)后常規(guī)返院復(fù)查的孕婦共2 394例，產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)均使用超聲測(cè)量腹直肌間距并如實(shí)記錄。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)免患者知情同意。根據(jù)腹直肌是否分離分為非腹直肌分離組（非DRA組）和腹直肌分離組（DRA組），其中非DRA組321例，DRA組2 073例。本研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：我院定期產(chǎn)檢和分娩、產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)返院評(píng)估腹直肌分離情況、既往無腹疝和剖宮產(chǎn)以外的其它腹部手術(shù)史、無長(zhǎng)期慢性咳嗽史。我院剖宮產(chǎn)手術(shù)方式：腹部切口選擇恥骨聯(lián)合上2橫指，腹直肌層使用刀柄行鈍性分離后向兩側(cè)牽拉，關(guān)腹時(shí)常規(guī)使用1號(hào)抗菌薇橋間斷縫合腹直肌層恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)。

1.2 研究方法

產(chǎn)婦采取靜息狀態(tài)：平臥位，膝蓋90°彎曲，雙手放置于身體的兩側(cè)。測(cè)量前常規(guī)標(biāo)記臍部、臍上3 cm和臍下3 cm 3個(gè)部位，靜息狀態(tài)下使用頻率為7.5~10.0 MHz的高頻超聲探頭測(cè)量以上3個(gè)位點(diǎn)的腹直肌間距。腹直肌超聲的測(cè)量均由我院超聲科婦產(chǎn)組負(fù)責(zé)盆底超聲的專人測(cè)量。本研究采用臍部、臍上3 cm、臍下3 cm任一部位腹直肌間距>2 cm定義為DRA［8］。根據(jù)腹直肌間距的距離DRA可分為3度，腹直肌間距20~30 mm為輕度DRA，30~50 mm者為中度DRA，>50 mm者為重度DRA［9］。回顧性收集上述孕婦產(chǎn)檢和分娩的臨床資料，包括年齡、身高、產(chǎn)次、孕前體質(zhì)量、分娩前體質(zhì)量、孕期體質(zhì)量增加、是否合并糖尿病、分娩孕周、分娩方式、新生兒出生體質(zhì)量等。對(duì)比分析非DRA組和DRA組之間的臨床特點(diǎn)差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，本文計(jì)量資料均不符合正態(tài)分布，故采用中位數(shù)和四分位間距［M（P25～P75）］描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；定性資料描述采用例數(shù)（n）及率（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。對(duì)于兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)應(yīng)用多因素Lo?gistic回歸分析方法分析腹直肌分離的相關(guān)危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后DRA的發(fā)生率

本研究共納入2 394例孕婦，其中非DRA組321例，發(fā)生率13.4%；DRA組2 073例，發(fā)生率86.6%。其中輕度DRA 768例，發(fā)生率32.1%；中度DRA 1 153例，發(fā)生率48.2%；重度DRA 152例，發(fā)生率6.3%。在所有腹直肌分離中，均以臍部分離為主，其次為臍上和臍下部位（表1）。

表1 2 394例孕婦產(chǎn)后腹直肌分離的發(fā)生率Table 1 The incidence of DRA in 2 394 postpartum women ［M（P25～P75）or n（%）］

2.2 產(chǎn)后DRA組與非DRA組的臨床資料對(duì)比

DRA組和非DRA組相比較，DRA組在分娩年齡，尤其是高齡產(chǎn)婦（年齡≥35歲）比例方面高于非DRA組（14.5%vs.7.8%，P<0.01）；在分娩次數(shù)，尤其是多產(chǎn)（產(chǎn)次≥2次）比例方面高于非DRA組（48.2%vs.26.8%，P<0.001）。

DRA組孕前BMI、分娩前BMI、孕期體質(zhì)量增加以及新生兒出生體質(zhì)量等方面高于非DRA組（P<0.05），且DRA組中分娩前BMI≥28 kg/m2的比例也高于非DRA組（23.5%vs.14.3%，P<0.001）。DRA組剖宮產(chǎn)的比例明顯大于非DRA組（41.3%vs.19.6%，P<0.001）。以上指標(biāo)兩組間差異比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但是兩組在孕婦身高、多胎比例、是否合并糖尿病、分娩孕周的比較中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05；表2）。

表2 兩組孕婦的臨床特點(diǎn)比較Table 2 Clinic characteristics of two groups ［M（P25～P75）or n（%）］

2.3 產(chǎn)后DRA的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

與非DRA組相比較，DRA組的產(chǎn)婦年齡（尤其高齡）、產(chǎn)次（尤其多產(chǎn)）、孕前BMI、分娩前BMI、孕期體質(zhì)量增加、剖宮產(chǎn)比例以及新生兒出生體質(zhì)量指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），將上述指標(biāo)再進(jìn)行多因素的二元Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)高齡、多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)是DRA發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OR值分別為OR=4.137，95%CI為（2.655，6.448）；OR=2.892，95%CI為（2.198，3.805）；OR=3.217，95%CI為（2.379，4.350），P均<0.05（表3）。

3 討論

妊娠期因松弛素和雌孕激素的升高、孕婦體質(zhì)量的上升、胎兒體質(zhì)量的增加等因素導(dǎo)致腹直肌的薄弱和分離，且DRA貫穿妊娠的中晚孕期乃至產(chǎn)后整個(gè)過程。雖然產(chǎn)后DRA可逐漸自行恢復(fù)，但是產(chǎn)后12個(gè)月腹直肌間距仍未能恢復(fù)至正常水平［1］。雖然目前DRA沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)還是趨向于腹部正中測(cè)量部位任意一項(xiàng)>2 cm作為診斷DRA的參考標(biāo)準(zhǔn)［1，3，6，8，10-11］，且測(cè)量的部位和方法也各不相同。超聲測(cè)量目前被認(rèn)為是DRA測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)［12］，不僅直觀、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確，還可以區(qū)分是否合并腹壁疝。本文研究的對(duì)象均采用高頻超聲探頭測(cè)量腹部正中臍部、臍上3 cm、臍下3 cm 3個(gè)部位的腹直肌間距。本文研究對(duì)象共2 394例，產(chǎn)后DRA發(fā)生率86.6%，輕度DRA發(fā)生率32.1%，中度DRA發(fā)生率48.2%，重度DRA發(fā)生率6.3%。說明產(chǎn)后DRA的發(fā)生率較高，且以中度分離發(fā)生最為常見。

DRA對(duì)產(chǎn)婦的影響，研究最多的是下腹部疼痛和心理影響，其次為盆底功能障礙，雖然部分文獻(xiàn)研究［13］表明，DRA和盆底功能障礙無明顯的相關(guān)性，但是嚴(yán)重的DRA對(duì)產(chǎn)婦下背部疼痛的影響嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，且疼痛程度和腹直肌分離的嚴(yán)重程度有關(guān)［5］。目前DRA沒有很好的預(yù)防措施，腹部核心訓(xùn)練和盆底肌訓(xùn)練均不能有效預(yù)防和降低產(chǎn)前和產(chǎn)后DRA的發(fā)生率［14-16］。但是DRA可以通過治療來改善患者的癥狀，DRA的治療方法主要有物理治療和手術(shù)治療。物理治療主要包括神經(jīng)肌肉電刺激和腹部核心肌群的訓(xùn)練。神經(jīng)肌肉電刺激是通過低頻脈沖電流激活Ⅱ型神經(jīng)纖維，加強(qiáng)肌肉的自主收縮，從而降低DRA的發(fā)生［17］。多項(xiàng)研究表明產(chǎn)后腹部核心肌群的訓(xùn)練可有效降低腹直肌間距［18-19］，2020年瑞典指南更是提出腹直肌治療最直接的方法是腹部核心訓(xùn)練［20］。對(duì)于嚴(yán)重的DRA，如DRA>5 cm或合并有癥狀的腹疝患者，以及不管DRA的嚴(yán)重情況但通過物理治療后腹部軀干功能仍無改善者均可通過手術(shù)方式進(jìn)行治療［20-21］。因此，雖然DRA沒有很好的預(yù)防措施，但是對(duì)于高危人群可通過及時(shí)診斷和治療改善患者的生活質(zhì)量。

一項(xiàng)成年女性腹部CT檢查的研究發(fā)現(xiàn)：妊娠次數(shù)、高BMI和糖尿病史是成年女性DRA發(fā)生的危險(xiǎn)因素［4］。對(duì)于中國(guó)人群產(chǎn)婦產(chǎn)后DRA的特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)少有報(bào)導(dǎo)，本文對(duì)2 394例產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月腹直肌分離情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：產(chǎn)后DRA組產(chǎn)婦和非DRA組相比較，多產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的比例更高（P<0.001），這和既往的前瞻性研究報(bào)導(dǎo)一致［13］。Liaw等［22］學(xué)者發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦產(chǎn)后腹直肌間距的距離是非妊娠女性的2倍，妊娠次數(shù)的增加很可能導(dǎo)致腹直肌間距的增寬，DRA的發(fā)生率增高。剖宮產(chǎn)手術(shù)也是DRA的危險(xiǎn)因素［23］，剖宮產(chǎn)術(shù)中常規(guī)鈍性分離腹直肌前鞘，腹直肌被動(dòng)牽拉至兩側(cè)可導(dǎo)致腹直肌纖維的破壞，再加上術(shù)后傷口滲液導(dǎo)致粘連，解剖結(jié)構(gòu)很難完全恢復(fù)正常，不僅影響腹直肌間距，還影響腹直肌的厚度［3］。另外本研究結(jié)果提示DRA組產(chǎn)婦孕前BMI、分娩前BMI較非DRA組高（P<0.001），提示高BMI的產(chǎn)婦更容易發(fā)生DRA，且和妊娠期體質(zhì)量增加相關(guān)，本文中DRA組分娩前BMI>28 kg/m2的產(chǎn)婦幾乎是非DRA組的兩倍（23.5%vs.14.3%，P<0.001），說明高BMI是DRA發(fā)生的危險(xiǎn)因素。BMI越高的產(chǎn)婦體內(nèi)的脂肪越多，不僅表現(xiàn)在皮下脂肪層增厚，還體現(xiàn)在腹腔的腸系膜上，勢(shì)必增大腹壁的張力，同時(shí)脂肪的增加往往伴隨肌肉的丟失［24］，肥胖能夠通過腫瘤壞死因子、生長(zhǎng)激素和肌生成抑制蛋白來改變信號(hào)通路引起肌肉代謝紊亂和肌肉萎縮［25］。因此，肥胖的產(chǎn)婦具有更弱的腹壁肌層，更易發(fā)生DRA。本文研究發(fā)現(xiàn)DRA組產(chǎn)婦的年齡較非DRA組高（P<0.001），高齡的比率占14.5%，是非DRA組（7.8%）的2倍（P<0.005）。隨著年齡的增加，肌肉的含量和密度均出現(xiàn)下降，尤其體現(xiàn)在四肢骨骼肌上，最新文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)年齡引起的肌肉丟失和代謝綜合征可以通過腹直肌來體現(xiàn)［26］，因此，高齡的產(chǎn)婦更易發(fā)生DRA。

對(duì)于上述兩兩比較具有差異的指標(biāo)進(jìn)一步行多因素二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：高齡、多產(chǎn)和剖宮產(chǎn)還是DRA發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=4.137、OR=2.892和OR=3.217，P<0.05）。

綜上所述，高齡、孕前或產(chǎn)前高BMI、多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦更易發(fā)生DRA，且高齡、多產(chǎn)和剖宮產(chǎn)均為產(chǎn)后DRA發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。避免高齡和多產(chǎn)、降低剖宮產(chǎn)率、控制體質(zhì)量可能有望降低產(chǎn)后DRA的發(fā)生。對(duì)于具有高危因素的產(chǎn)婦，建議產(chǎn)后及時(shí)進(jìn)行高頻超聲腹直肌分離的評(píng)估，及時(shí)進(jìn)行診斷和治療，提高產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質(zhì)量。